A ASCO atualiza o gerenciamento de metástases cerebrais em doenças HER2-positivas

Recentemente, a ASCO atualizou seu diretrizes sobre a gestão de metástases cerebrais (BM) em pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo (+). A atualização inclui recomendações baseadas em revisão sistemática para terapia sistêmica, bem como recomendações baseadas em consenso para radioterapia e/ou cirurgia para HER2+ BC com BM.

As diretrizes estabelecidas para responder a três questões:

• A abordagem da terapia local de MB difere em pacientes com HER2+ BC?
• Como a terapia sistêmica deve ser administrada em pacientes com HER2+ BM apenas versus metástases no cérebro e em outros lugares?
• Os pacientes com HER2+ BC devem ser rastreados para o desenvolvimento de MB?

Serão discutidas as recomendações que dizem respeito à terapia medicamentosa sistêmica. No entanto, a memantina é utilizada com terapia local, que inclui radioterapia de todo o cérebro, para retardar o tempo de declínio cognitivo. As diretrizes recomendam que a memantina seja administrada quando a radiação de todo o cérebro é realizada (ou até 6 meses depois) e a radiação no hipocampo é evitada (denominada evasão hipocampal ) se não houver metástases dentro de 5 mm do hipocampo. No entanto, não há estudos comparativos comparando a eficácia e a segurança das terapias locais isoladas em comparação com a radiação de todo o cérebro mais memantina com ou sem radiocirurgia estereotáxica.

Em relação à terapia sistêmica, o tucatinibe em combinação com capecitabina e trastuzumabe pode ser oferecido a pacientes com CB HER2+ com MB que não apresentam efeito de massa sintomático (ou seja, sem evidência de fadiga, sonolência, náuseas e vômitos, alterações de personalidade ou comportamento ou problemas com visão) e cuja doença progrediu em pelo menos uma modalidade anterior de tratamento dirigido por HER2. A terapia local pode ser adiada até que ocorra progressão intracraniana. No entanto, esta é uma recomendação fraca baseada em evidências de baixa qualidade.

As diretrizes discutem novas evidências do estudo HER2CLIMB, que incluem um regime de tucatinibe, trastuzumabe e capecitabina em pacientes que tiveram progressão da doença em terapia baseada em trastuzumabe, pertuzumabe e/ou trastuzumabe emtansina. O estudo HER2CLIMB demonstrou um aumento estatisticamente significativo na sobrevida livre de progressão global (taxa de risco [HR] 0,48; IC 95%, 0,34-0,69). Entre os pacientes com BMs, a sobrevida livre de progressão do sistema nervoso central (SNC) (ou seja, risco de progressão intercraniana ou morte) melhorou significativamente, assim como a sobrevida global e os resultados da taxa de resposta global. É importante notar que esta recomendação é limitada a pacientes com MB assintomática que ainda não receberam terapia local. Os pacientes tinham que atender aos critérios de elegibilidade para falha de linhas de tratamento anteriores (ou seja, trastuzumabe e pertuzumabe ou trastuzumabe emtansina). O protocolo HER2CLIMB também pode ser considerado para pacientes com metástase < 3 a 4 cm sem efeito de massa sintomático e com prognóstico favorável.

Pacientes que recebem cirurgia e/ou radioterapia para MB e cuja doença sistêmica é progressiva no momento do diagnóstico de MB devem receber terapia direcionada ao HER2 e terapia de segunda linha com trastuzumabe deruxtecano, seguida pelo regime HER2CLIMB de tucatinibe, capecitabina e trastuzumabe se a MB estiver estável após terapia local.

A atualização da revisão da literatura descobriu que, embora o neratinibe mais capecitabina em comparação com lapatinibe mais capecitabina em pacientes que receberam terapias sistêmicas de segunda linha (ou superiores) e que tinham BMs assintomáticos não demonstrou uma diferença significativa na sobrevida global, havia evidências de desfechos secundários que o neratinib tem atividade no SNC. No entanto, não há evidências suficientes para recomendar neratinibe mais quimioterapia além de quando os pacientes receberam terapia sistêmica de segunda linha.

Embora as diretrizes mencionem uma depois disto análise exploratória de uma coorte do estudo KAMILLA que examinou o uso de trastuzumabe emtansina em pacientes que receberam terapias sistêmicas de segunda linha (ou superiores) para CB metastático HER2+ com BMs no início do estudo e demonstrou uma taxa de resposta de 21,4%, o painel de especialistas encontraram evidências insuficientes para fazer uma recomendação. O principal estudo KAMILLA concentrou-se no uso de trastuzumabe emtansina em pacientes com terapia prévia direcionada ao HER2 e quimioterapia que eram assintomáticos ou tinham BM não tratada ou controlada.

Também discutido nas diretrizes é o estudo NEfER-T, que comparou neratinibe mais paclitaxel com trastuzumabe mais paclitaxel e encontrou um risco relativo estatisticamente significativo de 0,48 (IC 95%, 0,29-0,79; P = 0,002) em um subgrupo de pacientes que não receberam tratamento prévio para metástases sintomáticas ou progressivas no SNC. Novamente, as diretrizes encontraram evidências insuficientes para recomendar o uso de neratinibe mais paclitaxel.

Finalmente, embora as diretrizes recomendem que os médicos devam ter um limite baixo para testes de ressonância magnética cerebral em pacientes que apresentem quaisquer sintomas neurológicos, como dores de cabeça de início recente, náuseas ou vômitos inexplicados ou alterações na função motora ou sensorial, eles recomendam que em pacientes sem história ou sintomas conhecidos de MBs, não há evidências suficientes para recomendar ou não a realização de vigilância de rotina com ressonância magnética do cérebro e que isso deve passar por processos de tomada de decisão compartilhados.

Esta atualização de diretriz serve como uma ferramenta para educar os farmacêuticos sobre as opções de tratamento adicionais para HER2+ avançado BC com BM com base no estudo HER2CLIMB e fornecer uma justificativa para o uso de memantina nessa população.

O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende ser um substituto para aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é exclusivamente por sua conta e risco.

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