Abordagens de controle da dor para neuropatia periférica
US Pharm. 2023;48(3):7-12.
RESUMO: A dor neuropática, que afeta cerca de 7% a 8% da população dos EUA, é causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial. A dor neuropática é amplamente categorizada como central ou periférica, com a maioria dos pacientes experimentando dor neuropática periférica (PNP). Neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética são as causas mais comuns de PNP. PNP é geralmente difícil de gerenciar e requer abordagens multimodais, incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas, para alcançar efetivamente a mitigação da dor e minimizar as consequências físicas e/ou psicológicas. O cuidado integrado envolvendo farmacêuticos e fisioterapeutas pode ajudar a garantir uma abordagem abrangente para o manejo da dor em pacientes com PNP.
Estima-se que 7% a 8% da população dos EUA tenham dor neuropática e 20% a 25% tenham dor crônica contínua ou recorrente com duração de pelo menos 3 meses. 1 A dor neuropática ocorre mais freqüentemente em mulheres e em pessoas com mais de 50 anos. 2 Prevê-se que as taxas de dor neuropática aumentem à medida que a população global envelhece, aumentando a necessidade de os profissionais de saúde estarem cientes das abordagens apropriadas - e dos desafios comuns impostos por - seu gerenciamento. 3
Visão geral
A dor neuropática é causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial, que envolve nervos localizados nos músculos, articulações, fáscias e pele. 1.4 Este sistema inclui mecanorreceptores, termorreceptores, quimiorreceptores, pruriceptores e nociceptores que enviam sinais para a medula espinhal e para o cérebro a partir dos nervos afetados pelas percepções de pressão, toque, temperatura, posição, movimento, vibração e dor. 1,2,4 Os sintomas sensoriais positivos incluem parestesias (por exemplo, formigamento, formigamento, sensação de arrepio na pele), enquanto os sintomas sensoriais negativos envolvem redução ou perda de sensibilidade (por exemplo, dormência) na área afetada do corpo. 1,2 Danos ao sistema somatossensorial podem resultar em dor neuropática paroxística ou persistente, que os pacientes podem descrever como sensações de queimação, pontadas, pontadas ou elétricas, bem como aumento da sensibilidade ao toque (ou seja, hiperalgesia ou alodinia). 1-3 Pacientes com dor neuropática também podem relatar sintomas secundários relacionados à depressão, ansiedade, sono e qualidade de vida geral. 3
A dor neuropática tem sido amplamente classificada como central ou periférica, com a maioria dos pacientes apresentando dor neuropática periférica (PNP). 1,3 A dor neuropática central é causada por uma lesão ou doença da medula espinhal ou do cérebro, como dor secundária à medula espinhal ou lesão cerebral, acidente vascular cerebral, doenças neurodegenerativas (por exemplo, doença de Parkinson) ou doenças desmielinizantes (por exemplo, esclerose múltipla). 1-3 A PNP é causada por uma lesão ou doença que envolve alguma parte do sistema nervoso periférico, variando desde o gânglio da raiz dorsal e suas conexões com a medula espinhal até a periferia distal. 23
PNP tem inúmeras etiologias, incluindo lesão do nervo periférico (traumática ou cirúrgica), infecções (por exemplo, HIV, hanseníase), radiculopatia cervical e lombar dolorosa, quimioterapia, condições imunomediadas (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré), doenças familiares, exposição a toxinas ambientais, neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética. 1,2 Destes, neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética são as causas mais comuns de PNP. 23 As seções a seguir discutem abordagens de tratamento para PNP, com foco na neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética.
Manejo Farmacológico
Os principais objetivos do tratamento para PNP são reduzir a dor, manter ou melhorar a função e preservar ou melhorar a qualidade de vida. 3 Embora a farmacoterapia seja a base da terapia PNP, o alívio da dor é frequentemente difícil de alcançar. 1,3 Portanto, pode ser necessário testar diferentes medicamentos (incluindo regimes combinados) para determinar um plano terapêutico eficaz com efeitos adversos mínimos a aceitáveis ( TABELA 1 ). 1,2
Neuralgia trigeminal: Esse distúrbio de dor neuropática orofacial crônica afeta uma ou mais divisões do nervo trigêmeo, que inerva a face. 1 A neuralgia do trigêmeo é caracterizada por episódios paroxísticos de dor que os pacientes podem descrever como uma sensação elétrica ou como pontadas ou pontadas em uma região da face. 1,5 Esses episódios podem ser graves e intensos, duram de 1 segundo a 2 minutos e são desencadeados por estímulos inócuos ou movimentos faciais (por exemplo, falar, lavar o rosto, mastigar, escovar os dentes, tocar o rosto). 1,5,6 A dor ocorre mais frequentemente no lado direito da face, nas divisões maxilar e mandibular do nervo trigêmeo. 5.6 Além disso, embora a dor paroxística desencadeada seja uma característica definidora da neuralgia do trigêmeo, até 50% dos pacientes apresentam dor contínua entre os ataques paroxísticos. 5 A dor contínua é frequentemente descrita como latejante, dolorosa ou ardente. 5.6
A causa mais comum de neuralgia do trigêmeo é a compressão vascular intracraniana da raiz do nervo trigêmeo; essa compressão resulta na desmielinização de grandes fibras mielinizadas, o que aumenta sua suscetibilidade à excitação e descargas ectópicas. 6 A neuralgia do trigêmeo é mais comum em mulheres e a incidência aumenta com a idade. 5 Devido à gravidade e frequência dos episódios de dor paroxística, muitas pessoas com neuralgia do trigêmeo relatam uma qualidade de vida ruim. 5.6 A primeira linha de tratamento para a neuralgia do trigêmeo é a terapia farmacológica com um bloqueador do canal de sódio dependente de voltagem, como carbamazepina ou oxcarbazepina. 5 Pacientes cuja resposta à terapia farmacológica é inadequada podem necessitar de intervenção cirúrgica para descompressão do nervo trigêmeo. 5.6
Neuralgia pós-herpética: A neuralgia pós-herpética é uma síndrome de dor neuropática crônica causada pelo herpes zoster (também conhecido como herpes zoster), que é uma reativação do vírus varicela zoster residente no gânglio sensorial. 7.8 O herpes zoster, que afeta quase uma em cada três pessoas durante a vida, geralmente se manifesta como uma erupção maculopapular vesicular dolorosa no dermátomo do gânglio sensorial afetado. 7 A erupção geralmente é unilateral e aparece mais comumente no tronco, especificamente no dermátomo torácico. Embora a erupção tenda a desaparecer dentro de algumas semanas, a dor localizada pode persistir por meses ou anos como resultado do dano do nervo periférico que ocorreu durante o episódio agudo de herpes zoster. 8 Existem várias definições de neuralgia pós-herpética; no entanto, é mais frequentemente definida como dor que persiste por pelo menos 3 meses após o início de uma erupção cutânea de herpes zoster. 1.8 Os três tipos principais de dor associados à neuralgia pós-herpética são dor contínua contínua não provocada por um estímulo (por exemplo, queimação contínua ou dor latejante), dor intermitente não provocada por um estímulo (por exemplo, sensação de pontada, elétrica ou dor aguda) e dor relacionada com hiperalgesia ou alodinia. 7.8
As incidências de herpes zoster e subsequente neuralgia pós-herpética aumentam com a idade avançada. 7.8 Outros fatores de risco para neuralgia pós-herpética incluem doenças crônicas subjacentes (por exemplo, diabetes, doença respiratória), gravidade da erupção cutânea por herpes zoster e grau de dor experimentado durante a fase aguda da infecção por herpes zoster. 8 A neuralgia pós-herpética pode ter um efeito tremendo na qualidade de vida de um indivíduo, afetando tanto a função física quanto a saúde psicológica. 7.8 As consequências associadas geralmente incluem diminuição da atividade física, ansiedade, depressão, redução do apetite e perda de peso. 7.8 A dor também pode levar a distúrbios do sono e isolamento social resultante da dificuldade em usar roupas sobre a área afetada. 7
O tratamento da neuralgia pós-herpética concentra-se no controle dos sintomas por meio de terapia farmacológica. 7.8 As opções farmacológicas recomendadas com mais frequência são gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina, analgésicos tópicos e anestésicos locais. 7 Mesmo quando medicamentos baseados em evidências são usados, menos da metade dos pacientes experimentam reduções significativas na dor (50% ou mais). 7.8 Portanto, a ênfase deve ser colocada em medidas preventivas para minimizar os encargos potenciais da neuralgia pós-herpética na qualidade de vida do paciente. 8 Atualmente, a imunidade ativa na forma de uma série de duas doses da vacina recombinante contra herpes zoster (Shingrix) é atualmente recomendada para todos os adultos com 50 anos ou mais, incluindo aqueles que receberam anteriormente a vacina viva zoster (Zostavax) e para pacientes com 18 anos de idade anos ou mais com risco aumentado de herpes zoster devido a imunodeficiência ou imunossupressão. 9.10 Ensaios randomizados e controlados mostraram que a vacina recombinante pode reduzir o risco de herpes zoster em 97% ou mais em adultos com mais de 50 anos de idade e, naqueles que desenvolvem herpes zoster, o risco de neuralgia pós-herpética é reduzido em quase 90%. 9
Neuropatia diabética: A neuropatia diabética, a forma mais comum de neuropatia periférica, é a complicação mais frequente do diabetes (mais de 50% dos pacientes com diabetes). 11.12 Aproximadamente 12% da população dos Estados Unidos (e aproximadamente 25% dos adultos dos Estados Unidos com 65 anos ou mais) tem diabetes; portanto, a neuropatia diabética pode ter um impacto significativo em um grande número de pessoas, bem como no sistema de saúde dos EUA. onze Fatores de risco comuns para o desenvolvimento de neuropatia diabética incluem a duração do diabetes e o aumento da idade. 11.12 A forma mais proeminente de neuropatia diabética é a polineuropatia simétrica distal, que normalmente se apresenta em um padrão progressivo de “luva e meia”. onze Com este tipo de neuropatia diabética, o paciente inicialmente apresenta sintomas de perda sensorial (por exemplo, dormência, formigamento) e/ou fraqueza da porção mais distal dos dedos das mãos e/ou pés. 11.12 À medida que a neuropatia progride, os sintomas se espalham proximalmente, afetando subseqüentemente os pés, panturrilhas, mãos e/ou antebraços. 2.11 Mais de 40% dos pacientes também podem sentir dor em queimação, elétrica, incômoda ou aguda que piora durante períodos de estresse, fadiga ou falta de sono. 6.12 A neuropatia diabética dolorosa pode afetar significativamente o humor, a mobilidade, a socialização e a qualidade de vida geral do paciente. 2.12
Embora a fisiopatologia exata da neuropatia diabética não tenha sido totalmente determinada, acredita-se que ela envolva anormalidades metabólicas e vasculares que causam dano precoce às fibras nervosas não mielinizadas e dano progressivo às fibras nervosas mielinizadas. onze Nenhum tratamento está disponível para reverter efetivamente o dano do nervo ou prevenir a progressão da neuropatia; no entanto, o controle glicêmico deve ser o primeiro passo para atenuar a neuropatia diabética. 12 As opções de tratamento farmacológico para o manejo da dor associada à neuropatia diabética são semelhantes às de outros tipos de PNP. A neuropatia diabética é tão difícil de controlar quanto outros tipos de PNP, com alternativas limitadas para casos refratários. 11.12
Abordagens não farmacológicas
Estudos descobriram que as modalidades de tratamento farmacológico para dor neuropática são eficazes em menos de 50% dos pacientes. 2.13 As respostas terapêuticas são muito influenciadas pela analgesia induzida pela expectativa. 2 Portanto, estabelecer expectativas realistas usando uma abordagem multidisciplinar (incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas) é fundamental no manejo da PNP. 23
Abordagens não farmacológicas que integram vários tipos de fisioterapia devem ser iniciadas precocemente, em conjunto com o tratamento farmacológico, para minimizar o impacto das consequências psicológicas e sociais da dor neuropática no paciente. 13-15 No manejo do PNP, a fisioterapia pode desempenhar um papel fundamental na redução da dor por meio de estratégias focadas na mobilidade funcional, treinamento de marcha, equilíbrio, tolerância à atividade (além do exercício) e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). 13,15,16 Os principais objetivos das intervenções fisioterapêuticas são prevenir novas mudanças na condição, potencialmente reverter as mudanças físicas (por exemplo, atrofia, descondicionamento), reduzir os efeitos psicológicos relacionados e minimizar o impacto na qualidade de vida. 13
Fisioterapia: O treinamento de exercícios de rotina pode fornecer benefícios significativos na melhoria da função nervosa, diminuição da dor neuropática, redução de outras disfunções sensoriais e aumento da mobilidade funcional em pacientes com neuropatia periférica. 16 O treinamento físico também pode ser uma maneira eficaz de diminuir alguns dos sintomas consequentes secundários associados ao PNP. 13.16 Da mesma forma, o treinamento de marcha e equilíbrio pode ajudar a aumentar a confiança do paciente na acessibilidade da comunidade, melhorando a cadência, o comprimento da passada e o tempo gasto na postura unipodal; entretanto, efeitos diretos na redução da dor não foram consistentemente observados. 16
A TENS é uma terapia alternativa comprovadamente eficaz e frequentemente utilizada por fisioterapeutas e médicos para reduzir a PNP. 13.14 É relativamente custo-eficaz e tem poucas contra-indicações, tornando-se uma opção segura e viável para a terapia PNP. 14 Estratégias adicionais para controlar a dor que são apoiadas pela literatura incluem massagem, técnicas de relaxamento e meditação/terapia mente-corpo. 13.16 Exercícios de acupuntura e tai chi também foram estudados para o tratamento de sintomas associados à neuropatia periférica; no entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar os benefícios potenciais do PNP. 13,16,17
Os pacientes com PNP devem ser encaminhados a um fisioterapeuta local para a prestação de cuidados complementares e abrangentes para o manejo do PNP. 14 O início precoce das modalidades de fisioterapia pode minimizar o impacto da dor crônica e reduzir o ônus econômico das despesas de saúde relacionadas à dor neuropática. 13.14 Fornecer recursos sobre educação, podcasts e grupos de suporte locais ou virtuais também é essencial, e essas informações estão disponíveis na Foundation for Peripheral Neuropathy (www.foundationforpn.org). Envolver pacientes com PNP em uma abordagem de tratamento multidisciplinar que inclui tratamento farmacológico e fisioterapia é recomendado para alcançar os melhores resultados. 13-15
O Papel do Farmacêutico
O tratamento farmacológico está no centro da terapia PNP. Como resultado, os farmacêuticos podem ter um tremendo impacto na gestão de PNP. Os pacientes mais afetados por PNP são mais velhos e requerem uma consideração cuidadosa de seus regimes de medicação devido ao aumento do risco de efeitos adversos. Muitos pacientes idosos também têm comorbidades para as quais estão tomando vários medicamentos, necessitando de avaliações e reconciliações medicamentosas realizadas por farmacêuticos. Além disso, os farmacêuticos devem aconselhar os pacientes sobre a importância da adesão à medicação e regimes posológicos programados em PNP (em contraste com outras síndromes de dor, que podem ser tratadas conforme a necessidade). Finalmente, os farmacêuticos devem oferecer medidas preventivas quando disponíveis e aplicáveis, como no caso da neuralgia pós-herpética secundária à infecção por herpes zoster, altamente evitável por meio da vacinação.
Conclusão
Uma abordagem de tratamento multidisciplinar para PNP é recomendada para alcançar os melhores resultados para os pacientes. Isso inclui modalidades farmacológicas e não farmacológicas. Os farmacêuticos podem trabalhar com fisioterapeutas e pacientes para iniciar planos terapêuticos integrados e abrangentes para o gerenciamento de PNP e seus efeitos negativos no bem-estar psicológico do paciente, interações sociais, mobilidade funcional e qualidade de vida geral.
REFERÊNCIAS
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. A classificação IASP de dor crônica para CID-11: dor neuropática crônica. Dor . 2019;160(1):53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Dor neuropática. Primers Nat Rev Dis . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Dor neuropática periférica. NeuroReabilitação . 2020;47(3):265-283.
4. Associação Internacional para o Estudo da Dor. Terminologia: termos e definições de dor. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Neuralgia do trigêmeo. N Engl J Med . 2020;383(8):754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. Dor neuropática relacionada a neuropatias periféricas de acordo com os critérios do sistema de classificação da IASP. Ciência do cérebro. 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Neuralgia pós-herpética - uma revisão do tratamento atual e direções futuras. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(16):1739-1750.
8. Johnson RW, Arroz ASC. Neuralgia pós-herpética. N Engl J Med. 2014;371(16):1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Vacinas contra herpes zoster. J Infect Dis . 2021;224(12 suplemento 2):S429-S442.
10. Informações sobre o produto Shingrix (vacina zoster recombinante, com adjuvante). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; Julho de 2021. See More
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Neuropatia diabética. Semin Neurol . 2019;39(5):560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Tratamento da neuropatia diabética dolorosa - uma revisão narrativa das abordagens farmacológicas e intervencionistas. Biomedicinas. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basic-Kes V, Zavoreo I, et al. Recomendações para o tratamento da dor neuropática. Lei Croata Clin. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. Um algoritmo abrangente para o tratamento da dor neuropática. Dor Med. 2019;20(supl 1):S2-S12.
[ PubMed ] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Dor neuropática e reabilitação: uma revisão sistemática das diretrizes internacionais. Diagnóstico (Basileia) . 2021;11(1):74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. Benefícios da intervenção com exercícios na redução da dor neuropática. Front Cell Neurosci. 2014;8:102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW, et al. Efeitos de um programa de exercícios no equilíbrio e propriocepção do tronco em idosos com neuropatia diabética. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):803-811.
18. Informações sobre o produto Lidoderm (adesivo de lidocaína a 5%). Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; Janeiro de 2015.
19. Informações sobre o produto Lyrica (pregabalina). Nova York, NY: Pfizer Inc; Junho
20. Informações sobre o produto Qutenza (adesivo de capsaicina). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; Maio de 2020.
O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende substituir o aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é exclusivamente por sua conta e risco.
