Abordando a segurança dos anticoagulantes na farmácia comunitária
farmácia americana . 2023;48(2):8-12.
RESUMO: Os anticoagulantes são eficazes na prevenção e tratamento de distúrbios tromboembólicos. No entanto, esses medicamentos estão associados ao risco de complicações hemorrágicas que podem levar a hospitalizações e morte. Farmacêuticos comunitários estão bem posicionados para melhorar os resultados para pacientes em uso de anticoagulantes, identificando e abordando problemas relacionados à medicação, bem como fornecendo educação ao paciente.
O uso de anticoagulantes, como antagonistas da vitamina K (AVKs) e anticoagulantes orais diretos (DOACs), continuou a aumentar nos Estados Unidos à medida que a população envelhece. 1 Embora esses medicamentos sejam úteis para prevenir e tratar distúrbios tromboembólicos, eles podem colocar o paciente em risco de complicações hemorrágicas. A varfarina AVK ainda serve como tratamento padrão para pacientes que apresentam substituições mecânicas de válvulas. 2 No entanto, para indicações como prevenção de AVC na fibrilação atrial ou para aqueles com histórico de tromboembolismo venoso (TEV), os DOACs são recomendados em vez dos AVKs. 3.4 Similarmente eficazes e geralmente associados a menos sangramento do que a varfarina, os DOACs são cada vez mais preferidos devido à sua conveniência. A dosagem de varfarina é altamente específica do paciente e requer monitoramento laboratorial de rotina, o que pode representar um desafio para os pacientes. Em comparação com a varfarina, os DOACs têm menos interações medicamentosas e preocupações dietéticas mínimas. No entanto, as considerações para recomendar varfarina em vez de DOACs incluem insuficiência renal grave, síndrome antifosfolipídica, custo e adesão. 4 Se os pacientes não aderirem ao uso diário de DOACs, o risco de um evento tromboembólico aumenta devido às suas meias-vidas curtas. 5
Erros potenciais de medicação com anticoagulantes
Erros de medicação envolvendo anticoagulantes podem potencialmente levar a resultados prejudiciais, como eventos trombóticos ou sangramento, que podem contribuir para morbidade e mortalidade. 6 Isso pode incluir erros de dosagem, especialmente com varfarina, pois as instruções podem ser complexas e frequentemente alteradas com base na razão normalizada internacional (INR). Se várias prescrições ativas para diferentes dosagens de varfarina permanecerem em arquivo, uma prescrição de varfarina que foi previamente descontinuada pelo prescritor pode ser dispensada de forma inadequada. Para os DOACs apixabana e rivaroxabana, os pacientes podem continuar incorretamente a dosagem inicial em vez de fazer a transição para a dose de manutenção quando usados para tratamento de TEV. Apixabana e rivaroxabana também devem ser reduzidas para a dosagem profilática para recorrência de TEV após 6 meses de terapia padrão. Os pacientes em uso de DOACs também podem receber doses inadequadas com base em sua função renal e medicações concomitantes. Outro erro de medicação que pode ocorrer com DOACs é a ponte desnecessária. Devido ao seu início e compensação imediatos, os DOACs não requerem ponte perioperatória. No entanto, ao iniciar dabigatrana ou edoxabana para tratamento de TEV, a sobreposição com um anticoagulante injetável, como a heparina de baixo peso molecular, é aceitável por pelo menos 5 dias. 7.8 Por fim, pode ocorrer o uso concomitante inapropriado de varfarina e DOACs ou múltiplos DOACs, principalmente na transição de anticoagulantes devido a mudanças de seguro. 9
Interações medicamentosas
Como mencionado anteriormente, um dos desafios do uso de anticoagulantes é o gerenciamento das interações medicamentosas. Não são apenas os medicamentos prescritos uma preocupação, mas também os produtos OTC e os medicamentos complementares. TABELA 1 lista interações anticoagulantes comuns que os farmacêuticos podem ajudar a identificar. 10.11 Geralmente, os inibidores do CYP 2C9 e 3A4 aumentam os efeitos anticoagulantes dos AVKs e os indutores diminuem seus efeitos. Os pacientes responderão de forma variável a todos os tipos de interações, mas os farmacêuticos podem ser proativos em gerenciá-los. Eles podem sugerir alternativas terapêuticas com menos ou nenhum potencial para interações ou recomendar ajustes de dosagem – particularmente com AVKs – antes das interações esperadas, se conhecidas. Os ajustes de dosagem podem variar de 10% a 20% da dosagem atual de varfarina do paciente em antecipação a uma interação esperada. O monitoramento próximo do INR também é garantido. Assim como a varfarina, os DOACs podem ser afetados por potentes inibidores ou indutores do CYP 3A4. 12 Especificamente, as concentrações de DOACs podem ser aumentadas por fortes inibidores de CYP 3A4 e P-glicoproteína (P-gp) e diminuídas por fortes indutores de CYP 3A4 e P-gp. As interações medicamentosas também podem ser mais graves quando a função renal do paciente está abaixo do ideal.
Educação paciente
Uma vez que o uso subótimo de anticoagulantes pode resultar em resultados ruins, um farmacêutico em qualquer ambiente pode fornecer uma quantidade significativa de educação para garantir o uso eficaz e seguro de anticoagulantes. A educação e o reforço regular podem promover a adesão e a identificação de problemas relacionados à medicação (MRPs). Para pacientes em uso de varfarina, esses esforços podem ainda resultar em maior tempo na faixa terapêutica (TTR) e, assim, melhor controle da anticoagulação. 13-16 Também pode resultar em menos readmissões hospitalares e menores custos de tratamento. 17 Os principais pontos de educação para anticoagulantes podem incluir, mas não estão limitados a, sua(s) indicação(ões) de uso, seu mecanismo de ação, dosagem, adesão e instruções de dose esquecida, interações medicamentosas de venda livre e prescritas, considerações sobre estilo de vida, monitoramento, sinais e sintomas de sangramento e trombose, gerenciamento de efeitos colaterais e planos para procedimentos. 18.19 Para pacientes em uso de varfarina, os farmacêuticos também podem fornecer informações sobre metas e monitoramento de INR, bem como interações com alimentos e álcool. Os pontos de educação do paciente em relação à administração e armazenamento de DOACs são descritos em MESA 2 . 7,8,20,21 A educação para anticoagulantes também deve ser adaptada às necessidades e níveis de alfabetização do paciente, pois a alfabetização limitada em saúde tem sido associada ao controle subótimo da anticoagulação. 22.23
Os farmacêuticos podem ajudar na triagem, gerenciando os sinais e sintomas de sangramento, pois os farmacêuticos no ambiente comunitário geralmente são os primeiros profissionais de saúde com os quais os pacientes entrarão em contato em relação às suas preocupações. Se os pacientes estão lutando com hemorragias nasais regulares, as recomendações não farmacológicas incluem hidratantes (por exemplo, solução salina nasal ou vaselina) e umidificadores de névoa fria. Se um paciente está sofrendo de uma hemorragia nasal com duração superior a 10 minutos, um descongestionante nasal OTC como a oximetazolina pode ser recomendado para minimizar a hemorragia nasal. Os farmacêuticos também podem impedir que os pacientes comprem OTCs e suplementos interativos se souberem que os pacientes estão usando anticoagulantes.
Farmacêuticos comunitários estão em uma posição privilegiada para realizar check-ins com pacientes em uso de anticoagulantes, especialmente porque eles estão regularmente retirando refis e outros medicamentos na farmácia. Particularmente útil, de acordo com um estudo, foi a importância de os pacientes carregarem cartões de alerta, que serviam para comunicar a todos os profissionais de saúde que alguém estava usando um anticoagulante. 24 Nos casos em que os pacientes não tinham cartão de alerta, o farmacêutico orientou sobre a importância de ter um. De acordo com o estudo, os pacientes que carregavam especificamente cartões de alerta tinham maior conhecimento sobre seus medicamentos.
Estratégias de economia de custos
A varfarina é um anticoagulante acessível, especialmente para pacientes sem seguro ou com seguro insuficiente. Mesmo com cobertura de seguro, os pacientes ainda podem ter problemas para pagar os DOACs, o que pode afetar negativamente a adesão à medicação. Os farmacêuticos podem ajudar os pacientes elegíveis a reduzir o custo de suas prescrições, direcionando-os para os programas de economia do fabricante descritos em TABELA 3 . 25-28 Em 2020, o FDA aprovou a primeira versão genérica do Eliquis (apixabana). 29 Embora o custo mais baixo do apixabano genérico possa ajudar a aumentar o acesso do paciente ao apixabano, ele não estará disponível comercialmente até que a patente estendida do Eliquis expire em 2026.
Modelos de anticoagulação baseados em farmácia comunitária
Os serviços de anticoagulação liderados por farmacêuticos em clínicas ambulatoriais demonstraram melhorar os resultados dos pacientes, incluindo a obtenção de TTRs mais altos e efeitos adversos menores em comparação com os cuidados habituais. 30 Vários estudos avaliando serviços de anticoagulação em farmácias comunitárias nos EUA estão disponíveis. 31.32 Essas farmácias utilizavam testes de INR no ponto de atendimento dispensados pelas Emendas de Melhoria do Laboratório Clínico de 1988 (CLIA). As próprias farmácias também foram cadastradas como laboratório pelo CLIA. Em um modelo, um acordo de prática colaborativa (CPA) foi assinado entre o médico solicitante e o farmacêutico clínico, permitindo ao farmacêutico monitorar os pacientes e ajustar as doses de varfarina com base no INR. 32 Para a farmácia que não tinha CPA, os farmacêuticos contataram o médico e forneceram recomendações de dosagem. 31 As notas de progresso foram enviadas ao médico para aprovação e devolvidas à farmácia. Esses estudos demonstraram que a maioria dos pacientes atendidos por farmacêuticos comunitários apresentava INRs na faixa terapêutica em pelo menos 60% do tempo, o que era comparável aos serviços de anticoagulação farmacêuticos em outros locais. 31.32
Conclusão
Farmacêuticos comunitários desempenham um papel importante na garantia do uso seguro de anticoagulantes. Eles estão bem posicionados para identificar e abordar MRPs, incluindo interações medicamentosas, melhorar a adesão e fornecer educação e orientação ao paciente sobre recursos de economia de custos. Farmacêuticos comunitários que podem estabelecer serviços de anticoagulação podem aumentar sua capacidade de monitorar e administrar anticoagulantes, o que pode ajudar a melhorar os resultados dos pacientes.
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