Aconselhamento de pacientes sobre opções contraceptivas

Farmacêutica dos EUA. 2023;48(9):17-25.

RESUMO: Existem diversas opções contraceptivas, tanto hormonais quanto não hormonais, disponíveis em diversas formulações (por exemplo, implante, pílula, adesivo) para prevenir a gravidez. Este artigo revisará as categorias de contraceptivos, incluindo vantagens e desvantagens, em ordem decrescente de eficácia. Os contraceptivos hormonais têm interações medicamentosas notáveis ​​que podem reduzir a eficácia contraceptiva. Dada a prevalência dos contraceptivos, a variedade de produtos e os vários graus de eficácia, é fundamental que os farmacêuticos compreendam as nuances associadas a cada contraceptivo para melhor educar os seus pacientes.

Antes de iniciar qualquer contraceptivo hormonal, as pacientes devem ser avaliadas quanto à gravidez e ter uma discussão aprofundada sobre os benefícios e riscos. As contraindicações para contraceptivos contendo estrogênio incluem mulheres com idade >35 anos que fumam tabaco; história de tromboembolismo venoso (TEV), acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana (DAC), estado de hipercoagulabilidade ou trombose de válvulas cardíacas; história de câncer de fígado, mama ou ovário; doença hepática; enxaqueca com aura; hipertensão não controlada; e diabetes com doença vascular. ¹ Devido ao risco aumentado de trombose associado ao estrogênio, os pacientes devem ser aconselhados sobre dores abdominais, dores no peito, dores de cabeça, problemas oculares e fortes dores nas pernas (ACHES). ² As contra-indicações para contraceptivos contendo progestógeno incluem câncer de mama, fígado ou sensível à progestógeno e doenças hepáticas. Como os contraceptivos hormonais não protegem contra infecções sexualmente transmissíveis (IST), o uso de preservativos é incentivado (com exceção dos preservativos de membrana natural, que são rotulados apenas para prevenir a gravidez). ¹

Implantar

O implante é um contraceptivo reversível de ação prolongada (LARC) que é uma opção contraceptiva altamente eficaz e segura para os pacientes. Nexplanon é uma haste do tamanho de um fósforo contendo 68 mg de etonogestrel (ENG) inserida na parte inferior do braço não dominante por um profissional de saúde. ⁴

Nexplanon é o único implante anticoncepcional disponível nos Estados Unidos e atualmente está aprovado por até 3 anos. ⁴ As vantagens do implante ENG incluem sua reversibilidade, eficácia (ver TABELA 1 ) e uso a longo prazo. Uma vez removido, ocorre um rápido retorno da fertilidade, normalmente dentro de dois ciclos menstruais. ⁵ A eficácia não é comprometida pelo IMC, ao contrário de algumas formas de contracepção. O benefício não contraceptivo mais proeminente do implante ENG é uma redução significativa da dismenorreia. Um estudo relatou que 77% dos pacientes com dismenorreia basal descreveram resolução completa dos sintomas com o implante de ENG. ⁶

Riscos menores relacionados ao procedimento incluem sangramento localizado, vermelhidão, inchaço, hematomas e desconforto. Se o implante for inserido >5 dias após o início da menstruação, um contraceptivo não hormonal de reserva deverá ser usado por 7 dias. Os pacientes frequentemente apresentam sangramento imprevisível, variando de manchas ou sangramento leve até amenorreia, o que pode levar à descontinuação. ³ Ao contrário dos dispositivos intrauterinos (DIU), o implante de ENG depende da absorção sistêmica, aumentando a ocorrência de efeitos adversos, incluindo falta de libido, dores de cabeça, ganho de peso, acne, dor mamária, alterações de humor, vaginite e problemas gastrointestinais. ^4.6-9

Dispositivos Intrauterinos

Nos EUA, os DIUs são os LARC mais comumente usados, com estudos relatando um aumento contínuo no uso devido à sua alta eficácia e segurança. ¹⁰ Diferenças notáveis ​​entre os DIUs são o ingrediente ativo, cobre (Cu) versus levonorgestrel (LNG), e seu efeito no sangramento menstrual. Os DIUs são inseridos diretamente através do colo do útero no útero por um profissional de saúde com a opção de auto-remoção.

Atualmente estão disponíveis cinco DIUs, cada um feito de uma estrutura de polietileno em forma de T com sulfato de bário, permitindo imagens de raios X. Paragard, o DIU de Cu, é a única opção livre de hormônios e é aprovado pela FDA por 10 anos. Cada DIU hormonal contém GNL. Mirena e Liletta possuem quadro do mesmo tamanho contendo 52 mg de GNL com aprovação para 5 e 3 anos, respectivamente. Kyleena e Skyla possuem quadros menores que contêm 19,5 e 13,5 mg de GNL com aprovação para 5 e 3 anos, respectivamente. ^onze

A principal vantagem dos DIUs é a sua alta eficácia (ver TABELA 1 ). Semelhante ao implante, há um rápido retorno da fertilidade após a remoção do DIU, normalmente dentro de dois ciclos menstruais. ⁵ Uma vantagem potencial dos DIU-LNG de dose mais elevada é a ocorrência de oligomenorreia ou amenorreia em 50% dos pacientes após 2 anos. ¹² Em comparação, os DIU-LNG de dose mais baixa frequentemente encurtam e regulam a menstruação. Devido à absorção sistêmica mínima, os DIUs estão associados a menos efeitos adversos (por exemplo, náusea, sensibilidade mamária, fadiga, ganho de peso). O DIU-Cu não requer um contraceptivo não hormonal de reserva após a colocação, ao contrário do seu equivalente hormonal. ^onze

A inserção é comumente associada a dor, desconforto, tontura e náusea. Após a colocação, os pacientes podem sentir cólicas nos próximos dias, que podem ser controladas com analgésicos de venda livre. Se um DIU-LNG for colocado >7 dias após o início do sangramento menstrual, um contraceptivo não hormonal de reserva deverá ser usado por 7 dias. Manchas irregulares ou sangramento leve são comuns por vários meses após a colocação do DIU-LNG, enquanto sangramento intenso ou prolongado pode ocorrer após a inserção do DIU-Cu. Sangramento intenso e dismenorreia são causas comuns para a descontinuação do DIU-Cu, enquanto amenorreia e manchas são causas mais prováveis ​​para a descontinuação do DIU-LNG. Embora a perfuração ou expulsão seja rara, os pacientes devem verificar rotineiramente a presença dos fios do DIU. ^onze Os DIUs estão associados a um risco aumentado de doença inflamatória pélvica (DIP) durante 20 dias após a inserção; o risco então retorna ao valor inicial, não aumentando, portanto, a prevalência de IDP a longo prazo. ¹³ Pacientes com infecção pélvica ativa, como IDP ou endometriose, ou que aguardam tratamento para câncer cervical e/ou endometrial não devem colocar um DIU.

Injeção

Depo-Provera (acetato de medroxiprogesterona de depósito [DMPA]) é um contraceptivo hormonal injetável administrado por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), dependendo do produto. É administrado a cada 3 meses por um profissional de saúde (IM) ou pelo paciente (SC). ¹⁴

Dois produtos DMPA estão atualmente disponíveis, distinguíveis pela sua via de administração: SC (Depo-SubQ Provera 104; DMPA-SQ) e IM (Depo-Provera; DMPA-IM). Depo-SubQ Provera 104 contém 104 mg de DMPA administrado SC na parte superior anterior da coxa ou abdômen a cada 12 a 14 semanas. Depo-Provera contém 150 mg de DPMA administrado IM no músculo glúteo ou deltóide a cada 13 semanas. ¹⁴

O intervalo entre doses varia de 12 a 14 semanas, com um período de carência de 2 semanas para injeções tardias. As injeções repetidas podem ser administradas precocemente para evitar o esquecimento de uma dose. O uso continuado (>1 ano) de DMPA pode resultar em amenorreia ou irregularidades hemorrágicas. O produto DMPA-SQ pode ser autoadministrado em casa, proporcionando comodidade e privacidade aos pacientes. ¹⁴

A injeção de DMPA está associada a sangramento ginecológico significativo, que é mais elevado durante o primeiro ano, incluindo sangramento irregular ou imprevisível, manchas e sangramento intenso ou prolongado. As irregularidades hemorrágicas são mais comuns com o produto IM e frequentemente resultam em descontinuação. ^quinze A injeção de DMPA está associada a um ganho de peso significativo, superior a 10 kg, após 2 a 4 anos de uso continuado, um motivo comum para a descontinuação. ¹⁶ Foi relatada uma redução transitória na densidade mineral óssea (DMO), com o impacto mais significativo ocorrendo após 2 anos de uso; portanto, recomenda-se a suplementação de cálcio e vitamina D. Infelizmente, a recuperação da DMO pode levar vários anos após a descontinuação do DMPA. ^17,18 Em comparação com todos os outros contraceptivos, a injeção está associada ao maior atraso no retorno da fertilidade normal, aproximadamente cinco a oito ciclos menstruais. ⁵ Se o DMPA for iniciado >7 dias após o início do sangramento menstrual, um contraceptivo não hormonal de reserva deverá ser usado por 7 dias. ^onze

Oral (combinado e somente progestógeno)

Os contraceptivos orais combinados (AOCs) contêm estrogênio e progestina em um pequeno comprimido que é administrado uma vez ao dia durante 21 a 24 dias, seguido por 4 a 7 dias de comprimidos de placebo para permitir a menstruação. ¹⁹ Pílulas só de progestógeno (POPs) ou minipílulas são tomadas por via oral uma vez ao dia; ao contrário dos AOCs, eles não têm uma semana de placebo. ^vinte Em comparação com o implante, o DIU e a injeção, os AOCs e as minipílulas têm eficácia reduzida, provavelmente devido à sua dependência da adesão do paciente ( TABELA 1 ). ^19h20

As formulações de COC são classificadas como monofásicas, bifásicas, trifásicas ou quadrifásicas, dependendo do número de alterações de dose em cada cartela de comprimidos (por exemplo, formulações monofásicas têm uma dose consistente de estrogênio e progesterona). As embalagens de minipílulas atualmente disponíveis contêm 0,35 mg de noretindrona (NET) para 28 dias. ^19h20

Os AOCs podem melhorar a acne, a dismenorreia, a menstruação irregular e o sangramento intenso; a dosagem em ciclo prolongado evita a menstruação mensal. As minipílulas estão associadas a menos efeitos adversos e possuem menos contra-indicações do que os AOCs devido à sua composição apenas de progestógeno. As minipílulas são vantajosas para pacientes que amamentam, pois o estrogênio pode afetar a produção de leite e para aquelas que não podem tomar estrogênio com segurança (por exemplo, enxaqueca com aura). ^19h20 Tanto os AOCs quanto as minipílulas apresentam um retorno relativamente rápido da fertilidade normal, aproximadamente três ciclos menstruais. ⁵

A eficácia dos contraceptivos hormonais orais depende do uso correto e da adesão do paciente. Devido à baixa dose de progesterona, a minipílula deve ser tomada no mesmo horário todos os dias dentro de um intervalo de 3 horas. Para pacientes com prescrição de minipílulas, é importante tomar a dose esquecida assim que for lembrada. Se decorrerem >3 horas desde a dose programada ou se a paciente apresentar vômito ou diarréia dentro de 4 horas após a administração, um contraceptivo não hormonal de reserva deve ser usado por 48 horas. Semelhante aos PSP, as doses esquecidas de COC devem ser tomadas assim que lembradas. Se uma paciente perder ≥2 doses de COC, um contraceptivo não hormonal de reserva deverá ser usado por 7 dias. Se um COC ou minipílula for iniciado >5 dias após o início do sangramento menstrual, um contraceptivo não hormonal de reserva deve ser usado por 7 e 2 dias, respectivamente. A minipílula não deve ser iniciada antes de 5 dias após o ulipristal, um contraceptivo de emergência (CE), devido ao aumento da chance de gravidez. Os efeitos colaterais comuns são náusea, sangramento irregular, dor de cabeça, alterações de peso, alterações de humor e fadiga. ^19h20

Correção

Os anticoncepcionais adesivos são anticoncepcionais hormonais combinados (CHCs) contendo estrogênio e progesterona. Cada adesivo deve ser substituído semanalmente durante 3 semanas, seguido de uma semana sem adesivo para permitir a menstruação. Os adesivos devem ser aplicados na pele limpa, seca e intacta nas costas, abdômen, nádegas ou parte superior do braço. ¹⁹

Os adesivos anticoncepcionais atualmente disponíveis nos EUA incluem etinilestradiol (EE) 35 mcg/norelgestromin, 150 mcg (Xulane, Zafemy) e EE 30 mcg/LNG 120 mcg (Twirla). ¹⁹ O adesivo anticoncepcional pode melhorar a acne, dismenorreia, menstruação irregular e sangramento intenso. Os adesivos anticoncepcionais podem ser facilmente aplicados pela paciente e oferecem comodidade, visto que são aplicados uma vez por semana. ¹⁹ O adesivo pode ser removido a qualquer momento e leva aproximadamente quatro ciclos menstruais para que a fertilidade normal retorne. ⁵

A eficácia do adesivo depende do uso correto e da adesão do paciente, pois o paciente deve se lembrar de trocar o adesivo no mesmo dia da semana. Os efeitos colaterais comuns são irritação da pele, náusea, sangramento irregular, dor de cabeça, flutuações de peso, alterações de humor e fadiga. Seu uso é contraindicado em pacientes com IMC ≥30 kg/m ² devido ao risco aumentado de falha contraceptiva. ^{vinte e um} Se o adesivo for aplicado >24 horas após o início do sangramento menstrual, um contraceptivo não hormonal de reserva deverá ser usado por 7 dias. Se ocorrer descolamento ou atraso na aplicação exceder 2 dias, um contraceptivo não hormonal de reserva deve ser usado por 7 dias. ¹⁹

Contraceptivos de anel vaginal

Os contraceptivos de anel vaginal são CHCs que consistem em um anel flexível sem látex que é inserido na vagina. O anel é inserido pela paciente e permanece no local por 3 semanas, seguido por um período de 1 semana sem anel para permitir a menstruação, após o qual um novo anel é colocado. ¹⁹

Três anéis anticoncepcionais estão atualmente disponíveis nos EUA: etinilestradiol (EE) 0,015 mg/0,12 mg; etonogestrel (EluRyng, NuvaRing e Haloette); e EE 0,013 mg/acetato de segesterona 0,15 mg (Annovera). ¹⁹

O anel anticoncepcional pode melhorar acne, dismenorreia, menstruação irregular e sangramento intenso. NuvaRing e EluRyng podem ser deixados no local por 4 semanas (ciclo prolongado) para evitar a menstruação mensal. O anel vaginal oferece dosagem conveniente e pode ser inserido e removido pela paciente na privacidade de sua casa. ¹⁹ O anel pode ser removido a qualquer momento e leva aproximadamente três ciclos para que a fertilidade normal retorne. ⁵

Os efeitos colaterais comuns incluem náusea, sangramento irregular ou manchas, dor de cabeça e sensibilidade mamária. Se Annovera for inserido >5 dias ou EluRyng, NuvaRing e Haloette forem inseridos >24 horas após o início do sangramento menstrual, um contraceptivo não hormonal de reserva deve ser usado por 7 dias. É importante que os pacientes substituam o anel assim que for lembrado. Se o anel vaginal for deslocado ou a inserção for atrasada >2 horas para Annovera ou >3 horas para EluRyng, NuvaRing e Haloette, um contraceptivo não hormonal de reserva deve ser usado por 7 dias. ^22,23

Métodos de barreira

Embora os contraceptivos de barreira sejam comumente usados, eles são o método menos eficaz devido à necessidade de uso correto e consistente. O espermicida pode ser usado sozinho ou com outro contraceptivo de barreira para melhorar a eficácia (exceto a esponja, pois já contém espermicida). ²⁴

Os contraceptivos de barreira incluem preservativos masculinos e femininos, capuz cervical, diafragmas e espermicidas selecionados contendo nonoxinol-9 (esponjas, géis e espumas). Diafragmas e capuzes cervicais exigem receita médica, enquanto todos os outros produtos estão disponíveis sem receita médica. ²⁴

Os contraceptivos de barreira são rentáveis ​​e a maioria está prontamente disponível sem receita médica (por exemplo, preservativos, espermicidas e esponjas). Os preservativos são o único método contracetivo que pode proteger contra IST, incluindo o VIH. Os preservativos masculinos de látex oferecem a melhor proteção, embora os preservativos masculinos sem látex, feitos de poliuretano ou poliisopreno, possam ser recomendados para pacientes alérgicos ao látex. Notavelmente, os preservativos de membrana natural feitos de ceco de cordeiro não oferecem proteção contra DSTs. Os contraceptivos de barreira oferecem excelentes opções para indivíduos que não conseguem tolerar ou usar outros contraceptivos. ²⁴

Os pacientes devem estar cientes de quais lubrificantes são compatíveis com os preservativos para diminuir o risco de enfraquecimento ou ruptura. Além disso, esponjas, capuzes cervicais e diafragmas não devem ser usados ​​durante a menstruação ou por pacientes com histórico de síndrome do choque tóxico (SST). Dependendo do produto, os efeitos colaterais potenciais incluem TSS, queimação e irritação vaginal e infecções do trato urinário. Pacientes que deram à luz recentemente devem esperar pelo menos 6 semanas antes de inserir uma nova esponja, capuz cervical ou diafragma. Pacientes alérgicos ao látex, poliuretano ou silicone podem ter uma reação potencial aos preservativos ou ao capuz cervical. ²⁴

Contraceptivos de Emergência

Os CE são usados ​​após relações sexuais desprotegidas para prevenir gravidez indesejada. As indicações comuns incluem falha contraceptiva ou falta de uso. Os CE não devem ser usados ​​como contracepção de rotina, não protegem contra DSTs e não podem interromper uma gravidez existente. ^25.26

Quatro opções de CE estão disponíveis: o DIU-Cu e três pílulas anticoncepcionais de emergência (PAE). As PAEs de prática comum são ulipristal (UPA) 30 mg tomado em dose única e LNG 1,5 mg tomado em dose única ou 0,75 mg tomado duas vezes com intervalo de 12 horas. Menos comumente, Yuzpe (EE 100 mcg/LNG 0,5 mg) tomado duas vezes com intervalo de 12 horas também pode ser utilizado. O GNL está disponível OTC. ^25.26

O DIU de Cu é altamente eficaz (99,9%) quando usado dentro de 120 horas (5 dias) após a ovulação após relação sexual desprotegida. A eficácia das PAEs diminui à medida que o tempo desde a relação sexual aumenta. Quando tomado corretamente, o UPA possui a maior eficácia, seguido pelo GNL. Yuzpe, sendo o ECP menos eficaz, caiu em desuso. ^25.26

Comparado com outros CE, o GNL é acessível aos pacientes devido à sua disponibilidade OTC. Os métodos UPA e DIU-Cu não são afetados pelo peso do paciente. O uso de uma PAE não afeta negativamente a capacidade da paciente de conceber posteriormente. ^25.26

O GNL é afetado pelo peso corporal e pode ser menos eficaz em pacientes com IMC ≥30 kg/m ² . Os efeitos colaterais comuns incluem náuseas e vômitos, dor de cabeça, dor abdominal, fadiga, tontura e sensibilidade mamária. ^25.26

Conclusão

A grande variedade de contraceptivos hormonais e não hormonais permite uma seleção exclusiva de produtos específicos de acordo com a preferência do paciente. Os LARCs têm a maior eficácia, mas requerem um procedimento de inserção que pode ser desconfortável. Embora a injeção seja administrada a cada 3 meses, ela está associada a ganho de peso significativo, redução da DMO e atraso no retorno da fertilidade. As opções orais, tanto COCs como minipílulas, são fáceis de administrar, mas apresentam taxas de adesão mais baixas. O anel vaginal e o adesivo oferecem dosagem conveniente; no entanto, o adesivo pode causar irritação na pele. Por último, os contraceptivos de barreira devem ser colocados adequadamente antes da relação sexual prevista, o que pode ser inconveniente. Para educar adequadamente os pacientes, é imperativo que os farmacêuticos tenham um conhecimento profundo dos contraceptivos disponíveis e das nuances associadas, incluindo as interações medicamentosas ( MESA 2 ). ^27.28

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