Avaliação e triagem de reclamações gastrointestinais comuns
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(12):31-35.
RESUMO: Temas gastrointestinais são comumente abordados na farmácia comunitária. É importante que o farmacêutico saiba avaliar e fazer a triagem desses indivíduos, o que pode ser feito por meio de métodos como o QuEST e o SCHOLAR Process. Alguns dos tópicos gastrointestinais mais comuns que um farmacêutico encontrará são náuseas e vômitos, diarréia, prisão de ventre, necessidade de preparação intestinal, azia e alívio de inchaço/gases. Os farmacêuticos devem avaliar o histórico do paciente, identificar sintomas de alarme, recomendar opções de autocuidado e aconselhar sobre as expectativas da terapia e da doença. Pode ser necessário encaminhamento para membros adicionais da equipe de saúde.
É comum tratar doenças menores com medicamentos de venda livre. Os farmacêuticos comunitários têm o papel único de serem facilmente acessíveis aos pacientes. Uma doença leve é definida como uma doença que não apresenta risco de vida e tem duração limitada. 1 Perguntas comuns que os pacientes fazem na farmácia incluem tópicos gastrointestinais (GI), dermatológicos, resfriado comum, alergia e dor. 2 O uso indevido de medicamentos OTC pode causar danos ao paciente e mais atrasos no alívio dos sintomas. 1 É importante que o farmacêutico saiba avaliar e fazer a triagem adequada de um paciente para prevenir eventos adversos, bem como fazer o encaminhamento adequado quando necessário. Existem vários mnemônicos que podem ser usados para avaliar e fazer a triagem com precisão de um paciente que visita uma farmácia comunitária. Um método comum é o Processo QuEST e SCHOLAR, que pode ser usado por um farmacêutico comunitário para avaliar um paciente (ver TABELA 1 ). 23
Algumas das perguntas mais frequentes que um farmacêutico ouvirá são sobre tópicos gastrointestinais. De acordo com a American Gastroenterological Association, 60 a 70 milhões de americanos têm distúrbios gastrointestinais. 4 Tópicos gastrointestinais comuns incluem náuseas e vômitos (N/V), diarréia, constipação, necessidade de preparação intestinal, azia e alívio de inchaço/gases. Os sintomas de alarme para esses tópicos gastrointestinais incluem sangramento, febre, perda de peso, disfagia, dor no peito ou mudança repentina nos hábitos intestinais (por exemplo, cor ou consistência da matéria fecal ou frequência com que ocorre a defecação). 5 Os farmacêuticos também devem avaliar se um paciente deve ser encaminhado para um nível de cuidados superior, pois esta é uma parte importante da continuidade dos cuidados.
Tópicos gastrointestinais
Náuseas e vômitos
Um paciente pode entrar na farmácia comunitária com N/V por vários motivos. Os pacientes podem apresentar N/V como resultado de medicamentos, enjôo, gravidez, quimioterapia, cirurgia recente, intoxicação alimentar, infecção gastrointestinal viral ou bacteriana e muitos outros distúrbios gastrointestinais. Alguns medicamentos que podem causar N/V são antiinflamatórios não esteróides (AINEs), quimioterapia, vitaminas e suplementos como ferro, antidepressivos, opioides e antibióticos. 6 Os farmacêuticos comunitários podem ajudar uma paciente com tratamentos OTC ou não farmacológicos para a prevenção do enjôo, gravidez gravídica sem hiperêmese N/V e algumas infecções virais gastrointestinais leves. Os pacientes devem procurar atendimento médico se apresentarem algum destes sintomas de alarme: vômito feculento, perda de peso involuntária >5%, saciedade precoce, sinais de desidratação, dor abdominal intensa ou hematêmese. 7
Para pacientes que apresentam enjôo, a prevenção é fundamental para ajudar com os sintomas de N/V. O enjôo pode ocorrer devido a um desequilíbrio entre os sentidos vestibular e visual. As recomendações não farmacológicas incluem fazer com que o paciente escolha um objeto estacionário para olhar; evitar ler ou olhar para uma tela enquanto se move; selecionar um meio de transporte com menor movimento (ou seja, o banco dianteiro do carro); e faixas de acupuntura que aplicam pressão no ponto de pressão P6 na parte anterior do punho. 8
Os medicamentos OTC que podem ser recomendados para prevenção incluem anti-histamínicos, como meclizina, difenidramina, dimenidrinato e clorfeniramina. 8 Esses medicamentos devem ser tomados 30 a 60 minutos antes da viagem prevista. Os efeitos colaterais incluem sedação, visão turva e boca seca. Os adultos mais velhos podem sentir confusão ao tomar esses medicamentos. Embora os anti-histamínicos de segunda geração sejam menos sedativos, há poucas evidências de que ajudem no enjôo. 9 Deve-se ter cautela em pacientes com asma, glaucoma e hiperplasia prostática, pois esses medicamentos podem piorar esses estados de doença. A avaliação adequada dos medicamentos de um paciente deve ser feita para descartar interações medicamentosas entre outros medicamentos altamente anticolinérgicos. 10
N/V é um sintoma comum na gravidez. Isso pode ser o resultado de um aumento de certos hormônios durante a gravidez ou de ferro e ácido fólico em uma vitamina pré-natal. Se a N/V estiver presente pela manhã, uma opção para ajudar na N/V é tomar a vitamina pré-natal à noite. 11 Doxilamina e piridoxina B 6 são o tratamento preferido para mulheres grávidas com N/V. 12 Doxilamina e piridoxina B 6 pode ser adquirido separadamente OTC. O efeito colateral mais comum é a sonolência. As opções não farmacológicas incluem a ingestão de carboidratos simples (biscoitos ou pão) antes de sair da cama pela manhã, pequenas refeições frequentes a cada 1 a 2 horas, consistindo de alimentos leves, hidratação adequada e gengibre e hortelã-pimenta. 13 Em geral, as mulheres grávidas devem ser avaliadas pelo seu obstetra-ginecologista para avaliar a gravidade e as alterações nos valores eletrolíticos/laboratoriais. 12
As recomendações não farmacológicas generalizadas para N/V incluem líquidos, alimentos leves (por exemplo, pão, banana, arroz), evitar atividades após comer, pequenas refeições frequentes e descanso. 7
Diarréia
A diarreia aguda, definida como >3 fezes moles em 24 horas que duram <14 dias, é o tipo mais comum de diarreia que os pacientes apresentam. A diarreia aguda pode ser causada por intoxicação alimentar, alimentos desencadeantes ou infecção. 14 A diarreia crônica é definida como >3 fezes moles em 24 horas que duram mais de 1 mês. Isso pode ser o resultado de distúrbios gastrointestinais ou medicamentos mais graves. 14 Antimicrobianos, laxantes, AINEs, colchicina, agentes antineoplásicos, agentes antiarrítmicos, agentes colinérgicos e antiácidos à base de magnésio podem causar diarreia induzida por medicamentos. 15
Os farmacêuticos comunitários devem perguntar se o paciente apresenta hematoquezia, febre, fezes mucóides, >6 fezes moles por dia, viagens recentes para destinos de alto risco para diarreia do viajante, uso recente de antibióticos, hospitalizações recentes, gravidez ou idade igual ou superior a 70 anos. 16 Caso haja suspeita de fonte infecciosa ou atendam a algum dos critérios anteriores, o autocuidado não é recomendado e deve ser encaminhado, pois esses indivíduos podem necessitar de tratamento farmacológico adicional. Os pacientes não devem usar agentes antimotilidade se tiverem febre, hematoquezia ou fezes mucóides, a menos que estejam tomando antibiótico. 16
A reposição de líquidos é a base do tratamento para pacientes com diarreia aguda. Soluções de reidratação oral (SRO) que contêm água, sódio e açúcar são mais eficazes. Na doença leve, sucos diluídos, água, salgadinhos e caldos podem ser usados no lugar da SRO. 16 Os subsalicilatos de bismuto podem ser recomendados para controlar as taxas de passagem das fezes. Isto deve ser evitado em pacientes com idade igual ou inferior a 19 anos devido ao risco de síndrome de Reye. O subsalicilato de bismuto é geralmente bem tolerado, sendo os efeitos colaterais mais comuns melanoglossia e melena. 17 Os agentes antimotilidade podem ser úteis em alguns pacientes que buscam alívio sintomático. Esses agentes são apropriados em pacientes que não apresentam sinais de infecção ou que já estão tomando antibiótico para diarreia infecciosa.
A loperamida é o agente antimotilidade de venda livre mais comum e não deve ser usada por mais de 2 dias em ambiente comunitário. Um efeito colateral da loperamida é a constipação. Deve-se ter cautela ao tomar um medicamento que prolongue o intervalo QT ou por um paciente com fator de risco para prolongamento do intervalo QT, pois a loperamida pode prolongar o intervalo QT. 18 Há um aviso de caixa preta para torsades de pointes e morte súbita ao usar mais do que a dose diária recomendada (8 mg/dia). 18
As recomendações não farmacológicas são baseadas na dieta. Os pacientes devem manter-se bem hidratados devido à perda de volume causada pela diarreia. Os farmacêuticos comunitários podem recomendar que os pacientes comam biscoitos, bananas, sopa e vegetais cozidos. Produtos à base de lactose devem ser evitados porque algumas doenças diarreicas podem causar má absorção secundária de lactose. 16
Constipação
A constipação é um tópico GI comum que um farmacêutico comunitário encontrará, especialmente na população idosa. A constipação é definida como dois ou mais dos seguintes sintomas para ≥25% das defecações de acordo com os Critérios de Roma III: esforço, fezes com caroços ou duras, sensação de evacuação incompleta, dependência de manobras manuais para defecar, sensação de obstrução anorretal e ter <3 evacuações não assistidas por semana. 19 Isso pode ser o resultado de fatores intrínsecos, como tempo de trânsito mais lento, disfunção do assoalho pélvico e certos distúrbios gastrointestinais (por exemplo, síndrome do intestino irritável) ou fatores extrínsecos, como medicamentos ou dieta. Bloqueadores dos canais de cálcio, anticolinérgicos, opioides, antidepressivos tricíclicos, agentes antiparkinsonianos, anti-histamínicos, agentes antidiarreicos e ferro podem causar constipação induzida por medicamentos. 15 Se um paciente apresentar sangramento retal, hematoquezia, alteração no calibre das fezes, perda de peso, anemia, história familiar de câncer colorretal ou sintomas por mais de 1 semana, ele deverá ser encaminhado. 19
A terapia de primeira linha inclui a avaliação da dieta do paciente. Suplementação de fibras e líquidos é recomendada. 19 Psyllium é um suplemento de fibra comum que tem efeitos colaterais de inchaço e cólicas abdominais. Aconselhe os pacientes a tomar psyllium com 8 onças de água para evitar asfixia. 20 O aumento da ingestão de fibras também pode vir de fontes naturais, como grãos integrais, folhas verdes e feijão. Isto pode ser difícil para a população idosa, uma vez que os pacientes com insuficiência cardíaca crónica (ICC) podem estar sob restrição de líquidos. Outra recomendação é o uso de laxantes osmóticos, como solução de polietilenoglicol (PEG). 19 Os efeitos colaterais incluem inchaço, dor abdominal e fezes moles. O PEG deve ser tomado com 240 ml de água, suco, refrigerante, café ou chá. 21
Laxantes estimulantes, como bisacodil e senna, podem ser usados em combinação com laxantes osmóticos. 19 Os efeitos colaterais incluem dor abdominal, diarréia e flatulência. Aconselhe os pacientes a tomar esses medicamentos na hora de dormir. 22 Cada laxante OTC vem em uma variedade de vias de administração, como comprimidos, cápsulas, enemas, chocolate para mastigar e pó para reconstituição. Monitore os pacientes que estão tomando digoxina e tomando PEG (diminuir a concentração sérica de digoxina) ou sene (aumentar os efeitos adversos da digoxina). 21,22 As diretrizes não recomendam o uso de amaciantes de fezes como opção de primeira linha. 19
As recomendações não farmacológicas incluem aumentar a ingestão de fibras (suco de ameixa) e líquidos e praticar exercícios com mais frequência. 23
Preparação intestinal
As preparações intestinais de venda livre são por vezes utilizadas no ambiente comunitário para procedimentos gastrointestinais, quando os regimes prescritos podem não ser viáveis para o paciente devido ao custo ou à preferência do fornecedor. A escolha do preparo intestinal depende de fatores específicos do paciente, incluindo comorbidades e a finalidade do uso, como colonoscopia ou cirurgia abdominal. Soluções de PEG, como MiraLAX, comprimidos de bisacodil e citrato de magnésio, estão entre as opções mais comuns para preparação intestinal. 24 Os farmacêuticos devem enfatizar a importância da hidratação adequada e do cumprimento das instruções de preparação para garantir a eficácia e minimizar potenciais efeitos secundários, tais como desequilíbrios eletrolíticos ou desidratação. É importante aconselhar os pacientes a evitar corantes vermelhos, laranja e roxos para que não sejam confundidos com sangue durante o procedimento. Os pacientes provavelmente terão que parar de comer antes do procedimento e podem seguir uma dieta líquida clara (por exemplo, água, chá e café preto sem açúcar ou leite). 25
Os pacientes devem ser informados sobre os riscos potenciais associados a estes produtos, particularmente em indivíduos com insuficiência renal, doença cardiovascular ou anomalias eletrolíticas. Por exemplo, laxantes hiperosmóticos, como comprimidos de fosfato de sódio, são menos preferíveis que o PEG em pacientes com doença renal ou com ICC. Quando a função renal diminui, o fósforo não pode ser excretado, levando à hiperfosfatemia. O excesso de fósforo no corpo faz com que o cálcio seja retirado dos ossos, tornando-os mais fracos. Níveis elevados de fósforo e cálcio também podem causar depósitos de cálcio nos vasos sanguíneos, pulmões, olhos e coração, aumentando assim o risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou morte. Pacientes com ICC são aconselhados a limitar a ingestão de sódio para que não retenham tanto líquido, e alternativas aos produtos que contenham sódio devem ser consideradas nesses indivíduos. 26
Azia
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica na qual o ácido estomacal do paciente freqüentemente retorna ao esôfago devido à disfunção do esfíncter esofágico inferior, causando sintomas como azia e regurgitação. Num ambiente de farmácia comunitária, os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na triagem destes sintomas e na avaliação da frequência, gravidade e duração para diferenciar entre azia ocasional e DRGE crónica. Os sintomas de alarme que requerem encaminhamento imediato são disfagia, odinofagia, perda de peso inexplicável e sinais de sangramento gastrointestinal, como hematêmese ou melena. Também é importante observar que a úlcera péptica pode se apresentar de forma semelhante à azia ou à DRGE. Se os pacientes tiverem histórico de uso de AINEs e sintomas de dor abdominal superior persistente ou dor agravada pela alimentação, úlceras gástricas podem ser uma possibilidade. Se os pacientes apresentarem dor epigástrica que piora à noite e alivia com a alimentação, Helicobacter pylori –úlceras duodenais induzidas podem ser a causa. Em ambos os casos, os farmacêuticos devem considerar a possibilidade de úlceras pépticas e encaminhar os pacientes para avaliação adicional. 27
Azia ocasional muitas vezes pode ser tratada com antiácidos de venda livre que proporcionam alívio rápido e de curto prazo ao neutralizar o ácido estomacal. Esses antiácidos, como carbonato de cálcio e hidróxido de magnésio, são cátions divalentes que podem quelar com certos medicamentos, como levotiroxina, bifosfonatos, digoxina, isoniazida, tetraciclinas e antibióticos quinolônicos. Os farmacêuticos devem aconselhar os pacientes sobre o espaçamento das doses desses medicamentos em relação aos suplementos antiácidos. Os sintomas que ocorrem mais de duas vezes por semana muitas vezes sugerem DRGE, exigindo um tratamento mais a longo prazo, tornando os antiácidos bons para o controle dos sintomas, mas não para tratar a causa raiz da DRGE ou para prevenir a recorrência. 27
Para sintomas leves a moderados de DRGE, os antagonistas dos receptores H2 (H2RAs), como a famotidina, podem ser tomados preventivamente antes das refeições ou conforme necessário para reduzir a produção de ácido estomacal. Para sintomas de DRGE mais graves ou frequentes, os inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol, esomeprazol e lansoprazol, são os mais eficazes na supressão da produção de ácido. Embora os IBPs sejam medicamentos eficazes, eles não proporcionam alívio imediato. Os IBPs devem ser tomados com o estômago vazio, 30 minutos antes das refeições. O uso prolongado de IBPs tem sido associado a um risco aumentado de fraturas ósseas, Clostridioides difficile infecções e deficiências de nutrientes, como magnésio, cálcio e vitamina B 12 .
Os tratamentos para DRGE com medicamentos de venda livre não devem exceder 14 dias. Se os sintomas persistirem além desse período, o paciente deverá ser encaminhado para avaliação adicional. Certos antirretrovirais, cefalosporinas e antifúngicos azólicos requerem um ambiente ácido para serem melhor absorvidos. Portanto, H2RAs e IBPs devem ser espaçados por várias horas desses medicamentos. Muitos IBPs também são inibidores do citocromo P450 2C19 (CYP2C19), portanto, podem ocorrer interações medicamentosas com medicamentos antiplaquetários, anticonvulsivantes e antidepressivos e devem ser observadas. O pantoprazol tem o menor efeito inibitório sobre o CYP2C19 e é frequentemente recomendado em vez de outros IBPs se o paciente estiver tomando clopidogrel; no entanto, é importante observar que o pantoprazol não está disponível sem receita médica, portanto, os farmacêuticos devem considerar encaminhar o paciente ao seu fornecedor para obter um medicamento sujeito a receita médica. 27, 28
As modificações no estilo de vida também desempenham um papel importante no manejo dos sintomas. Evitar alimentos desencadeantes e comer refeições menores e mais frequentes pode ajudar a prevenir os sintomas. Elevar a cabeceira da cama em 15 a 20 centímetros e evitar refeições 2 a 3 horas antes de dormir são algumas estratégias adicionais que podem ajudar a prevenir o refluxo ácido à noite. 27
Inchaço/alívio de gases
O inchaço é uma sensação de plenitude na parte superior do abdômen que pode ser influenciada pelo acúmulo de gases e/ou alimentos no estômago. Flatulência é a liberação de gás do reto, que normalmente é uma mistura de ar engolido e gás produzido por bactérias intestinais em carboidratos não digeridos. Os farmacêuticos no ambiente comunitário devem avaliar a causa subjacente, que pode incluir hábitos alimentares, factores de estilo de vida ou a presença de condições subjacentes, como a síndrome do intestino irritável. Os farmacêuticos podem recomendar produtos à base de simeticona, que ajudam a reduzir as bolhas de gás, ou suplementos de alfa-galactosidase (Beano) para aqueles cujos sintomas estão relacionados à digestão de carboidratos. Aconselhar sobre modificações dietéticas, como reduzir a ingestão de alimentos que produzem gases (por exemplo, feijão, bebidas carbonatadas), pode ser benéfico. Os pacientes devem ser encaminhados a um profissional de saúde se apresentarem sintomas de alarme, como perda significativa de peso, dor abdominal intensa ou persistente ou alterações nos hábitos intestinais, ou se os sintomas não melhorarem com tratamentos padrão de venda livre e mudanças no estilo de vida. 29
Papel do Farmacêutico
Os farmacêuticos comunitários são importantes no auxílio aos pacientes que procuram ajuda em diversos tópicos GI. O método QuEST/SCHOLAR é um ponto de partida para os cuidados que os farmacêuticos podem utilizar para avaliar e fazer a triagem dos pacientes, garantindo que recebem os cuidados mais adequados. Este método ajuda a avaliar com rapidez e precisão os sintomas do paciente, estabelecer se o autocuidado é adequado, sugerir intervenções apropriadas de venda livre ou não farmacológicas e aconselhar o paciente sobre o uso e acompanhamento adequados de medicamentos. O farmacêutico não precisa completar todas as etapas deste método para avaliar e ajudar o paciente com precisão.
Os farmacêuticos também devem reconhecer que os pacientes frequentemente apresentam muitos sintomas gastrointestinais simultaneamente, o que pode exigir uma seleção de produtos para tratar múltiplos sintomas. Por exemplo, um paciente pode apresentar sintomas de náusea, indigestão e diarreia que podem exigir vários agentes para ajudar no tratamento ou um único agente, como o subsalicilato de bismuto, que pode atingir todos os sintomas que o paciente apresenta. Os farmacêuticos comunitários desempenham um papel vital como parte da equipa de saúde, ajudando na continuidade dos cuidados de um paciente.
Os farmacêuticos podem discutir doenças e interações medicamentosas que o paciente pode encontrar com determinados produtos OTC e selecionar o melhor produto para a situação do paciente. Os pacientes podem ir à farmácia em busca de determinados produtos recomendados pelo seu prestador de cuidados primários; eles podem estar buscando alívio dos efeitos colaterais causados por seu novo medicamento ou podem não ter tempo para agendar uma consulta com seu médico e estão procurando medicamentos para controlar seus sintomas em casa. Em ambos os casos, os farmacêuticos também devem ser capazes de identificar sintomas de alarme, tais como dor abdominal intensa, perda de peso inexplicável, hematoquezia ou vómitos persistentes. Esses sintomas indicam a necessidade de encaminhamento imediato.
Conclusão
Dada a prevalência de sintomas gastrointestinais e a sua potencial sobreposição com outras condições médicas, os farmacêuticos devem ser capazes de identificar os tratamentos mais adequados, reconhecendo ao mesmo tempo quando é necessário o encaminhamento para um prestador de cuidados de saúde. O método QuEST/SCHOLAR permite uma avaliação completa dos sintomas do paciente, bem como de quaisquer medicamentos concomitantes que o paciente possa estar tomando. Isso pode afetar quais produtos OTC são recomendados ou como devem ser tomados. Além disso, com os riscos associados ao uso prolongado de certos medicamentos OTC, os farmacêuticos devem aconselhar o paciente sobre quando procurar atendimento médico após um período de tratamento adequado. É evidente que os farmacêuticos são uma parte importante da equipa de saúde, proporcionando cuidados eficazes e centrados no paciente no ambiente comunitário e ajudando a colmatar a lacuna entre a gestão de doenças menores e condições médicas mais complexas.
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