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Cannabis Comestíveis e Risco de Toxicidade Pediátrica

Farmácia dos EUA . 2022;47(8)HS-2-HS-11.





ABSTRATO: A maconha medicinal e/ou recreativa foi legalizada em vários estados. Com esse aumento na disponibilidade, houve um aumento no número de exposições pediátricas, especialmente para comestíveis de cannabis. Os farmacêuticos devem estar familiarizados com a disponibilidade das diferentes formas de cannabis, as questões relacionadas ao uso de comestíveis de cannabis, sinais e sintomas de envenenamento por cannabis, o impacto que os comestíveis de cannabis tiveram nas visitas e hospitalizações do departamento de emergência pediátrica e estratégias de mitigação propostas para reduzir o risco. Os farmacêuticos precisam estar na vanguarda da educação do público sobre como prevenir overdoses acidentais de cannabis em pacientes pediátricos.



A Lei de Substâncias Controladas (CSA) de 1970 classificou a maconha (ou cannabis) como uma substância controlada da Lista I, o que significa que é considerada de alto potencial de abuso, é desprovida de uso médico aceito e não é considerada segura. 1.2 No entanto, sob o “Memorando Odgen” emitido em 2009 pelo então vice-procurador-geral David Ogden, o governo federal indicou que “em processos sob o CSA, os promotores federais não devem acusar, provar ou estabelecer qualquer violação da lei estadual”. o que significava que o governo federal não iria mais impor a acusação de usuários ou fornecedores de cannabis. No entanto, esta decisão não constituiu a legalização da cannabis. 1,3,4 Embora o ex-procurador-geral Jeff Sessions tenha rescindido o memorando de Ogden, nenhuma aplicação ocorreu. Além disso, o CSA afirma que as leis estaduais de drogas só são preemptivas se houver um “conflito afirmativo” com o CSA, tornando assim a lei estadual a principal autoridade de fiscalização para delitos relacionados a drogas. 1

O apelo pela legalização da cannabis foi amplamente baseado em uma preocupação da justiça, pois os proponentes afirmam que o ônus de fazer cumprir as restrições legais da maconha caiu mais fortemente sobre as populações minoritárias desfavorecidas. 5 No entanto, como a legalização afetará a equidade social, a saúde e a segurança dependerá de vários fatores. 6

Em junho de 2022, 37 estados (e Washington, DC) legalizaram a maconha medicinal (MM) e 20 estados (e DC) legalizaram a maconha recreativa (RM) (consulte TABELA 1 dentro Termo aditivo ). 7-10



A maconha está disponível em várias formas, mas os dois principais métodos de consumo são a inalação (por exemplo, juntas, sem corte, vaping) ou ingestão de comestíveis de cannabis (CEs). onze O aumento do acesso à cannabis como resultado da legalização resultou em uma série de problemas de saúde pública, incluindo um aumento no uso de adolescentes e exposições pediátricas acidentais, que contribuíram para visitas ao departamento de emergência (DE), hospitalizações e até morte. onze A Academia Americana de Pediatria é a favor da descriminalização da maconha, mas não sua legalização. 12

Nos estados que legalizaram o MM, os indivíduos são 1,78 vezes mais propensos a usar CEs do que nos estados que não legalizaram o MM. Essa diferença é ainda 2,04 vezes maior quando o vaping é considerado. 13 Adolescentes de 14 a 18 anos que moram em estados que legalizaram MM e/ou RM tiveram 2,24 vezes mais chances de ter experimentado CEs do que aqueles em estados que não legalizaram a maconha. Outros fatores que foram significativamente correlacionados com um risco aumentado de usar CEs incluem maior duração da legalização (odds ratio [OR] 3,82, 95% CI 2,96-4,94), maior densidade de dispensários (OR 3,31, 95% CI 2,56-4,26) e cultivo doméstico de cannabis (OR 1,93, IC 95% 1,50-2,48); o último fator também foi associado a um início mais jovem do uso de cannabis. 14

Com base nas experiências do Colorado, um dos primeiros estados a legalizar tanto o MM quanto o RM, foi emitido um alerta sobre os efeitos negativos da cannabis na saúde e na segurança dos recursos de saúde, saúde mental (ou seja, uma associação com psicose e esquizofrenia, depressão, ansiedade, suicídio, possível ligação ao uso de outras substâncias ilícitas, desenvolvimento de transtorno por uso de cannabis); resultados sociais negativos (por exemplo, piores resultados educacionais, renda mais baixa, desemprego); alterações cerebrais estruturais, funcionais e químicas; uso durante a gravidez e lactação; ocorrência de síndrome de hiperêmese canabinoide; aumento das intoxicações pediátricas; aumento de acidentes com veículos motorizados; efeitos adversos cardiovasculares e respiratórios; contaminação com mofo, metais pesados ​​e pesticidas; concentrações suprapotentes de D9-tetrahidrocanabinol (THC); e queimaduras de óleo de haxixe. 15-17



Formas de cannabis disponíveis com foco em comestíveis

A cannabis está disponível em várias formas, incluindo concentrados líquidos (por exemplo, fluidos vaping), resinas (por exemplo, dabs), botânicos (por exemplo, folhas, brotos, resina), cera, fragmentos, óleos (por exemplo, óleo de haxixe butano) ou comestíveis . 18 As vendas de CEs atingiram aproximadamente US$ 3,6 bilhões nos Estados Unidos em 2021. Espera-se que esse valor suba para US$ 8,2 bilhões até 2025. 19 Até 30% dos usuários de cannabis relataram consumir um CE ou bebida contendo cannabis. vinte Essa prevalência de uso de EC por adolescentes foi encontrada variando de cerca de 21% entre os alunos do 10º ano em Los Angeles (o uso de policannabis era comum) a 33% entre os alunos do 9º ao 12º ano no norte da Califórnia; 82% dos usuários de cannabis no mês passado consumiram CEs. 21.22

CEs estão disponíveis como produtos de panificação (por exemplo, brownies, biscoitos, muffins, torradas); gomas e doces (por exemplo, pirulitos, caramelos, chocolates, balas duras, gomas, guloseimas de arroz/marshmallow); bebidas com infusão de maconha (por exemplo, sucos); pastilhas; e manteiga usada nos assados. Esses itens são atraentes para crianças e animais de estimação. 11,20,23-25 Uma barra de chocolate feita com THC pode conter quatro ou mais vezes THC do que o que é considerado uma “dose segura para adultos”.

O consumo pode resultar em ansiedade e sintomas psicóticos. dois Os CEs são indistinguíveis dos alimentos normais, pois não possuem o cheiro característico da maconha que ocorre com o fumo, aumentando ainda mais o risco de ingestão acidental. 24/11 Como os CEs evitam a combustão, essa forma de cannabis é frequentemente preferida como uma alternativa mais saudável, especialmente por aqueles que desejam evitar a inalação de maconha e seus produtos de queimadura; que desejam usar cannabis discretamente (por exemplo, estudantes); e que usam MM. 11.20 Algumas mulheres jovens/adolescentes também expressaram preferência pelo uso de CEs para evitar cheirar como se tivessem usado maconha, o que elas acham que pode torná-las mais vulneráveis ​​​​a uma agressão sexual. 26



Outro problema com os CEs é que muitas vezes eles não possuem uma concentração homogênea de THC por toda parte, o que pode dificultar as determinações precisas da exposição após uma intoxicação aguda. vinte

Ao longo dos anos, a potência do THC, o ingrediente ativo que produz o efeito psiquiátrico desejado, aumentou acentuadamente. Na década de 1980, o RM era composto de <2% a 4% de THC, mas em 2012 aumentou para 12%. 27 Atualmente, as concentrações de cannabis são de cerca de 20% de THC, mas as concentrações de THC podem chegar a 80% a 90% em óleos, ceras e dabs. quinze Portanto, qualquer ingestão de cannabis por uma criança deve ser considerada grave. 28 Outra questão é que a maconha para pesquisa disponível através dos Institutos Nacionais de Saúde contém apenas 3% a 6% de THC, não os > 20% de THC atualmente em uso. Portanto, essas substâncias estão sendo utilizadas na ausência de dados científicos. 29



A biodisponibilidade do THC varia de acordo com a forma de dosagem, preparação e via de administração. A biodisponibilidade da cannabis para inalação é >2% a 56%, com efeito máximo observado em 10 a 30 minutos e duração do efeito de 4 horas. A biodisponibilidade da cannabis oral está na faixa de 10% a 20%, mas pode ser tão baixa quanto 6% a 10%. 11,20,27,30 O efeito máximo é retardado por meia a 3 horas (até 8 horas) porque o fármaco precisa primeiro ser metabolizado. Peso, metabolismo, gênero e hábitos alimentares podem afetar o início do efeito com ECs. 20,27 Este efeito retardado pode levar ao consumo excessivo. 11:30 A duração dos CEs é mais longa do que para os produtos de inalação, e os efeitos psicoativos podem ser observados por até 12 horas. 30 Uma desvantagem dos ECs é que os efeitos psiquiátricos podem ser imprevisíveis. 20,31,32

A farmacocinética da cannabis oral parece ser dependente da dose e da formulação. 31.33 O metabólito, 11-hidroxitetrahidroxicanabinol (11-OH-THC), que é mais potente que o D9-THC, aparece em concentrações mais altas no sangue quando a cannabis é ingerida do que quando inalada. vinte Estima-se que 1 mg de D9-THC em um EC pode produzir efeitos comportamentais semelhantes a 5,71 mg de D9-THC na cannabis inalada. vinte



Os dados da farmacocinética pediátrica da cannabis estão limitados a exposições acidentais. Em uma série de casos envolvendo 10 bebês que sofreram ingestão oral acidental de cannabis, não houve correlação entre as concentrações plasmáticas de THC e os sintomas. No entanto, um metabólito importante da cannabis, ácido tetrahidrocanabinol carboxílico (THC-COOH), foi >3.000 ng/mL em dois bebês que sofreram convulsões. 3. 4

As evidências atuais indicam que o THC, o canabidiol (CBD) e o canabinol (CBN), os principais canabinóides da maconha, inibem o CYP2C9 (os dados são conflitantes para o THC) e o CYP1B. THC e CBD também inibem CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, CYP2J2, CYP3A4 e carboxilesterase 1 (CES1); O CBD também pode inibir CYP3A5/7 e CYP1A1/2. O THC induz CYP1A1/2. UGT1A9 é inibido por CBD e CBN. Enquanto o UGT2B7 é ativado pelo CBN, é inibido pelo CBD. Não há dados sobre os efeitos do THC em UGT1A9 ou UGT2B7. Esses efeitos podem variar de acordo com a exposição e o tipo de cannabis, por exemplo, a indução de CYP1A2 através do fumo de cannabis. 35,36



O problema com os comestíveis de cannabis

Em 13 de maio de 2022, o FDA emitiu um alerta ao consumidor sobre a ingestão acidental por crianças de produtos alimentícios contendo THC. 37

Um estudo analisou 256 fotos de embalagens de comestíveis com infusão de cannabis vendidas em 24 estados, Washington, DC e Porto Rico de maio de 2020 a agosto de 2021 e descobriu que 15% das embalagens eram imitações de produtos de marca. Recursos que atrairiam crianças, como criaturas humanas/não humanas, imagens de sabor e texto de sabor estavam presentes em 23%, 35% e 91% dos rótulos, respectivamente. Além disso, essas embalagens eram coloridas, com uma média de cinco cores. Os autores concluíram que as leis existentes eram inadequadas para impedir que esses produtos fossem atraentes para os jovens e poderiam contribuir para a ingestão acidental ou início precoce da cannabis. 38

Outro estudo descobriu que das 731 fotos de produtos de cannabis identificadas a partir de uma pesquisa on-line com usuários de cannabis e por meio de contato pessoal, 36% eram CEs e, dessas, 8% eram produtos imitadores e semelhantes. Essas embalagens apresentaram altas concentrações de THC, com algumas contendo uma média de 459 mg/embalagem ou 47,5 mg/dose. A embalagem também era atraente para as crianças. 39

Essas preocupações de embalagem em relação aos CEs invocam o conceito de “incômodo atraente” da lei de responsabilidade civil, no qual representam uma condição perigosa que previsivelmente atrai crianças muito jovens para entender completamente o risco envolvido com o uso desses produtos (como os anúncios de cigarros Joe Camel) . dois

Alguns estados limitaram o tamanho da porção dos CEs a 5 mg de THC e um limite total de embalagem de 50 mg a 100 mg de THC na tentativa de reduzir o consumo excessivo. O Alasca não permite a venda de MM comestível. 18

Como a cannabis é ilegal em nível federal, os requisitos do Poison Prevention Packaging Act não são vinculativos e os estados são responsáveis ​​por regular a rotulagem e a embalagem. Portanto, os requisitos estaduais para embalagens resistentes a crianças (CRP) variam. Além disso, mesmo em estados onde a embalagem segura para crianças é obrigatória, uma vez que o produto é aberto em casa, podem ocorrer exposições pediátricas. 28

Crianças mais velhas e adolescentes podem ser expostas a mídias sociais que toleram ou normalizam o uso de CEs e ainda oferecem conselhos sobre receitas de CEs caseiros. 25,40-42 Há uma percepção decrescente do risco de danos associados aos produtos de cannabis, especialmente os EC, o que pode contribuir para o aumento do uso em adolescentes. 43,44 Ver BARRA LATERAL 1 para levar para casa pontos sobre CEs. Quatro cinco

Reconhecendo a toxicidade aguda da cannabis em pacientes pediátricos

As crianças são especialmente vulneráveis ​​à toxicidade da cannabis devido ao seu tamanho corporal menor, resultando em concentrações mais altas de THC após a ingestão de uma quantidade limitada de maconha. 30 Os médicos devem ter um alto índice de suspeita de envenenamento por cannabis ao tratar uma criança pequena que apresenta estado mental alterado ou um adolescente com problemas comportamentais. A toxicidade da cannabis pode ser confundida com estados pós-ictais, encefalite ou sepse. A anamnese é essencial para determinar a natureza da exposição, determinar o produto envolvido e estimar a exposição total ao THC. Isso pode ser difícil porque os pais e cuidadores podem não estar disponíveis devido ao medo de serem acusados ​​de abuso infantil ou negligência. 27h30

A investigação padrão deve incluir uma triagem de drogas na urina, de preferência com cromatografia gasosa-espectrometria de massa, que é altamente específica para a ingestão de cannabis, embora não forneça informações sobre o período de exposição. Glicemia, gases sanguíneos e eletrólitos também devem ser verificados. O teste precoce na apresentação ajudaria a reduzir o tempo de diagnóstico e testes desnecessários e caros, como estudos de imagem cerebral ou punção lombar. 27h30 No entanto, uma triagem medicamentosa positiva não exclui necessariamente outros diagnósticos possíveis, que podem existir concomitantemente. 46

A toxicidade da cannabis tem uma apresentação variável dependendo da idade do paciente e da via de exposição. As crianças geralmente apresentam depressão do sistema nervoso central (SNC) (isto é, sonolência, letargia, ataxia, coma), enquanto os adultos podem apresentar excitação do SNC; os adolescentes apresentam uma mistura de depressão e excitação do SNC. A exposição oral em crianças pequenas pode representar um comportamento mão-boca e uma predileção por sobremesas e doces, enquanto em pacientes mais velhos, isso pode ser devido ao consumo excessivo intencional, uma vez que o início dos efeitos dos ECs é tardio. 18h30

Outros sintomas comuns observados na intoxicação pediátrica por cannabis incluem taquicardia, confusão, agitação, ansiedade, tontura, irritabilidade, hipotonia e midríase reativa bilateral. As crianças também podem apresentar náuseas, vômitos, bradicardia, bradipneia, hipotensão, depressão respiratória que requer intubação, tremores, alucinações, nistagmo, fala arrastada, fraqueza muscular e convulsão. 27,30,46-48 Em adolescentes, 5 mg a 20 mg de THC de um comestível podem levar a problemas de atenção, concentração, memória de curto prazo e funcionamento executivo. 27

A cannabis de alta potência tem sido associada a um aumento na psicose do primeiro episódio. 49 A psicose também foi relatada em adolescentes e adultos jovens após a ingestão de ECs, que pode, em alguns casos, persistir por vários dias. 20,48,50,51 A psicose pode se apresentar como euforia onírica, delírios, alucinações, paranóia e despersonalização e pode exacerbar a depressão ou a ansiedade subjacentes. 48 Ataques de pânico e síndrome de hiperêmese também foram observados com o aumento do uso. 24 As visitas ao pronto-socorro para sintomas psiquiátricos agudos foram mais comumente associadas a ECs do que à exposição por inalação em adultos (18,0% vs. 8,4%, P <0,001). 52

Há uma preocupação crescente de que a cannabis possa ter efeitos cardíacos adversos. Entre os efeitos fisiológicos adversos da maconha estão taquicardia, contrações ventriculares prematuras, fibrilação atrial (FA) e arritmias ventriculares. Os CEs parecem ser mais propensos a resultar em efeitos cardiovasculares adversos devido à sua absorção sistêmica aumentada e seu início de ação mais lento e tempo para o efeito de pico. Nos estados onde a cannabis foi legalizada, houve um aumento nas hospitalizações e visitas ao pronto-socorro por infarto agudo do miocárdio e arritmias, incluindo FA. Esses eventos cardíacos foram relatados em homens jovens que não tinham histórico de cardiopatia isquêmica e que eram usuários pesados ​​e/ou frequentes. 36,53-55 Um aumento nos acidentes vasculares cerebrais também foram relatados. Arteriopatia periférica e arterite por cannabis foram relatadas entre aqueles que fumam maconha. Essas preocupações levaram a American Heart Association a emitir uma declaração científica sobre MM, RM e saúde cardiovascular. 36

Há também a preocupação de que os CEs possam contribuir para o início do uso de maconha, reduzir a idade média de iniciação, uma vez que esses produtos geralmente são adequados para crianças e aumentar a frequência e a intensidade do uso de cannabis ao longo do tempo. dois Os efeitos adversos do uso de cannabis por adolescentes incluem funcionamento cognitivo prejudicado, aumento do risco de desenvolver transtorno por uso de cannabis, baixo desempenho acadêmico, risco elevado de desenvolver comportamentos psicóticos e aumento da participação em comportamentos de risco. 56

Não há antídoto para a intoxicação por cannabis. O manejo é sintomático e inclui observação por 8 a 12 horas ou até que o estado mental retorne à linha de base. A descontaminação do intestino com carvão ativado não é eficaz. 30 Depressão respiratória, intubação e admissão na UTI são mais comuns após a exposição a produtos concentrados de cannabis, especialmente em crianças pequenas. 18 Os antagonistas dos receptores canabinóides para controlar overdoses estão atualmente sob investigação. 57

O D8-THC, um isômero do D9-THC, que apresenta propriedades psicoativas semelhantes ao D9-THC, também pode ser encontrado em alimentos e pode levar à encefalopatia aguda em pacientes pediátricos. 15,58,59

Aumento de visitas ao pronto-socorro e hospitalizações por exposição pediátrica à cannabis

Desde a legalização da RM e/ou MM, houve um aumento na DE pediátrica devido à toxicidade aguda da cannabis. Muitos dos dados disponíveis vieram do Canadá, que legalizou nacionalmente a cannabis em 2018, dados nacionais dos EUA de centros de controle de envenenamento (PCCs) e dados do Colorado, que inicialmente legalizou MM em 2000, depois RM em 2012 e, finalmente, CEs em 2014 (ver MESA 2 dentro Termo aditivo ). Dados publicados detalhados sobre exposições tóxicas à cannabis pediátrica do Canadá e dos EUA são encontrados em MESA 2 dentro Termo aditivo . 4,18, 22,28,29,49,60-96

Estratégias de mitigação para limitar a exposição pediátrica a CEs

A cannabis é regulamentada em nível federal no Canadá. A lei federal canadense exige que os CEs sejam vendidos em embalagens simples de cor única, com elementos de marca limitados e com avisos de saúde rotativos. O requisito de embalagem simples e de cor única destina-se a diminuir o apelo dos comestíveis para crianças pequenas. De acordo com a lei canadense, um tamanho de porção é definido como 10 mg de THC por unidade comestível ou porção. Informações nutricionais e uma lista de ingredientes também devem ser fornecidas na rotulagem CE. 97,98 A embalagem de dose unitária de produtos de cannabis comestíveis elimina a necessidade de cálculos de dose e aumenta a capacidade dos consumidores de identificar corretamente um tamanho de porção padrão. Isso pode evitar o consumo excessivo e toxicidade. 99

Uma pesquisa foi realizada no Canadá para examinar o efeito de medidas de rotulagem simples no apelo do consumidor. Apesar dessas restrições, as gomas comestíveis ainda eram classificadas como atraentes por adolescentes e jovens adultos e eram consideradas mais voltadas para os jovens do que as articulações ou o óleo de cannabis. 100

Nos EUA, os requisitos de rotulagem para produtos MM e RM variam de estado para estado. Isso levou a uma falta de padronização na formulação e controle de qualidade na indústria de CE, pois foram observadas imprecisões quando a rotulagem do produto foi comparada com o conteúdo do produto. vinte Há pesquisas limitadas sobre os requisitos de rotulagem para produtos de THC, mas o que se descobriu é que os consumidores têm dificuldade em entender o conteúdo de THC expresso em miligramas ou porcentagens. 101 O conteúdo de THC em CEs pode variar de insignificante a conter várias centenas de miligramas do composto psicoativo. 102 Uma proposta foi padronizar uma unidade de THC a 5 mg de THC para todos os produtos de cannabis e métodos de administração. 103

Em 2016, o Projeto de Lei da Assembléia da Califórnia nº 266, que fazia parte da Lei de Regulamentação e Segurança da Maconha Medicinal, delineou os requisitos para rótulos e embalagens MM, incluindo CEs. Uma investigação descobriu que, enquanto 90% dos produtos estavam rotulados e em uma embalagem inviolável, apenas um em cada 20 produtos estava em CRP. 104

O Colorado exige que os produtos de cannabis sejam vendidos em CRP que esteja em conformidade com os regulamentos federais de segurança de produtos de consumo. A embalagem também deve ser opaca e vedável se não for de uso único. Também exige que cada porção de 10 mg de THC tenha um símbolo universal de THC e as embalagens sejam limitadas a 10 mg de THC, exceto quando a rotulagem de porções individuais for inviável. 102.104 Uma pesquisa com consumidores de CEs no Colorado mostrou que menos de 15% estavam cientes do que constituía uma porção padrão de THC. 102

A lei de Michigan não permite que os CEs estejam em uma forma ou rotulados de uma maneira que atraia menores. Também proíbe embalagens que possam ser facilmente confundidas com balas vendidas comercialmente e exige o uso de CRPs opacos. 92

Outra estratégia proposta para combater o problema de saúde pública da disponibilidade de grandes quantidades de THC, que pode levar à ingestão acidental por crianças ou ao desvio, é limitar as vendas de cannabis com base no conteúdo total de THC em oposição ao peso do produto. As leis atuais permitem a venda de >500 doses padronizadas de THC (até 2.283 doses por transação) de THC em uma única transação com base na potência média do produto. 105

Um estudo realizado em 2019 em sites governamentais de estados que permitem a venda de cannabis para uso recreativo descobriu que apenas cinco rótulos de produtos dos estados alertam sobre danos a jovens ou fetos. 106

Recomendações regulatórias e regulamentos modelo para embalagem e rotulagem de cannabis foram propostos pelo Conselho de Regulamentação Responsável da Cannabis e pela Associação Nacional da Indústria de Cannabis (https://masscannabiscontrol.com/wp-content/uploads/2017/12/111717CannabisPackagingandLabelingRegulatoryRecommendationsforStates.pdf). Entre eles estão PCR, unidade de medida do líquido, uso de embalagens opacas, proibição de embalagens atraentes para menores ou que se assemelhem a determinados produtos disponíveis comercialmente e exigência de embalagens para proteger o conteúdo de contaminação.

O American College of Medical Toxicity desenvolveu uma declaração de posição sobre abordar e mitigar as exposições pediátricas à cannabis (consulte TABELA 3 ). 107

Embora publicado em junho de 2018 e precisando de revisões, uma lista de referência rápida está disponível nos requisitos de rotulagem de cannabis por estado ( http://www.weberpackaging.com/pdfs/Cannabis%20Laws%20by%20State.pdf .)

Aconselhamento para prevenir a overdose acidental de cannabis pediátrica

Os farmacêuticos precisam educar os pais e donos de animais de estimação sobre o armazenamento seguro de CEs, o que inclui manter esses produtos em uma área trancada e escondida. Isso é especialmente importante e urgente, uma vez que a ingestão de EC foi considerada um forte preditor de internação na UTI em crianças. 65 Em uma pesquisa com visitantes adultos de um pronto-socorro pediátrico com filhos menores de 18 anos, descobriu-se que 14,5% relataram usar cannabis em casa nos últimos 6 meses; 39% desses entrevistados usaram CEs. Enquanto 55% relataram manter sua maconha trancada, apenas 45% mantiveram sua maconha trancada e escondida, e apenas 16% relataram ter recebido informações de armazenamento seguro do dispensário. 108

Os farmacêuticos devem desencorajar a compra de produtos imitadores que se parecem com alimentos voltados para crianças. Eles também devem instruir os pacientes sobre como ler os rótulos dos CEs comestíveis para determinar o conteúdo de THC. Os farmacêuticos precisam educar os pais e outros profissionais de saúde sobre como reconhecer os sinais e sintomas da toxicidade da cannabis e devem incentivá-los a ter o número PCC prontamente disponível. Essas informações também devem ser transmitidas às babás e outros cuidadores. onze

A cannabis é a droga recreativa mais usada por mulheres grávidas e lactantes. 109 Os farmacêuticos também devem aconselhar as mulheres que estão tentando conceber, gestantes e mulheres que estão amamentando a se absterem de usar cannabis. 110 Há uma escassez de dados sobre o efeito dos CEs durante a gravidez e lactação, e a maioria dos dados (se descritos) é baseada na exposição por inalação. No entanto, dado que os níveis de THC no sangue são mais altos e mais sustentados com CEs do que com produtos de inalação, pode-se especular que os efeitos podem ser ainda maiores do que os observados com a exposição por inalação.

De 2009 a 2017, a frequência do uso de cannabis no ano anterior à gravidez e durante a gravidez aumentou de 6,8% para 12,5% e de 1,95% para 3,38%, respectivamente. 111 O D9-THC é mensurável no leite materno por até 6 dias após o uso materno de maconha. Sessenta e quatro por cento das mulheres neste estudo foram expostas à cannabis por inalação. 112 Para mulheres com transtorno por uso de cannabis, dados do Canadá revelaram que o uso materno de substâncias antes do parto aumentou o risco de futuras intoxicações por drogas em 1,84 vezes, especialmente nos primeiros 2 anos de vida do filho (taxa de risco 1,84, IC 95% 1,01- 3.34). 113

As evidências também apontam para uma relação bidirecional entre a exposição pré-natal à inalação de cannabis e problemas comportamentais, especialmente em crianças do sexo feminino aos 2 anos de idade. Esses problemas comportamentais foram associados a um maior uso materno de cannabis 1 ano depois. Além disso, fumar mais cigarros por dia durante a gravidez foi associado a mais ansiedade e depressão materna e maiores problemas de atenção nos filhos quando avaliados aos 3 anos de idade. 114 Além disso, o uso materno de cannabis pode ser um fator de risco para o início precoce do uso de cannabis (ou seja, iniciação iniciada aos 16 anos versus 18 anos de idade na prole), e o transtorno por uso de cannabis paterno tem sido associado a uma idade mais precoce da filha início do uso de cannabis, uso de álcool e relações sexuais. 115.116 É importante ter em mente que esses estudos oferecem insights sobre possíveis correlações, mas não estabelecem causalidade devido à sua natureza retrospectiva, muitas vezes observacional. Os determinantes sociais da saúde também precisam ser abordados ao tentar estabelecer a causalidade.

Sob a Lei federal de Prevenção e Tratamento de Abuso Infantil, os farmacêuticos são denunciantes obrigatórios para casos suspeitos de abuso infantil e negligência. 117 Existem penalidades, muitas vezes na forma de multa ou prisão, por não relatar casos suspeitos de abuso infantil ou negligência. 118

Conclusão

Devido a restrições federais anteriores, o impacto da maconha nos resultados de saúde apenas começou a ser avaliado. Como evidenciado por experiências da vida real, embora a legalização e a descriminalização possam ter abordado as desigualdades sociais em relação ao sistema judicial, elas vieram ao preço do aumento das intoxicações pediátricas por cannabis e das exposições anteriores à maconha na adolescência. Os CEs têm desempenhado um papel importante em ambas as consequências negativas. Os farmacêuticos precisam se manter atualizados com as últimas pesquisas de alta qualidade no campo da ciência dos canabinóides e devem estar na vanguarda da educação da sociedade sobre as preocupações de saúde pública associadas ao aumento do uso de cannabis, especialmente em crianças.

Tabela 1 Adendo.




Tabela 2 Adendo. Dados publicados sobre exposições tóxicas de cannabis pediátricas do Canadá e dos EUA

Canadá

A maconha medicinal e a maconha recreativa foram legalizadas no Canadá em 2001 e 2018, respectivamente. O Canadá tinha uma abordagem de duas etapas para a legalização da maconha: inicialmente flores, sementes e óleos em 2018, depois de 1 ano em 2019, eles adicionaram uma seleção ampliada de produtos, incluindo comestíveis. 60-61





Dados de linha de base anteriores à legalização da maconha recreativa sobre envenenamentos por cannabis de menores de 16 anos que foram tratados no pronto-socorro em um hospital infantil de 1º de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2018, descobriram que havia 114 envenenamentos relacionados ao uso de cannabis e menos de 10 intoxicações por ingestão inadvertida (idade mediana: 3 anos). 62



Já em 2019, começaram a surgir evidências de que os comestíveis de cannabis estavam tendo um efeito prejudicial nas crianças. Dados do Programa Canadense de Vigilância Pediátrica de setembro a dezembro de 2018 revelaram 16 casos de eventos adversos graves associados à cannabis, com 6 envolvendo crianças pequenas que ingeriram acidentalmente comestíveis de cannabis e necessitaram de hospitalização. 63

Uma busca foi realizada para estabelecer um padrão temporal para lesões e envenenamentos relacionados à cannabis entre o período de 1º de abril de 2011 e 9 de agosto de 2019, do banco de dados eletrônico do Canadian Hospitals Injury Reporting and Prevention Program (eCHIRPP), que incluiu dados de 19 EDs em todo o Canadá. Durante esse período, houve 2.823 casos relacionados à cannabis, dos quais 158 casos (5,6%) envolveram comestíveis de cannabis. Desses 158 casos, 87,3% envolveram crianças. A variação percentual anual de casos relacionados a alimentos envolvendo crianças entre 2016 e 2018 aumentou 35,6%. Crianças com menos de 17 anos representaram 67,8% de todos os casos relacionados à cannabis. Dois terços das exposições pediátricas foram não intencionais. Enquanto 15,1% dos casos relacionados à cannabis foram associados a lesões graves, proporcionalmente mais pacientes pediátricos sofreram lesões graves (56% com idade <17 anos). 64

Um estudo de coorte retrospectivo de crianças de 0 a 18 anos que se apresentaram a um pronto-socorro pediátrico em Toronto, Canadá com toxicidade por cannabis durante os períodos de 1º de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2019 e 1º de janeiro de 2008 a 12 de abril de 2017 , representou o período de pré-legalização e 13 de abril de 3017 a 31 de dezembro de 2019, referiu-se ao período peripós-legalização e mostrou que houve 298 atendimentos pediátricos de emergência para exposição à cannabis. Enquanto mais de três quartos das exposições ocorreram durante o período de pré-legalização (77,8%) e 22,1% ocorreram no período de peripós-legalização, houve uma maior proporção de crianças internadas na UTI neste último período (4,7% vs. . 13,6%, P = 0,02). Esse aumento na gravidade clínica ocorreu apesar de não haver diferença significativa no número médio mensal de consultas de emergência relacionadas à cannabis entre os dois períodos de tempo. Tanto o envolvimento respiratório ( P = 0,05) e estado mental alterado ( P <0,01) foram significativamente mais comuns no período peri-pós (65,9% vs. 50,9% e 28,8% vs. 14,2%, respectivamente), assim como o uso de intervenções terapêuticas, como punção lombar e fluidos IV ( P = 0,02). O peripost viu uma população muito mais jovem tratada no ED, com 12,1% com idade <12 anos em comparação com apenas 3,0% nesta faixa etária no período de pré-legalização. Tanto a exposição não intencional ( P = 0,002) e ingestão comestível ( P = 0,01) foram mais comuns no período peripós-legalização (14,4% vs. 2,8% e 19,7% vs. 7,8%, respectivamente). Os comestíveis foram associados a um risco mais de 4 vezes maior de admissão na UTI (razão de chances 4,1, IC 95% 1,2-13,7, P = 0,02) e foram considerados um preditor independente desse desfecho. 65



Fornecendo dados mais abrangentes, um estudo transversal repetido foi realizado em Ontário, Canadá, que identificou todas as consultas de emergência e hospitalizações relacionadas devido à exposição à cannabis em crianças de 0 a 9 anos em três períodos: Pré-legalização: janeiro de 2016 a setembro de 2018; Período 1 (período de legalização de produtos florais) outubro de 2018 a janeiro de 2020; e Período 2 (período após a disponibilização dos comestíveis comerciais) de fevereiro de 2020 a março de 2021. Os investigadores descobriram que das 522 consultas de emergência (idade média dos pacientes 3,8 anos) que ocorreram durante esses períodos, 24,7% (20 consultas), 23,4% (29 visitas), e 38,5% (122 visitas) ocorreram durante a pré-legislação, Período 1 e Período 2, respectivamente. Embora tenha havido um aumento nas visitas pediátricas ao pronto-socorro relacionadas à exposição à cannabis, houve uma diminuição no total de visitas pediátricas ao pronto-socorro relacionadas ao envenenamento. Destas 522 consultas de emergência, 19 ou 3,6% resultaram em internação em unidade de terapia intensiva. 66

Dados administrativos para todos (número total: 14.697.778) consultas de emergência em Ontário encontraram uma tendência semelhante em adolescentes mais velhos e adultos jovens de 10 a 24 anos, evidenciado por um aumento de 4,8 vezes nas consultas de emergência relacionadas à cannabis entre 2003 e 2017. Cannabis- as visitas relacionadas ao pronto-socorro aumentaram de 3,8/10.000 jovens em 2003 para 17,9/10.000 jovens em 2017. Tanto a gravidade da intoxicação quanto a taxa de hospitalização aumentaram, conforme evidenciado por 88,2% das visitas relacionadas à cannabis classificadas como graves em comparação com 58,1% das visitas ao pronto-socorro não relacionadas à cannabis e por 19% das exposições relacionadas à cannabis versus 5,8% das exposições não relacionadas à cannabis, resultando em uma internação hospitalar em 2017. 67

Estados Unidos

Dados nacionais

Os dados de 2004-2011 da DAWN (a Drug Abuse Warning Network) mostraram um aumento significativo nas visitas ao pronto-socorro com o maior aumento nas exposições somente à cannabis (vs. cannabis-polisubstância) na faixa de 12 a 17 anos. Para todas as visitas ao pronto-socorro com idade > 12 anos, foram observados aumentos significativos para exposições apenas à cannabis e à polissubstâncias de cannabis. Negros não hispânicos tiveram o maior aumento nas taxas de visitas ao pronto-socorro entre grupos raciais/étnicos. O tipo de exposição à cannabis não foi especificado. 68







De acordo com dados do National Poison Data System (NPDS) de 2005 a 2011, a descriminalização e/ou a disponibilidade de maconha medicinal foram associadas a um aumento de 30% ao ano nacionalmente para exposições acidentais de cannabis pediátrica em comparação com estados em qual a cannabis permaneceu ilegal. Estar no estado de transição do status não legal para o descriminalizado também foi associado ao aumento da exposição pediátrica. Essas exposições não foram associadas a mortalidade ou mortalidade a longo prazo. 69



Os dados do centro nacional de controle de intoxicações sobre exposição à cannabis comestível de substância única relatados ao NPDS de janeiro de 2013 a dezembro de 2014 mostraram que das 438 chamadas recebidas por exposições relacionadas à cannabis, um quarto (24,9%) ocorreu em crianças, com a mais comum faixa etária < 5 anos. Colorado e Washington tiveram a maioria dos casos. Mais de 90% das ligações ocorreram em estados que descriminalizaram a maconha medicinal e/ou recreativa. Os sintomas comuns observados naqueles com 5 anos ou menos foram sonolência, letargia, taquicardia, agitação, irritabilidade e confusão. Embora não tenha havido óbitos, 3 pacientes, incluindo dois com idade <10 anos, necessitaram de intubação. 70

Uma revisão sistemática foi conduzida de relatórios publicados de ingestão não intencional de cannabis em crianças <12 anos revelou que a ingestão não intencional de cannabis pediátrica é um sério problema de saúde pública. A maioria das exposições foi secundária à ingestão de resinas, biscoitos, articulações, cannabis medicinal, doces, bebidas, óleo de cânhamo e inalação passiva. Letargia ocorreu em quase três quartos dos pacientes, embora taquicardia, midríase e hipotonia também fossem comuns. Das 3.582 crianças, 18% necessitaram de internação na UTI pediátrica e 6% foram intubadas. 28



Dados do Projeto de Custo e Utilização de Saúde da Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde (HCUP) 2016 Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) descobriram que, entre aqueles com idade > 12 anos que foram tratados no pronto-socorro, os pacientes com intoxicação por cannabis tinham significativamente mais probabilidade de atender critérios para transtorno psicótico, ansiedade, humor ou transtorno comportamental/emocional e que as taxas de internação por envenenamento por cannabis foram quase 2 vezes maiores entre aqueles com transtornos psicóticos. 71



Dados de 2015-2018 sobre o uso de maconha não combustível entre 9.097 alunos do 12º ano do Monitoring the Future, um estudo longitudinal que examina questões de abuso de substâncias, descobriram que quase um terço dos idosos relataram ter usado maconha nos últimos 12 meses. Entre esses alunos, cerca de 40% foram expostos por ingestão. Vaping e comestíveis substituíram fumar maconha entre 2015 e 2018. O uso diário de cannabis também foi mais comum entre aqueles que vaporizaram ou consumiram comestíveis em comparação com aqueles que fumaram maconha. 72



Um estudo transversal que examinou dados do NPDS sobre o uso de cannabis de janeiro de 2017 a dezembro de 2019 descobriu que das 28.630 exposições em todo o país, 19,3% foram devido a comestíveis. Os comestíveis foram responsáveis ​​por quase 37% das exposições em crianças. 73

Dados da NPDS sobre o impacto do COVID-19 na exposição não intencional à cannabis pediátrica em crianças de 6 meses a 5 anos durante os primeiros 9 meses da pandemia (pré-COVID-19 [janeiro de 2017 a março de 2020] a abril de 2020 a dezembro 2020 [período COVID-19]) demonstrou que, nas 7.679 exposições pediátricas não intencionais, houve um aumento significativo de 3,1% ao mês durante os pedidos iniciais de permanência em casa por COVID-19. 74



Em outro estudo usando dados do NPDS examinando especificamente exposições relacionadas à cannabis em crianças de 0 a 9 anos relatadas a centros de envenenamento dos EUA entre 1º de janeiro de 2017 e 31 de dezembro de 2019, descobriu que das 4.172 exposições à cannabis, 45,7% foram devido aos comestíveis. A exposição a comestíveis aumentou mais acentuadamente do que a exposição a não comestíveis. As crianças de 3 a 5 anos representaram 43,1% das exposições e, desse grupo, quase três quartos (72%) foram expostos por ingestão. Enquanto 15,4% tiveram resultados médicos moderados, 1,4% tiveram resultados médicos importantes. Não só as exposições pediátricas foram mais frequentes (8,9 por 100.000 vs. 3,4 por 100.000, respectivamente), entre os estados que legalizaram o uso de cannabis, essas exposições envolveram mais produtos comestíveis (62% vs. 46%, respectivamente). 75

Em um dos estudos mais abrangentes até o momento usando dados do NPDS, os pesquisadores determinaram a taxa de intervenções de cuidados intensivos em crianças de 6 meses a 12 anos que foram internadas em UTIs pediátricas após uma exposição não intencional de cannabis a uma única substância durante o período de 1º de janeiro de 2000, até 31 de dezembro de 2020. Nesse período, foram 12.882 processos. Tanto a porcentagem de casos atendidos no hospital aumentou ao longo do tempo de 43,8% em 2000 para 54,6% em 2020, quanto a gravidade desses eventos, com 9,5% internados na UTIP em 2000 e 14% internados em 2020. Ocorreu depressão respiratória em 8,3% das crianças internadas na UTIP e 4,9% necessitaram de intubação. Efeitos clinicamente significativos incluíram depressão respiratória, hipotensão e bradicardia. enquanto os sintomas mais comuns incluíram depressão do SNC, taquicardia, vômitos e ataxia. Embora mais de 75% tenham recebido alta da UTIP em menos de 24 horas, 1,1% ficou lá por uma semana. O número de casos aumentou 89,6% de 2019 a 2020. A ingestão foi responsável por 92,8% de todas as exposições pediátricas. Das 875 crianças que foram internadas na UTIP, 35 sofreram 1 ou mais convulsões. 76



As visitas ao pronto-socorro relacionadas à cannabis foram rastreadas usando dados do NEDS de 2006 a 2018 e, em média, aumentaram 12,1% anualmente de 2006 a 2014. Essa taxa saltou para 17,3% entre 2016-2017 e caiu para 11,1% de 2017 a 2018. Essas mudanças de taxa foram todas estatisticamente significativas. Um aumento significativo da taxa foi observado para aqueles com idade entre 0-14 anos durante o período do estudo. 77

Colorado

Como estado, o Colorado gerou o maior número de dados sobre tendências no uso de cannabis entre os jovens. O Colorado aprovou o uso de maconha medicinal em 2000 com a aprovação da Emenda 20, mas 2009 representa o primeiro ano de crescimento significativo nos dispensários e aplicações de maconha medicinal no Colorado como resultado do Ogden Memo. Isso foi seguido pela aprovação da maconha recreativa em 2012 com a aprovação da Emenda 64, que entrou em vigor em 2013 e permitiu a posse pessoal e os limites de crescimento da maconha recreativa, mas não as vendas comerciais. Em 2014, a maconha recreativa e medicinal tornou-se totalmente regulamentada e comercializada e os comestíveis foram disponibilizados para venda. 15,78

Após a legalização da maconha medicinal, houve um aumento significativo nas hospitalizações entre crianças >9 anos, de 15 por 100.000 hospitalizações em 2001-2009 para 28 por 100.000 hospitalizações em 2010-2013. Da mesma forma, as visitas ao pronto-socorro relacionadas à cannabis aumentaram significativamente de 22 por 100.000 visitas ao pronto-socorro 2010-2013 para 38 por 100.000 visitas ao pronto-socorro em janeiro-junho de 2014. 4

Os comestíveis infundidos representaram 40% das vendas legais de cannabis em 2014. Este foi o mesmo ano em que o Colorado tentou proibir a venda de comestíveis após várias mortes associadas ao seu uso. 22

Um dos casos mais proeminentes do Colorado foi publicado no CDC's Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade . Isso envolveu a morte de um homem de 19 anos que pulou para a morte após o consumo de um biscoito com infusão de cannabis. Não sentindo uma alta esperada 30-60 minutos depois de consumir um único pedaço do biscoito (~ 10 mg), ele consumiu o resto do biscoito, que continha um total de 65 mg. O jovem não tinha histórico de uso de substâncias ou doença mental. Os resultados da autópsia determinaram que a intoxicação por maconha foi o principal fator que contribuiu para sua morte. 79

Wang et al realizaram uma revisão retrospectiva dos prontuários de um hospital infantil no Colorado e do centro regional de envenenamento (RPC) durante o período de 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2015. A idade média de exposição à cannabis foi de cerca de 2 anos (hospital : 2,4 anos, RPC 2 anos). Os comestíveis de cannabis (ou seja, biscoitos, brownies, bolo, doces e pipoca) representaram 48% das exposições vistas no hospital. Houve um aumento estatisticamente significativo na taxa média de visitas hospitalares ao comparar o período anterior à legalização e o período pós-legalização (1,2/100.000 população vs. 2,3/100.000 população 2 anos pré e pós-legalização, respectivamente) e os casos de RPC aumentaram mais de 5 vezes de 9 em 2009 para 47 em 2015. Duas crianças das 81 atendidas no hospital infantil necessitaram de suporte respiratório, incluindo intubação. Entre as 163 exposições relatadas ao RPC, 52% das exposições foram devidas a comestíveis. Uma criança de 11 meses morreu após ser encontrada sem resposta com taquicardia de complexo largo e acidose metabólica grave; a pesquisa de drogas na urina foi positiva para THC e a causa da morte foi miocardite. Um estudo semelhante feito pelo mesmo pesquisador principal descobriu que as taxas de hospitalizações relacionadas à cannabis aumentaram de 274 por 100.000 hospitalizações em 2000, que foi o período anterior à legalização no Colorado, para 593 por 100.000 hospitalizações em 2015, 2 anos após a legalização da recreação. maconha. Houve também um aumento nas exposições intencionais de maconha entre aqueles com idade > 9 anos entre 2013-2015. Os comestíveis foram o tipo mais comum de exposição para crianças <8 anos. Houve também um aumento de chamadas para o RPC sobre intoxicação por cannabis entre os maiores de 25 anos. Os atendimentos de urgência e emergência por maconha de adolescentes aumentaram nos estados que legalizaram a maconha medicinal e recreativa. As visitas relacionadas à maconha ao pronto-socorro ou centro de atendimento de urgência de um sistema hospitalar infantil de cuidados terciários no Colorado aumentaram de 161 em 2005 para 777 em 2015. Dados adicionais demonstraram uma taxa geral de visitas relacionadas à maconha aumentando de 1,8 por 1.000 visitas ao PS/UC em 2009 para 4,9 por 1.000 consultas de ED/UC em 2015. Houve também um aumento na avaliação de saúde comportamental de 84 para 500 durante o mesmo período. A idade mediana da população estudada foi de 16,2 anos. 29, 49,78

Um exame dos dados do hospital infantil e do RPC entre 2009 e 2017 mostrou que, em 2017, as visitas ao hospital infantil mais que dobraram de 16 em 2016 para 36 em 2017 e as chamadas de RPC aumentaram quase 50% para 67%. Vinte e um por cento das crianças foram hospitalizadas com 10% sendo internadas na UTIP. À semelhança dos dados anteriores, os comestíveis representaram 52% das exposições. O trabalho social e as consultas de bem-estar infantil também aumentaram durante esse período. Este estudo identificou preocupações adicionais de segurança envolvendo a ocorrência de lesões traumáticas não acidentais e coexposição a outras substâncias ilícitas. A idade mediana dessa população foi de 3,0 anos. 80

Dados da RPC de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2018 constataram que houve um aumento de 19,4% entre 2017 e 2018 nos casos de exposição pediátrica à cannabis. O maior aumento desde 2014 foi na faixa etária de 0 a 8 anos. A exposição comestível continua a ser problemática e aumentou significativamente em 9,6 exposições por ano de 2015 a 2018. Embora o número de exposições anuais à maconha relatadas à RPC tenha se mantido estável até 2017, após a legalização e disponibilidade comercial de produtos de maconha recreativa, houve um aumento em exposições pediátricas em 2018. 81

Usando dados de um hospital infantil no Colorado, os pesquisadores realizaram uma revisão de prontuários de 76 crianças com idades entre 31 dias e 20 anos para determinar se havia uma relação dose-resposta ao THC em crianças virgens de THC e não virgens com sintomas e resultados clínicos. Apesar da incerteza sobre a dose relatada da exposição, parecia que um nível médio de exposição de THC de 7,13 mg/kg em crianças virgens de cannabis tinha uma relação direta aparente entre a dose ingerida, o nível de intervenção médica necessária e a disposição hospitalar. A hospitalização foi mais provável em crianças virgens quando a quantidade ingerida foi > 5 mg de THC por quilograma de peso corporal. As doses mais altas resultaram em internações na UTIP. Letargia e sonolência foram mais comuns no grupo de não-virgens de cannabis em comparação com o grupo de não-naives (84% vs. 26%, P = 0,01). A associação oposta foi observada para problemas de cognição, percepção e comportamento (4% vs. 11%, P = 0,01). A duração da toxicidade também durou mais tempo no grupo naïve. Os comestíveis (principalmente biscoitos) representaram 66% das exposições no grupo de não-naïves, mas apenas 13% no grupo de não-naïves. Tanto a taxa de hospitalização quanto o tempo de permanência foram maiores após a exposição em pacientes virgens de cannabis. 82

Outros também relataram um aumento na gravidade dos sintomas e visitas ao pronto-socorro devido à alta concentração de THC nos alimentos. 83,84

Califórnia

A Califórnia legalizou a maconha medicinal em 1996. Vinte anos depois, em 2016, também legalizou a maconha recreativa. Em 2018, foi publicada uma série de casos envolvendo a exposição inadvertida de 12 crianças e 9 adultos a comestíveis de cannabis. Embora todos os pacientes tenham recebido alta em 12 horas, as crianças apresentaram sintomas mais graves, incluindo leucocitose e acidose láctica. 85-87

Os autores também descreveram um caso de ingestão comestível fatal em uma mulher de 65 anos com histórico cardíaco significativo que sofreu um evento cardiovascular isquêmico grave após a ingestão de um brownie comercial contendo 1.000 mg de THC. 85-87

Um hospital terciário na Califórnia realizou uma revisão descritiva retrospectiva de prontuários entre março de 2013 e junho de 2020 de pacientes pediátricos com idade <18 anos com triagem positiva de drogas na urina para canabinóides. Os investigadores identificaram 422 casos, dos quais 71% ocorreram após a legalização da maconha recreativa. Destes casos, 8 ocorreram em pacientes com idade <10 anos (intervalo: 13 meses-10 anos). Duas dessas crianças foram internadas e 2 foram transferidas para outro hospital. Três desses casos envolveram a ingestão de comestíveis de cannabis. Em crianças de 15 a 17 anos, 43% apresentaram queixa principal de ideação suicida. Nessa população, mais de um quarto foi positivo para outra substância; a co-ingestão de anfetaminas ocorreu em 13%. 85-87

Um estudo retrospectivo observacional que analisou as tendências na exposição à cannabis relatadas ao Sistema de Controle de Venenos da Califórnia de 2010 a 2020 descobriu que a exposição comestível aumentou aproximadamente 79% (de ~ 0% a 79%). Esse aumento foi devido ao chocolate com infusão de cannabis, doces, outros comestíveis, bebidas e gomas. Esse aumento foi mais óbvio após a legalização da maconha recreativa em 2016 e após o início das vendas no varejo em 2018. Houve um aumento significativo das exposições à cannabis nos dois períodos para aqueles com menos de 13 anos. 88

Massachusetts

A maconha medicinal foi legalizada em Massachusetts em 2012, e a maconha recreativa foi legalizada em 2016. 89

Usando dados do Centro Regional de Controle e Prevenção de Envenenamento (RPC), os investigadores rastrearam as exposições pediátricas à cannabis de 2009 a 2016, o que representou o tempo antes e depois da legalização da maconha medicinal. Eles descobriram que a incidência de chamadas de cannabis de substância única aumentou de 0,4 por 100.000 antes da legalização da maconha medicinal para 1,1 por 100.000 após a aprovação da legislação. Isso representou um aumento de 140%. Embora a maior parte da exposição dos adolescentes tenha sido secundária à inalação, mais de 86% das exposições na faixa etária de 0 a 4 anos foram devidas à ingestão. Essas intoxicações ocorreram apesar da presença de embalagens resistentes a crianças, embalagens não adequadas para crianças e uso de etiquetas de advertência. 89

Em uma revisão retrospectiva de prontuários realizada em um único centro médico acadêmico de atendimento terciário que cobriu um período de 28 meses, os pesquisadores descobriram que havia 32 casos de ingestão comestível de cannabis. Chocolates e gomas com infusão de cannabis foram responsáveis ​​por quase três quartos das ingestões, e outros 22% incluíam doces imitadores. Desses pacientes, 11 foram hospitalizados e 5 necessitaram de suporte respiratório. Os menores de 10 anos, que perfaziam 37,5%, apresentavam risco para sintomas e desfechos mais graves, incluindo bradipneia, hipertensão e necessidade de hospitalização e suporte respiratório. A dose mediana de THC para aqueles que necessitaram de suporte respiratório foi de 7,1 mg/kg. Outras características dos pacientes que necessitaram de suporte respiratório incluíram sexo feminino, presença de letargia/sonolência, atividade convulsiva, hipercapnia, bradipneia, hipóxia e hipertensão. Os autores observaram que o risco de exposição pediátrica à cannabis comestível aumentou 5 vezes após a abertura dos dispensários recreativos de cannabis. 90

Michigan

Michigan legalizou a maconha medicinal em 2008 e a maconha recreativa em 2016; no entanto, esta última lei não entrou em vigor até dezembro de 2018. 91

Uma análise retrospectiva de coorte foi realizada de pacientes consecutivos diagnosticados em 7 EDs em Michigan que foram atendidos por intoxicação por cannabis secundária à ingestão de cannabis comestível entre novembro de 2018 e julho de 2020. Os comestíveis foram responsáveis ​​por 17,1% das visitas (N = 155) para 909 pacientes. Aproximadamente 6% (N = 9) eram crianças com idade <12 anos. Os comestíveis de cannabis consistiam principalmente em produtos de panificação (44,9%), balas/gomas (27,9%), bebidas (11,6%) e matéria-prima vegetal (7,5%). Os sintomas apresentados diferiram entre a ingestão de cannabis e a inalação de cannabis, sendo o primeiro associado a sintomas psiquiátricos, cardiovasculares e neurológicos e o último associado mais frequentemente a hiperêmese e sinais de intoxicação aguda. 91

Outro estudo examinou retrospectivamente os dados do Michigan PCC para descrever tendências temporais na exposição pediátrica à cannabis no ano da legalização da maconha medicinal e 1 ano após a legalização da maconha recreativa. Os dados foram coletados de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2009, para pacientes com menos de 18 anos que relataram exposição à cannabis de uma única substância ao PCC de Michigan. Um total de 1.392 ligações relacionadas à cannabis foram recebidas, com a maioria envolvendo coexposições, que foram excluídas. Isso deixou 426 pacientes que tiveram exposição à cannabis de uma única substância; a idade mediana foi de 6 anos. Destes 426 casos, 76,8% envolveram a ingestão de cannabis (69,4% de uma fonte comestível e 30,5% de uma fonte não comestível). Crianças de 0 a 5 anos apresentaram o maior número de ingestões. Houve distribuição bimodal, com 49% do total de casos na faixa de 0 a 5 anos e 40% na faixa de 13 a 17 anos. Houve um padrão de crescimento exponencial com o número de casos dobrando a cada 2,1 anos. Entre 2017 e 2018, as exposições aumentaram de 49 para 86, e isso foi impulsionado principalmente por um aumento na exposição comestível. Em 2008, ano da legalização da cannabis medicinal, houve apenas 7 relatos. 92

Estado de Washington

Os dados do Washington’s Poison Center, toxiCALL, foram analisados ​​para exposições não intencionais de maconha pediátrica antes e após a legalização/disponibilidade da maconha recreativa. Os pesquisadores descobriram que dos 161 casos relatados entre julho de 2010 e julho de 2016, 81% ocorreram no período de 2,5 anos após a legalização. A idade mediana das crianças expostas à cannabis foi de 2 anos e variou de 0 a 9 anos. Mais de 80% das exposições ocorreram na casa da criança. Um aumento nos casos foi observado após a legalização em novembro de 2012, e outro aumento foi observado em julho de 2014, quando a maconha se tornou comercialmente disponível. 93,94

Em um artigo subsequente, esse mesmo grupo de pesquisa descobriu que, entre os pacientes pediátricos com idade média de 21 meses, havia uma diferença estatisticamente significativa entre os 1,19 eventos de exposição à cannabis por ano nos 6,75 anos anteriores à legalização em comparação com 3,88 eventos por ano. ano nos 2,32 anos seguintes à legalização. 93,94

Oregon/Alasca

Um estudo observacional dos dados do Oregon/Alaska Poison Center (PC) examinando chamadas entre dezembro de 2015 e abril de 2017, que representou o período de legalização inicial, descobriu que dos 253 pacientes que apresentaram exposição aguda à cannabis, 28,1% (N = 71 ) eram crianças com idade <12 anos. Aproximadamente 99% das crianças tiveram uma exposição não intencional. Quase todas as exposições foram por ingestão (97,2%), com os comestíveis de cannabis representando mais de dois terços (67,6%) dessas exposições. O comestível era caseiro ou cultivado em mais de um terço dos casos (35,2%). Dessas 71 crianças, 4 (com idade variando de 9 meses a 4 anos) necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica; 2 experimentaram depressão respiratória/falha resultante da intubação. As fontes de exposição incluíram uma barra de chocolate comercial, biscoito caseiro, óleo de haxixe butano caseiro e um concentrado comercial. 18

Outro

Irlanda

Embora a maconha recreativa seja ilegal na Irlanda, em 26 de junho de 2019, o Ministro da Saúde da Irlanda assinou uma legislação criando um programa piloto de 5 anos permitindo o uso de cannabis medicinal. Durante um período de 8 semanas a partir de 17 de março de 2021, 6 crianças, das quais todas, exceto 1 criança, tinham menos de 10 anos, apresentaram-se a um DE pediátrico irlandês com encefalopatia aguda após a ingestão acidental de comestíveis de cannabis. Enquanto 2 pacientes receberam alta após 12 horas de observação, 4 crianças foram admitidas, incluindo 1 que necessitou de manejo na UTIP. 95,96





REFERÊNCIAS

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2. MacCoun RJ, Mello MM. Meio assado – a promoção de varejo de comestíveis de maconha. N Engl J Med . 12 de março de 2015;372(11):989-991. Acesso em 14 de maio de 2022.
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