CGM otimizando resultados de diabetes
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(11):6-9.
RESUMO: Os farmacêuticos estabeleceram papéis positivos e poderosos que são essenciais para o manejo medicamentoso do diabetes. Com a evolução de novas ferramentas na sua caixa de ferramentas clínicas, agora também são capazes de expandir o seu sucesso clínico para a otimização da tecnologia utilizando a monitorização contínua da glicose (CGM) para melhorar ainda mais os resultados da diabetes. Com a sua acessibilidade tanto em ambientes comunitários como hospitalares, os farmacêuticos podem ajudar a colmatar o medo e a incerteza da utilização inicial de MCG, bem como fornecer aos pacientes apoio contínuo para ajudar na obtenção de resultados de monitorização fiáveis e precisos para ajudar a navegar no seu plano global de cuidados da diabetes.
Antes que a importância dos avanços tecnológicos que o monitoramento contínuo da glicose (CGM) oferece possa ser apreciada, é útil refletir sobre os marcos anteriores que impulsionaram as decisões de tratamento terapêutico. Os esforços para usar a medição fisiológica da glicose datam da época dos antigos egípcios; entretanto, o valor da detecção clínica tornou-se notável em 1776, quando o fisiologista britânico Matthew Dobson relatou suas descobertas experimentais de que a urina do diabético era doce devido aos seus açúcares. 1.2 O verdadeiro lançamento dos testes de glicose, entretanto, é reconhecido como o uso de reagentes de cobre, relatados pela primeira vez em 1908, para detectar glicose na urina. Isso preparou o terreno para desenvolvimentos que desencadeariam o lançamento do primeiro medidor de glicose. 3.4
Embora os exames de urina fossem baratos e oferecessem resultados rápidos, estavam associados a um grande grau de imprecisão, sendo frequentemente observados falsos positivos e falsos negativos. Esses testes também eram propensos a interpretações humanas altamente subjetivas e variáveis. 1 Os primeiros relatos de medição de glicose no sangue foram em 1957, com um dispositivo point-of-care (POC) desenvolvido por Joachim Kohn, que descobriu que níveis aproximados de glicose no sangue podiam ser medidos usando Clinistix, uma tira reagente de urina que continha ortotolidina. , peroxidase e glicose oxidase. 1,5 Desenvolvimentos posteriores incluíram tiras criadas especificamente para uso com sangue que traduziam os resultados em mudanças de cor e gráficos para medir a glicose no sangue. 1
O desenvolvimento do primeiro protótipo pela Ames Corporation em 1966 foi um marco no monitoramento da glicose POC, pois ajudou a expandir o crescimento desses dispositivos na década de 1980. O medidor de refletância Ames continuou a usar o que é conhecido como tecnologia Dextrostix, que media a glicose com fotometria de refletância e exibia a leitura aproximada da glicose como 0–4 mmol/L, 4–10 mmol/L ou 10–55 mmol/L. 1.6 Infelizmente, este protótipo também estava repleto de imprecisões e era caro e complicado. 1
Com base na medição atual de glicose no sangue
Versões mais atuais de monitoramento de glicose no sangue (BGM) continuaram a submeter os pacientes a picadas de agulha diárias ou mais frequentes; no entanto, essas versões ajudaram a melhorar o reconhecimento precoce de episódios hipoglicêmicos, confirmar excursões de hiperglicemia ou planejar doses prandiais de insulina em tempo real. No entanto, falhas de equipamentos e erros humanos, como manuseio inadequado de tiras ou uso de dispositivos, continuaram a criar a necessidade de tecnologia aprimorada e opções de monitoramento. 7,8
Os críticos da BGM pessoal podem preferir o uso da hemoglobina glicosilada A1C, que estima a glicemia média nas últimas 8 a 12 semanas e é considerada uma ferramenta de monitoramento padrão. O uso de A1C, no entanto, também pode ter valores altos falso-positivos em certos pacientes e sob condições específicas, mas o mais importante é que A1C não desempenha nenhum papel na detecção de eventos hipoglicêmicos em tempo real, o que pode resultar em consequências clínicas graves. 8-10
Moodley e colegas, na sua publicação de 2015, previram que os futuros dispositivos POC necessitariam de incorporar a gestão de dados e a ligação à tecnologia de informação avançada, bem como oferecer métodos não invasivos fiáveis e conforto do paciente para melhorar a adesão. 1 Quase 10 anos depois, o CGM oferece hoje vários benefícios tecnológicos à comunidade de saúde.
Dispositivos CGM oferecem flexibilidade
Os dispositivos CGM estão disponíveis para uso pessoal e profissional, sendo este último propriedade e utilizado pelo prescritor na consulta clínica do paciente. O paciente é instruído a usar o dispositivo por um período específico, como 1 ou 2 semanas de cada vez. O prescritor pode optar por ter os dados visíveis ou não para o paciente que usa o dispositivo. Por outro lado, o paciente é o proprietário do seu dispositivo de CGM pessoal, que se destina a uma utilização mais frequente, até mesmo contínua, como um CGM em tempo real (rtCGM) que armazena continuamente os níveis de glicose que mede sem aviso prévio. 11
Existem também dispositivos CGM de varredura intermitente (isCGM) que requerem varredura para armazenar os valores. Os dispositivos adjuvantes de CGM de uso pessoal podem fazer alterações na dose de insulina, mas somente após a BGM confirmar os valores, enquanto os dispositivos não adjuvantes não exigem a confirmação do valor da BGM para fazer alterações. 12,13 Dos dispositivos listados em TABELA 1 , que são todos dispositivos CGM de uso pessoal, apenas o Medtronic Guardian Connect é um dispositivo adjuvante que requer confirmação adicional para fazer alterações na dose de insulina. Outras diferenças são notadas; no entanto, todos oferecem monitoramento remoto em tempo real e estão equipados com alertas de alarme. 8
A American Diabetes Association (ADA) recomenda que os dispositivos sejam oferecidos a pacientes com diabetes, e o início da MCG deve ser oferecido a pacientes com diabetes tipo 1 (DT1) no início da doença, mesmo no momento do diagnóstico. 11 As recomendações da ADA recebem classificações de A, B ou C, dependendo da qualidade da evidência, com E como uma categoria separada para recomendações para as quais não há evidências de ensaios clínicos, mas são baseadas na opinião de especialistas. As recomendações com classificações A são as mais ponderadas e são consideradas as que têm maior probabilidade de melhorar os resultados clínicos, uma vez que geralmente se baseiam em ensaios clínicos ou meta-análises grandes e bem concebidos. 13
Estabelecendo Competência CGM
Para garantir o sucesso, a ADA sugere estabelecer competências para profissionais de saúde que trabalham com tecnologia para diabetes. O tipo e a seleção dos dispositivos também devem ser individualizados com base nas necessidades, preferências e nível de habilidade específicos do paciente. No cenário de um indivíduo cujo diabetes é co-gerido ou gerido exclusivamente por outra pessoa (por exemplo, uma criança pequena ou uma pessoa com deficiência cognitiva ou destreza, limitações psicossociais e/ou físicas), as habilidades e preferências do cuidador também são essenciais e deve ser levado em consideração no processo de tomada de decisão. 11 Tal como acontece com qualquer nova tecnologia, o nível de interesse e o grau de intimidação sentido pelo potencial utilizador terão impacto no sucesso final da intervenção. Além disso, a cobertura variável do seguro e a familiaridade ou incerteza do prescritor também desempenham um papel na seleção do dispositivo CGM.
A ADA recomenda https://consumerguide.diabetes.org as a resource to assist both the patient and healthcare professional in making initial decisions about devices if they are unsure about the available options. 11 Aconselham ainda que, ao prescrever ou dispensar um dispositivo, os pacientes com diabetes e os seus cuidadores devem receber educação e formação inicial e contínua, presencial ou remotamente. A avaliação contínua da técnica, dos resultados e da capacidade de utilizar e interpretar dados – incluindo o upload/compartilhamento de dados (se aplicável) para monitorar e ajustar a terapia – também deve ocorrer. 11
O diagnóstico e a gestão da doença envolvidos no tratamento da diabetes, como acontece com qualquer doença crónica, podem ser esmagadores e o apoio contínuo é fundamental para o sucesso terapêutico. A competência de treinamento inicial não pode ser mantida até que o dispositivo seja usado rotineiramente pelo paciente. Mesmo com o uso rotineiro, podem surgir desafios e disfunções que exigem solução de problemas por parte de treinadores profissionais de saúde ou fabricantes de dispositivos. A ADA orienta que a educação e o treinamento contínuos sejam oferecidos presencialmente ou remotamente.
Outra recomendação da ADA é garantir que os pacientes sejam informados para se automonitorarem quanto a quaisquer efeitos adversos dermatológicos, que podem ser causados por irritação ou reação alérgica, ao usar dispositivos CGM. A dermatite de contato associada aos ingredientes da fita adesiva e outras exposições químicas envolvidas no uso do MCG podem se desenvolver com o tempo. 11,14 Além disso, os farmacêuticos podem alertar os pacientes sobre o potencial de substâncias aparentemente benignas que podem interferir na precisão dos resultados, como paracetamol e ácido ascórbico, entre outros (ver TABELA 1 ). 8,15,16 Os provedores devem revisar os dados do fabricante e a literatura emergente para medicamentos potencialmente interagentes.
Recomendações pediátricas de CGM
Afastando-se ligeiramente das recomendações gerais para adultos de que o rtCGM ou o isCGM sejam usados para o tratamento do diabetes, independentemente do tipo, a ADA apresenta um nível mais elevado de evidência para uso em pacientes pediátricos com DM1. 11 A ADA informa que rtCGM (grau de evidência A) ou isCGM (nível de evidência E) deve ser oferecido para controlar o diabetes em jovens diagnosticados com DM1, que recebem múltiplas injeções diárias de insulina ou infusão subcutânea contínua de insulina (via bomba), e que são capaz de usar o dispositivo sozinho ou com o apoio de um cuidador. Oferecer rtCGM ou isCGM para tratar diabetes tipo 2 (DT2) em jovens foi recomendado com grau de evidência E; no entanto, seja para o tratamento de DM1 ou DM2, a ADA recomenda veementemente que a escolha do dispositivo seja feita com base na consideração das preferências, necessidades e circunstâncias do paciente. Embora os padrões ADA 2024 não especifiquem uma faixa etária para sua definição de “jovem”, os dispositivos disponíveis indicam claramente a idade em anos para o uso apropriado dos dispositivos CGM (ver TABELA 2 ). 8
A ADA recomenda fortemente que os indivíduos com diabetes que usam CGM ou outras tecnologias para diabetes tenham acesso contínuo a terceiros pagadores, independentemente da idade ou dos níveis de A1C (ver TABELA 3 ). 11 Isto, no entanto, nem sempre é o caso. Os farmacêuticos podem reconhecer as barreiras de seguro e ajudar o paciente e o prescritor a superar esses obstáculos.
A FDA aprovou um sistema OTC CGM que deverá remover a barreira e o fardo de obter uma receita para se beneficiar desta ferramenta clínica. Em maio de 2024, o Jornal Americano de Cuidados Gerenciados ( AJMC ) indicaram que os avanços nas últimas duas décadas tornaram o CGM mais fácil de usar com sensores menores, diminuíram os desafios de calibração com monitoramento de picada no dedo e a operabilidade geral do dispositivo. Apesar desta defesa, conforme relatado no AJMC , o CGM permanece subutilizado na atenção primária, e a maioria dos pacientes com DM2 são tratados em ambientes de atenção primária. 17
Em março de 2023, o Center for Medicare & Medicaid Services anunciou cobertura expandida de CGM para beneficiários do Medicare que utilizam qualquer regime de insulina ou para pacientes que não tomam insulina, mas com histórico de hipoglicemia problemática. 18 Esta aprovação de cobertura baseou-se no crescente conjunto de evidências que apoiam a eficácia da MCG em pacientes com DM2. O apoio marcante ao MCG também ocorreu em 2023, com a ADA, a Academia Americana de Endocrinologistas Clínicos e a Sociedade Endócrina atualizando suas respectivas diretrizes de prática clínica para recomendar o uso do MCG. 19h20 As alterações nessas diretrizes incluíram um uso aumentado recomendado de MCG em pacientes com DM2 e acesso ampliado à tecnologia de MCG.
Conclusão
O CDC estimou que em 2019, 37,3 milhões de pessoas (11,3% da população dos EUA) foram diagnosticadas com diabetes, com provavelmente mais 25% (8,5 milhões) não diagnosticadas. Os modelos de previsão informam que, até 2050, um em cada três americanos será diagnosticado com diabetes durante a vida. Com esta estatística surpreendente, torna-se ainda mais crítico optimizar a utilização da tecnologia da diabetes, incluindo dispositivos como o CGM e o hardware e software necessários para capacitar os indivíduos diagnosticados com diabetes para autogerirem a sua condição.
A tecnologia do diabetes foi ampliada para incluir “algoritmos informados por CGM” que modulam a administração automática de insulina. Para que estes avanços tecnológicos tenham sucesso, a sua utilização deve também envolver educação e apoio contínuo, à medida que a sua sofisticação e a sua evolução continuam a expandir-se. Os farmacêuticos podem reforçar esta determinação de adoptar a tecnologia para uma utilização óptima, promovendo o acesso a pacientes apropriados, colaborando para identificar e resolver as desigualdades na saúde e os determinantes sociais que afectam negativamente os indivíduos diagnosticados com diabetes. Os farmacêuticos devem manter-se atualizados com recomendações de diretrizes e dados de emergência que informem a comunidade de saúde sobre os benefícios clínicos do uso ideal de MCG e outras tecnologias para diabetes à medida que estiverem disponíveis.
REFERÊNCIAS
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