Combate à sepse
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(2):27-29.
A sepse é uma condição potencialmente fatal. É uma infecção grave resultante da presença de bactérias nocivas no sangue ou em outros tecidos. A reação do corpo a essa condição pode levar ao mau funcionamento de vários órgãos, choque e morte. 1
As infecções bacterianas causam a maioria dos casos de sepse. No entanto, a sepse também pode ser resultado de outras infecções, incluindo infecções virais, como COVID-19 ou gripe, ou infecções fúngicas durante as quais o corpo apresentará uma resposta inflamatória grave. 1
A sepse se manifesta em três estágios: sepse, sepse grave e choque séptico. Atualmente, a sepse representa um fardo substancial para a saúde global e é a principal causa de morte entre adultos internados em UTI. Afeta mais de 900.000 pessoas anualmente nos Estados Unidos. 1
Os avanços da tecnologia médica na última década, os protocolos padronizados e a conscientização dos médicos melhoraram significativamente a sobrevivência, mas as taxas de mortalidade permanecem de 20% a 36%, com aproximadamente 270.000 mortes anualmente nos EUA. 2
Dos pacientes com sepse, 80% são inicialmente tratados em um pronto-socorro e o restante desenvolve sepse durante a internação por outras condições. 3 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de sepse são idade igual ou superior a 65 anos, doença crônica, desnutrição, imunossupressão, cirurgia ou hospitalização recente e dispositivos de demora. 4 Aproximadamente um terço dos casos de sepse ocorre no pós-operatório. 5
Embora um número crescente de pacientes internados por sepse melhore o suficiente para receber alta hospitalar, esses pacientes apresentam taxas mais altas de retorno e readmissão, funções físicas e cognitivas significativamente reduzidas e morte em 12 meses em alguns casos. 6
ETIOLOGIA
A pneumonia é a causa mais comum de sepse. Infecções respiratórias, gastrointestinais, geniturinárias e de pele ou tecidos moles também estão entre as fontes mais comuns de sepse. Estes representam mais de 80% de todos os casos de sepse. 7 Dispositivos médicos de longa permanência, endocardite e meningite ou encefalite representam, cada um, 1% dos casos de sepse. 8
Micróbios bacterianos (gram-negativos [62%] ou gram-positivos [47%]) são os organismos causadores mais comuns de sepse. 8 Alguns pacientes com sepse estão infectados com múltiplos organismos microbianos. Um pequeno número de pacientes com sepse apresenta infecções fúngicas, virais ou parasitárias. É relatado que em aproximadamente 50% dos pacientes a origem da sepse é indeterminada.
SINTOMAS
A febre é a manifestação mais comum da sepse. 9 A ausência de febre, entretanto, não exclui sepse. A hipotermia induzida pela sepse e a ausência de febre são mais prováveis em idosos e em pessoas com abuso crônico de álcool ou imunossupressão. 10 A hipotensão é a anormalidade apresentada em aproximadamente 40% dos pacientes com sepse. onze Em idosos, fraqueza generalizada, agitação ou irritação, ou alteração do estado mental podem ser as únicas manifestações.
DIAGNÓSTICO
A sepse tem apresentação variável dependendo da origem da infecção inicial e pode não ser aparente até o final da doença, quando os sinais e sintomas são óbvios. Existem várias condições médicas que mimetizam a sepse e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial (por exemplo, embolia pulmonar aguda, infarto agudo do miocárdio, pancreatite aguda, reação transfusional aguda, crise adrenal, abstinência aguda de álcool, tireotoxicose). 12 Para melhorar o diagnóstico de sepse, os médicos devem obter dados históricos, clínicos, laboratoriais e radiográficos que sustentem infecção e disfunção orgânica.
A avaliação inicial de pacientes com suspeita de sepse inclui exames laboratoriais básicos, culturas, estudos de imagem conforme indicado e biomarcadores de sepse, como níveis de procalcitonina e lactato. 12
Testando em laboratório 'ou' Teste experimental
Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo com diferencial; painel metabólico básico; medições de lactato, procalcitonina e enzimas hepáticas; estudos de coagulação; e urinálise. A amostragem de sangue arterial ou venoso pode determinar o grau de anormalidades ácido-base, que são comuns na sepse e provavelmente secundárias à hipoperfusão tecidual (acidose láctica) e à disfunção renal. 13
Os médicos devem obter dois conjuntos de hemoculturas periféricas (incluindo um conjunto de cateter venoso central, se presente), bem como culturas de urina, fezes (para diarreia ou uso recente de antibióticos), escarro (para sintomas respiratórios) e pele e tecido mole (para abscesso cutâneo, ulceração ou drenagem). Culturas do líquido cefalorraquidiano, articular, pleural e peritoneal são obtidas conforme indicação clínica. 2.14
Imagem
Os estudos de imagem devem incluir radiografia de tórax, com estudos adicionais conforme indicado, como ecocardiografia para suspeita de endocardite, TC de tórax para empiema ou derrame parapneumônico e TC de abdome/pelve para abscesso renal ou abdominal. 14
TRATAMENTO
O tratamento precoce e completo aumenta a probabilidade de recuperação. Pessoas com sepse precisam de monitoramento e tratamento rigorosos em uma UTI. Isso ocorre porque as pessoas com sepse podem precisar de medidas que salvam vidas para estabilizar a respiração e o funcionamento do coração.
Fluidoterapia IV
O primeiro passo no manejo da sepse é estabelecer acesso vascular e iniciar soluções balanceadas (por exemplo, Ringer lactato, Ringer acetato ou Plasma-Lyte). Pacientes com sepse devem receber cristaloide intravenoso na dose de 30 mL por kg nas primeiras 3 horas. quinze A infusão de um bolus inicial de 1 L durante os primeiros 30 minutos é uma abordagem aceita. O restante da ressuscitação com fluidos deve ser administrado por meio de infusões repetidas em bolus. 16 A infusão de fluidos intravenosos dessa maneira aumenta a pré-carga e o débito cardíaco, melhorando assim o fornecimento de oxigênio. No entanto, os efeitos hemodinâmicos dos bolus de fluidos na sepse duram apenas 60 minutos. 17
Recomenda-se a reavaliação frequente do equilíbrio hídrico após a reanimação inicial para evitar sub ou hiperidratação. A resposta dinâmica da pressão arterial, a perfusão tecidual (depuração de lactato) e, mais importante, o débito urinário (deve ser de 0,5 mL/kg/hora ou mais) podem ser usados para ajudar a evitar a sobrecarga de volume, particularmente em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou lesão pulmonar aguda. 17
Terapia Antimicrobiana
Na sepse, o tratamento com antibióticos começa o mais rápido possível. Antibióticos de amplo espectro, que são eficazes contra uma variedade de bactérias, são frequentemente usados primeiro. Quando os resultados dos exames de sangue mostram qual bactéria está causando a infecção, o primeiro antibiótico pode ser trocado por um segundo. 18
A terapia antibiótica inicial deve ser ampla e iniciada empiricamente com base no local suspeito de infecção, patógeno provável, contexto clínico (adquirido na comunidade vs. hospitalar) e padrões de resistência local. 18 O uso de antibióticos inadequados está associado a um aumento de até 34% na mortalidade. 19 A terapia antibiótica deve ser reduzida ou redirecionada assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis e o organismo causador tiver sido identificado. Esta abordagem reduz o risco de resistência antimicrobiana, toxicidade medicamentosa e custo geral do tratamento. vinte
A terapia antibiótica por 7 a 10 dias é suficiente para a maioria das infecções associadas à sepse, incluindo sepse com cultura negativa. quinze Infecções específicas (por exemplo, endocardite, osteomielite) ou dispositivos endovasculares colonizados ou hardware ortopédico que não podem ser removidos requerem uma terapia antibiótica de maior duração.
Atualmente, não há consenso sobre a redução da terapia antibiótica combinada, particularmente na sepse com cultura negativa. Os fatores a serem considerados incluem o progresso clínico durante o tratamento, o uso de biomarcadores (por exemplo, diminuição dos níveis de procalcitonina) para monitorar a resposta aos antibióticos e a duração fixa da terapia combinada. vinte
Terapia Vasopressora
A noradrenalina é o agente vasopressor de primeira linha para pacientes com choque séptico se a ressuscitação volêmica inicial não conseguir restaurar a pressão arterial média (PAM) para 65 mmHg ou mais. quinze A terapia vasopressora melhora claramente a sobrevida nesses pacientes e deve ser iniciada na primeira hora após a ressuscitação volêmica inicial. vinte e um O não início precoce da terapia vasopressora em pacientes com choque séptico aumenta as taxas de mortalidade em 5% por hora de atraso. 22
A norepinefrina deve ser iniciada com 2 mcg a 5 mcg por minuto e titulada até 35 mcg a 90 mcg por minuto para atingir uma PAM de 65 mmHg ou superior. vinte Se a norepinefrina não conseguir restaurar a PAM a esse nível, a vasopressina (até 0,03 unidades por minuto) pode ser adicionada como agente de segunda linha, seguida pela adição de epinefrina (20 mcg a 50 mcg por minuto), se necessário. 23
A terapia vasopressora deve ser titulada para manter o estado hemodinâmico adequado e deve ser usada pelo menor período possível. 23
REFERÊNCIAS
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