Combatendo a hepatite C com antivirais de ação direta

farmácia americana . 2023;48(3):22-27.

ABSTRATO : Uma infecção do fígado causada pelo vírus da hepatite C (HCV) é uma infecção crônica perigosa que pode levar a complicações com risco de vida. Existem novos medicamentos chamados antivirais de ação direta combinados que podem ser utilizados para o HCV. Este artigo revisará esses agentes e explicará os benefícios e desvantagens, quando usá-los e informações gerais sobre medicamentos. É crucial que os farmacêuticos estejam atualizados sobre esses novos medicamentos porque eles estão em uma posição única para ajudar a educar os pacientes com infecção por HCV para melhorar os resultados gerais.

O vírus da hepatite C (HCV) é uma infecção perigosa do fígado que pode levar a complicações com risco de vida, incluindo cirrose. ¹ O HCV é um vírus transmitido pelo sangue que normalmente é transmitido através da exposição ao sangue de práticas inseguras, como compartilhamento de agulhas ou coleta de sangue não estéril, mas pode ocorrer por outras causas. ¹ HCV infecta muitas pessoas em todo o mundo. Globalmente, estima-se que aproximadamente 58 milhões de pessoas vivam com infecção crônica pelo VHC. Todos os anos, ocorrerão 1,5 milhão de novas infecções. ¹ Nos Estados Unidos, a prevalência da infecção crônica pelo HCV foi de cerca de 2,4 milhões de pessoas durante 2013-2016. ² Nos Estados Unidos, também houve cerca de 57.500 casos agudos de HCV em 2019. A Organização Mundial da Saúde afirmou que, em 2019, aproximadamente 290.000 pessoas que tiveram infecção por HCV morreram, principalmente de cirrose e carcinoma hepatocelular. ³ Considerando o número alarmante de indivíduos que não apenas são afetados, mas também morrem devido à infecção pelo HCV, é importante entender como combater esse vírus e não apenas ajudar a prolongar a vida dos pacientes, mas também melhorar sua qualidade de vida.

Tipos de infecções por HCV

Existem duas classificações diferentes de infecções por HCV: aguda e crônica. O VHC agudo apresenta-se como um início discreto de sintomas semelhantes aos da gripe, incluindo náuseas, febre e mal-estar. ³ Esses sintomas podem ser acompanhados por icterícia ou níveis séricos elevados de aminotransferase com base na confirmação laboratorial. ³ O HCV crônico se apresenta como uma infecção persistente que é detectada pelo RNA do HCV que aparece no sangue por 6 ou mais meses que causa inflamação do fígado com fibrose progressiva. O HCV crônico pode resultar em carcinoma hepatocelular, cirrose e doença hepática terminal. ¹

A classificação adicional do VHC é através dos genótipos da hepatite C. O genótipo da hepatite C é uma cepa do HCV. Existem seis genótipos de hepatite C em todo o mundo, com diferentes regiões tendo genótipos mais comuns do que outras regiões. Nos EUA, o genótipo 1 é o mais comum; outros genótipos comuns são 2 e 3. ⁴ O genótipo de um paciente geralmente é testado uma vez, pois não muda com o tempo e pode ajudar os médicos a orientar o tratamento farmacológico.

Fatores de risco

As infecções por HCV podem resultar de várias causas, e os fatores de risco estão associados a determinadas atividades. Exemplos de atividades que aumentam o risco de HCV incluem abuso de substâncias, hemodiálise, procedimentos cirúrgicos, infecções por HIV, abuso de álcool e exposição sexual. ³

Sinais e sintomas

O HCV pode se apresentar através de muitos sinais e sintomas diferentes. É crucial para a saúde geral do paciente reconhecer esses sinais e sintomas e conversar com seu médico rapidamente. Uma vez observados os sinais e sintomas, diferentes testes podem ser realizados para determinar o diagnóstico de infecção por HCV. Exemplos de sinais e sintomas de infecções por HCV incluem icterícia, perda de apetite, dor hepática, hepatoesplenomegalia, nevo aracnídeo, mialgia, fadiga, fezes alcoólicas (fezes argilosas ou de cor clara), artralgia e eritema. ³

Ferramentas de diagnóstico

Uma medição de anticorpos da hepatite C é comumente realizada para avaliar a quantidade de anticorpos para o HCV no sangue. Outros testes e medições laboratoriais que podem ser avaliados incluem ensaio de ácido nucleico da hepatite C, determinação do genótipo HCV, medição de alanina aminotransferase ou hemograma completo. Não apenas esses testes e valores laboratoriais são coletados, mas antes do início dos medicamentos, é importante testar todos os pacientes quanto à evidência de exposição atual ou anterior ao vírus da hepatite B. Não existe vacinação que possa prevenir a hepatite C, por isso a melhor forma de prevenir esta infeção é evitando comportamentos que possam propagá-la. Como o HCV é um vírus transmitido pelo sangue, ele é normalmente transmitido por meio da reutilização de agulhas e seringas, esterilização inadequada de equipamentos médicos, transfusão de sangue não rastreado ou compartilhamento de equipamentos médicos. A transmissão também pode ocorrer através de uma mãe infectada passando a infecção para o feto.

Tratamento

Se a prevenção não funcionar, existem opções de tratamento disponíveis. A Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado (AASLD) e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) divulgaram uma atualização em 2019 das recomendações para testar, gerenciar e tratar a infecção pelo HCV. ⁵ Uma nova infecção pode ou não requerer tratamento; alguns indivíduos montam uma resposta imune que pode eliminar a infecção. Se o HCV se tornar crônico, o tratamento é garantido. O objetivo da terapia do VHC é alcançar níveis indetectáveis ​​de RNA do VHC ou uma resposta virológica sustentada. ⁶ As diretrizes da AASLD e da IDSA recomendam tratamento antiviral para todos os adultos com infecção aguda ou crônica por HCV, exceto aqueles com expectativa de vida curta que não podem ser remediados por terapia, transplante de fígado ou outra terapia direta. ⁵

Existem medicamentos que podem curar a infecção dentro de 8 a 24 semanas, incluindo DAAs combinados. ¹ A combinação de DAAs é o tratamento mais comum para a hepatite C e pode curar a infecção em 90% a 97% dos casos. ⁷ Esses medicamentos são todos tomados por via oral e incluem ledipasvir/sofosbuvir, elbasvir/grazoprevir, sofosbuvir/velpatasvir, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e glecaprevir/pibrentasvir. O indicador principal para cada medicamento é baseado na cobertura do genótipo HCV do paciente. Por exemplo, ledipasvir/sofosbuvir e elbasvir/grazoprevir não cobrem o genótipo 2, portanto, se um paciente tiver o genótipo 2 do HCV, estes não seriam selecionados em detrimento de outras opções, como glecaprevir-pibrentasvir, que cobre o genótipo 2. ⁷ Essas drogas agem atacando diretamente o HCV. Os esquemas recomendados com base nas diretrizes para infecção crônica pelo VHC incluem glecaprevir/pibrentasvir e sofosbuvir/velpatasvir. ⁵ Um curso de 8 semanas da combinação diária de dose fixa de glecaprevir/pibrentasvir é recomendado em crianças e adolescentes com 3 anos de idade ou mais. ⁵

A principal recomendação para o tratamento da infecção pelo HCV são os DAAs, que são uma das 10 terapias mais comuns oferecidas pelas farmácias especializadas. A desvantagem dos DAAs é que eles são extremamente caros. ⁷ Como mencionado anteriormente, o genótipo pode determinar as opções de tratamento. Cada medicamento cobre certos genótipos, por isso é importante testar os pacientes para determinar qual medicamento funcionará melhor para eles. TABELA 1 e a seção a seguir descreve todos os DAAs, incluindo nome comercial, nome genérico, forma farmacêutica, dose, cobertura do genótipo, custo, ajuda financeira e armazenamento.

Barreira ao Tratamento: Custo da Medicação

Uma grande preocupação em torno do HCV é o acesso a medicamentos. Os medicamentos mais comumente usados ​​incluem agentes antivirais de ação direta (DAA). ⁸ Esses agentes são altamente eficazes na eliminação da infecção em mais de 90% das pessoas. Existem agora terapias combinadas de DAAs que também estão sendo utilizadas e que podem ser benéficas para diferentes tipos de HCV. Esses DAAs são classes mais recentes de terapias medicamentosas consideradas de alto custo e alta complexidade. Medicamentos de alto custo e alta complexidade são normalmente chamados de medicamentos especiais ou produtos farmacêuticos especiais. Nos EUA, uma das áreas de terapia mais comuns com necessidade de medicamentos especiais é a hepatite, que inclui esses DAAs. ⁷ Considerando essas opções de terapia e com o custo como uma grande barreira, é importante utilizar plenamente os farmacêuticos da melhor maneira possível para ajudar os pacientes com uma abordagem multidisciplinar.

Ledipasvir/Sofosbuvir

Harvoni é o nome comercial de ledipasvir em combinação com sofosbuvir que foi aprovado pela FDA em 2014. ¹⁴ A dosagem para adultos de ledipasvir/sofosbuvir é para os genótipos 1, 4, 5 e 6. Existem diferentes estratégias de dosagem que os provedores utilizarão para diferentes situações de pacientes, incluindo cirrose descompensada, infecção por HIV, pós-transplante de fígado, experiência em tratamento ou tratamento -ingênuo. Este medicamento pode ser tomado com ou sem alimentos, mas é importante não mastigar e separar a administração de antiácidos e ledipasvir/sofosbuvir por 4 horas. É importante estar ciente de que pode ocorrer bradicardia se o paciente também estiver tomando amiodarona ou betabloqueadores ou tiver comorbidades cardíacas subjacentes. Os efeitos adversos comuns incluem fadiga e sintomas neurológicos, como astenia e cefaléia. Efeitos adversos graves incluem sintomas hepáticos, como insuficiência hepática ou reativação do vírus da hepatite B, e sintomas psiquiátricos, como comportamento suicida. ⁹

O aviso da caixa preta indica que os pacientes devem ser testados para determinar qualquer exposição anterior ou atual ao vírus da hepatite B antes de iniciar ledipasvir/sofosbuvir devido ao potencial de reativação. ⁹ Existem várias interações medicamentosas, por isso é importante que os provedores entendam quais medicamentos um paciente está tomando atualmente para determinar quaisquer interações medicamentosas que possam ocorrer. Recomenda-se parar de tomar erva de São João antes de iniciar ledipasvir/sofosbuvir para evitar essa interação. ⁹ Existem vários DAAs que podem ser opções para essa população de pacientes. De três grandes estudos randomizados, multicêntricos, houve 1.952 indivíduos e apenas 29 HCV genótipo 1a e 8 HCV genótipo 1b com falhas virológicas. ¹⁴ Estudos de ledipasvir/sofosbuvir mostram que é eficaz, embora tenha sido uma das primeiras combinações de DAAs aprovadas pelo FDA. ⁹

Elbasvir/Grazoprevir

Zepatier é o nome comercial de elbasvir em combinação com grazoprevir que foi aprovado pela FDA em 2016. A dosagem para adultos de elbasvir/grazoprevir é para os genótipos 1 e 4. ledipasvir/sofosbuvir. Diferentes situações do paciente que podem ditar a dosagem e a frequência do tratamento podem incluir falha no tratamento com outros medicamentos, como peginterferon alfa e ribavirina, infecção por HIV, experiência em tratamento ou tratamento naive. Este medicamento pode ser tomado com ou sem alimentos. Existem vários medicamentos que são contraindicados se estiver tomando elbasvir/grazoprevir, incluindo polipeptídeos transportadores de ânions orgânicos 1B1/3, indutores de CYP3A4, efavirenz e ribavirina. Elbasvir/grazoprevir também é contra-indicado na gravidez. Uma precaução importante a ter em atenção é a descompensação hepática e o aumento da ALT. Os efeitos adversos comuns incluem fadiga, dor de cabeça e náusea. Efeitos adversos graves incluem sintomas hepáticos, como insuficiência hepática ou reativação do vírus da hepatite B.

De acordo com o aviso da caixa preta, os pacientes devem ser testados para determinar qualquer exposição anterior ou atual ao vírus da hepatite B antes de iniciar elbasvir/grazoprevir devido ao potencial de reativação. Existem várias interações medicamentosas, por isso é crucial que os provedores entendam quais medicamentos um paciente está tomando no momento para determinar quaisquer interações medicamentosas que possam ocorrer. ¹⁰ Considerando os outros DAAs disponíveis e que elbasvir/grazoprevir não é recomendado como primeira linha pelas diretrizes, é razoável considerá-lo uma opção para pacientes após falha de outra terapia. Um estudo publicado em 2015 mostrou que 12 semanas de grazoprevir e elbasvir mais ribavirina forneceram uma opção de tratamento promissora se os pacientes falhassem na terapia tripla que incluía um inibidor de protease de geração anterior. ^quinze

Sofosbuvir/Velpatasvir

Epclusa é o nome comercial do sofosbuvir em combinação com o velpatasvir, aprovado pelo FDA em 2016. ^onze A dosagem adulta para sofosbuvir/velpatasvir é para os genótipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6. ^onze Existem diferentes estratégias de dosagem que os provedores utilizarão para situações específicas do paciente, que podem incluir transplante de fígado, infecção por HIV, pós-transplante de fígado ou cirrose descompensada. Este medicamento pode ser tomado com ou sem alimentos, mas é importante não mastigar e não tomá-lo dentro de 4 horas após um antiácido ou inibidor da bomba de prótons. Uma precaução a ser observada é a bradicardia, que pode ocorrer se o paciente também estiver tomando amiodarona ou betabloqueadores ou tiver comorbidades cardíacas subjacentes. Os efeitos adversos comuns incluem fadiga, dor de cabeça e náusea. Efeitos adversos graves incluem sintomas hepáticos, como insuficiência hepática ou reativação do vírus da hepatite B e bradiarritmia. ^onze

O aviso de caixa preta para sofosbuvir/velpatasvir indica que os pacientes devem ser testados para determinar qualquer exposição anterior ou atual ao vírus da hepatite B antes de iniciar o sofosbuvir/velpatasvir devido ao potencial de reativação. Existem várias interações medicamentosas, por isso é crucial que os provedores entendam quais medicamentos um paciente está tomando no momento para determinar quaisquer interações medicamentosas que possam ocorrer. Uma interação medicamentosa comum do sofosbuvir/velpatasvir é com a erva de São João. O uso concomitante de sofosbuvir/velpatasvir e indutores da glicoproteína-P pode diminuir a eficácia do sofosbuvir. ^onze O armazenamento é um aspecto importante para garantir a eficácia do tratamento. Sofosbuvir/velpatasvir é um dos esquemas recomendados pelas diretrizes da AASLD e IDSA. ⁵ Houve vários ensaios clínicos para demonstrar a eficácia do sofosbuvir/velpatasvir, incluindo um ensaio aberto no Japão. Na época, o Japão não tinha opções de tratamento para pacientes infectados pelo VHC com cirrose descompensada. O uso de sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas mostrou que é altamente eficaz e bem tolerado por pacientes com HCV e cirrose descompensada. ¹⁶

Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir

Vosevi é o nome comercial da combinação sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, que foi aprovada pela FDA em 2017. A dosagem para adultos de sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir é para os genótipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6. Existem diferentes estratégias de dosagem os provedores utilizarão para várias situações de pacientes que podem incluir cirrose ou previamente tratados com inibidores não estruturais da proteína 5A. Este medicamento deve ser tomado com alimentos. Vosevi é contra-indicado para uso concomitante com rifampicina. Uma precaução importante a ser observada é que a bradicardia pode ocorrer se um paciente também estiver tomando amiodarona ou betabloqueadores ou tiver comorbidades cardíacas subjacentes. Outra precaução importante é que pode ocorrer descompensação hepática ou insuficiência hepática durante o tratamento com sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Os efeitos adversos comuns incluem náusea, diarréia, dor de cabeça e fadiga. Efeitos adversos graves incluem sintomas hepáticos, como insuficiência hepática ou reativação do vírus da hepatite B e bradiarritmia. ¹²

O aviso de caixa preta a ser observado é que os pacientes devem ser testados para determinar qualquer exposição anterior ou atual ao vírus da hepatite B antes de iniciar sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir devido à potencial reativação. Existem várias interações medicamentosas, por isso é crucial que os provedores estejam cientes dos medicamentos que um paciente está tomando no momento para determinar quaisquer interações medicamentosas que possam ocorrer. ¹² Ao escolher diferentes DAAs, esse agente pode ser uma ótima opção quando o tratamento com outro DAA falhou. Um ensaio clínico em 2017 observou que os pacientes cronicamente infectados com HCV e que não mantiveram a resposta virológica após o tratamento têm opções limitadas de retratamento. Este estudo mostrou que, após 12 semanas, tomar sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir forneceu altas taxas de resposta virológica sustentada entre pacientes nos quais o tratamento com DAA falhou anteriormente. ¹⁷

Glecaprevir/Pibrentasvir

Mavyret é o nome comercial de glecaprevir em combinação com pibrentasvir, que foi aprovado pelo FDA em 2017. A dosagem adulta de glecaprevir/pibrentasvir é para os genótipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6. Existem diferentes estratégias de dosagem para diferentes situações de pacientes, que podem incluir pacientes com cirrose ou que foram previamente tratados com inibidores de NS5A. Este medicamento deve ser tomado com alimentos. Glecaprevir/pibrentasvir é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave e em pacientes que tomam atazanavir ou rifampicina. Uma precaução importante a ter em conta é a descompensação ou insuficiência hepática. Os efeitos adversos comuns de glecaprevir/pibrentasvir incluem fadiga, dor de cabeça e náusea. Efeitos adversos graves incluem sintomas hepáticos, como insuficiência hepática ou reativação do vírus da hepatite B. ¹³

O aviso de caixa preta a ser observado é que os pacientes devem ser testados para determinar qualquer exposição anterior ou atual ao vírus da hepatite B antes de iniciar glecaprevir/pibrentasvir devido ao potencial de reativação. Além disso, existem várias interações medicamentosas, por isso é crucial que os provedores entendam os regimes de medicação atuais dos pacientes para determinar quaisquer interações medicamentosas que possam ocorrer. O armazenamento também é um aspecto importante para garantir a eficácia do tratamento. Glecaprevir/pibrentasvir é outra opção recomendada pela AASLD e IDSA. ⁵ Existem vários estudos observando alta eficácia e segurança de glecaprevir/pibrentasvir, e demonstrou ser bem tolerado em pacientes com infecção crônica por HCV com cirrose compensada, coinfecção por vírus da imunodeficiência, doença renal em estágio terminal, transplante renal ou hepático ou medicamento recente uso e em adolescentes. Essas populações abrangem doenças e situações comuns, portanto, essa pode ser uma ótima opção para pacientes com outros estados de doença. ¹³

O Papel do Farmacêutico

Considerando o impacto financeiro e outras barreiras na obtenção de medicamentos, como a disponibilidade dessas novas combinações de DAAs, há um alto percentual de pacientes que não estão recebendo tratamento. Em 2019, havia aproximadamente 58 milhões de pessoas vivendo com infecção pelo HCV em todo o mundo. Desses 58 milhões, havia cerca de 15,2 milhões de pacientes que sabiam do diagnóstico, e apenas 9,2 milhões desses indivíduos estavam sendo tratados com DAAs. ³ É crucial que os pacientes que suspeitam que possam ter infecção pelo HCV conversem com seu médico e sejam diagnosticados e tratados o mais rápido possível. Os médicos não são apenas críticos no tratamento do HCV, mas os farmacêuticos estão em uma posição única para ajudar os pacientes a lidar com essa infecção.

Considerando as barreiras de custo, os farmacêuticos também podem trabalhar com provedores e pacientes para determinar o regime de tratamento mais econômico, bem como ajudar os pacientes a se inscrever em programas de assistência ao paciente ou obter cartões de copagamento. Os farmacêuticos podem avaliar os genótipos dos pacientes e ajudar a fazer recomendações para opções de tratamento que podem ser eficazes para o tipo específico de HCV. Um papel, se não o mais importante, de um farmacêutico em ajudar os pacientes a controlar sua infecção por hepatite C é aconselhá-los sobre os medicamentos disponíveis. É necessário discutir duração, frequência, efeitos adversos, interações medicamentosas e muito mais para obter resultados de tratamento bem-sucedidos. Os farmacêuticos estão em uma posição única para ajudar essa população de pacientes e devem ser utilizados em diferentes ambientes clínicos para fornecer esse cuidado.

Conclusão

O HCV é uma infecção com risco de vida. O tratamento recém-emergido é uma mudança de vida para os pacientes que contraem o HCV. A combinação de DAAs não é a única opção de tratamento para infecções por HCV; no entanto, eles são utilizados apesar da barreira financeira devido aos seus perfis de segurança e eficácia. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel único em ajudar a administrar esses medicamentos e aconselhar pacientes com HCV, o que pode ser muito benéfico para essa população de pacientes. No geral, a utilização plena dos recursos de tratamento disponíveis pressagia um futuro promissor para os infectados pelo HCV.

REFERÊNCIAS

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