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O que é usual, habitual e razoável (UCR)?

O que é usual, habitual e razoável (UCR)?Saúde da empresa definida

Se você já foi surpreendido por uma conta médica, não está sozinho. Às vezes, essa surpresa acontece porque sua seguradora não cobriu parte ou a totalidade do que seu médico cobrou por um procedimento médico porque não atendeu ao UCR, ou taxa usual, habitual e razoável.





As seguradoras usam o método UCR para decidir quanto pagarão por um serviço médico fora da rede com base no valor cobrado pela maioria dos outros médicos em uma área geográfica. Se o seu médico cobrar acima da taxa UCR da seguradora, ele pode não concordar em cobrir tudo, cobrando uma taxa UCR para pagar o restante.



Se você usa um provedor na rede e tem um plano de cuidado gerenciado como um HMO, PPO ou POS, você realmente não precisa se preocupar com as taxas de UCR. Isso porque esses provedores já negociaram com sua seguradora e concordaram em aceitar a taxa UCR como pagamento integral. Às vezes, porém, você pode precisar usar um provedor fora da rede, ou pode ter um plano de indenização (o que é raro). É por isso que é bom saber como funcionam as taxas de UCR e como evitá-las, se possível.

O que UCR significa?

UCR significa usual, costumeira e razoável e define como as seguradoras decidem se o que um provedor de serviços médicos cobra por um procedimento é igual ou inferior ao valor máximo que eles acham que deveria ser cobrado.

Aqui está como as seguradoras definem os critérios usuais, habituais e razoáveis:



Habitual: Uma cobrança é considerada normal se corresponder ao valor que um provedor médico individual normalmente cobrava dos pacientes no passado pelos mesmos procedimentos ou serviços ou serviços semelhantes.

Costumeiro: Uma cobrança é comum se estiver dentro de uma faixa de taxas que a maioria dos outros provedores de serviços médicos em uma área geográfica cobram pelos mesmos procedimentos ou serviços ou semelhantes.

Razoável: Uma cobrança é considerada razoável se atender aos critérios usuais e habituais ou se for uma circunstância especial. Isso pode incluir um procedimento raro ou muito difícil.



O que significa Usual, Costumeiro e Razoável?

Como as seguradoras cobram suas taxas de UCR pode ser um pouco um mistério, mas a maioria define suas taxas de UCR no 80º percentil . Isso significa que 80% dos prestadores de serviços médicos em uma determinada área cobram uma taxa igual ou inferior à taxa UCR da seguradora.

É assim que funciona quando se trata de quanto cobrem. Digamos que você rasgue o menisco enquanto corre e faça uma cirurgia para repará-lo. Você usa um cirurgião fora da rede que cobra US $ 6.000 pelo procedimento. Mas a cobrança UCR da sua seguradora para esse procedimento é de US $ 5.000 Se sua seguradora normalmente paga 80% de suas despesas médicas antes de você cumprir seu franquia , eles cobririam 80% de sua conta até US $ 5.000. Eles não cobririam os $ 1.000 acima de sua taxa de UCR, o que significa que você pode precisar pagar a taxa de UCR de $ 1.000, além de seu cosseguro de 20% da taxa de UCR de $ 5.000.

Em muitos casos, as seguradoras não contam o dinheiro que você paga acima da taxa UCR em sua franquia ou máximo out-of-pocket . Isso significa que, se você usa regularmente médicos fora da rede, pode acabar pagando uma quantia elevada em contas médicas.



A boa notícia é que a maioria dos planos de seguro, como HMOs ou PPOs, vem com uma grande rede de provedores, incluindo médicos, hospitais, laboratórios e terapeutas. Se você permanecer nessa rede, não pagará uma taxa de UCR.

O Medicare tem sua própria versão das taxas de UCR, conhecidas como Encargos permitidos do Medicare . Qualquer provedor que concorda em participar do Medicare também concorda em aceitar a taxa de encargos permitida do Medicare como seu pagamento integral da seguradora. Mas alguns médicos que não são provedores participantes podem se virar e cobrar a diferença. Para ajudar a evitar que isso aconteça, pergunte aos médicos se eles aceitam a atribuição do Medicare, o que significa que eles não vão pedir que você pague o saldo de uma conta. Você, no entanto, ainda terá que pagar sua franquia e cosseguro .



Alguns Medigap, ou planos suplementares do Medicare, também podem ajudar a pagar as despesas médicas em excesso.

O que é considerado uma taxa UCR?

Não existem muitos regulamentos que determinam como as seguradoras decidem suas taxas usuais, habituais e razoáveis. Muitos usam seus próprios dados para determinar quanto os médicos locais estão cobrando pelos procedimentos. Legalmente, porém, as seguradoras devem dizer a você como chegaram a uma taxa, se você perguntar.



No entanto, existem algumas regras básicas que as seguradoras seguem para decidir se uma cobrança é usual, costumeira e razoável. A cobrança é consistente com o que o provedor médico cobrou no passado (usual), se encaixa na faixa que outros médicos da área estão cobrando (habitual) e atende aos critérios usuais e habituais ou é uma circunstância especial (razoável) . Se a seguradora achar que a cobrança do seu provedor de serviços médicos não atende a esses critérios, ela concordará apenas em pagar a taxa UCR, e você poderá ter que pagar o restante, que é a taxa UCR.

Você pode evitar o pagamento de taxas de UCR?

A melhor maneira de evitar o pagamento de taxas de UCR é usar provedores dentro da rede. Às vezes, porém, isso é inevitável. Se você souber com antecedência que usará um provedor fora da rede , pergunte ao médico quanto ele vai cobrar pelo procedimento ou serviço. Em seguida, pergunte à sua seguradora qual é a taxa de UCR para esse procedimento. Você pode conseguir que seu médico concorde em aceitar a cobrança UCR do seguro como pagamento integral.



Você também pode conseguir que sua seguradora pague mais do que a taxa UCR se o médico escrever uma carta explicando por que eles tiveram que cobrar mais por um determinado procedimento. Também é possível que sua seguradora concorde em ajustar sua conta após o procedimento se você puder mostrar que vários outros médicos na área cobram um valor semelhante ao que seu médico cobrou.

As taxas de UCR se aplicam a medicamentos prescritos?

Felizmente, quando se trata de medicamentos controlados, não é comum se preocupar com taxas de UCR. Isso ocorre porque a cobrança UCR por medicamentos prescritos é o valor que alguém sem seguro pagaria por um medicamento. Isso também é conhecido como preço à vista.

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