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Compreendendo as hérnias umbilicais pediátricas

farmácia americana . 2022;47(12):17-20.





RESUMO: Uma hérnia é uma protusão de um órgão através da parede de uma cavidade na qual normalmente reside. As hérnias umbilicais pediátricas afetam cerca de 15% a 23% das crianças ao nascer. As hérnias umbilicais podem ser benignas e se fecharem espontaneamente aos 4 ou 5 anos de idade. Pacientes com complicações agudas, como encarceramento ou estrangulamento, requerem intervenção cirúrgica urgente. Este artigo discutirá a etiologia, epidemiologia, fatores de risco, manejo e complicações associadas às hérnias umbilicais pediátricas.



Quando um bebê está no útero, o cordão umbilical é uma estrutura crítica que conecta o feto à placenta da mãe. O cordão umbilical contém uma veia e duas artérias, que fornecem nutrientes essenciais durante o desenvolvimento no útero. Durante o desenvolvimento, o anel umbilical aparece já na quarta semana de gestação. 1 Após o parto, o cordão é pinçado e cortado. Dentro de um mês, o componente restante do cordão cai naturalmente e o anel sofre fechamento espontâneo. Em algumas circunstâncias, há um fechamento incompleto do músculo e tecido abdominal (ou seja, fáscia) no anel umbilical. Com a perda da integridade fascial, o conteúdo intra-abdominal se projeta através do músculo enfraquecido próximo ao umbigo e resulta em uma protuberância dolorosa chamada hérnia umbilical. 2 Em alguns casos, a hérnia pode ser empurrada de volta para a abertura ou diminuir de tamanho quando o paciente está deitado, o que é chamado de hérnia redutível. Uma hérnia pode surgir no local acima do umbigo (denominado epigástrico) ou ao redor do umbigo (denominado umbilical). A etiologia exata do desenvolvimento de uma hérnia umbilical é atualmente desconhecida, mas geralmente ocorre através do componente da veia umbilical do anel. Ao contrário da crença comum, o método pelo qual o cordão umbilical é pinçado ou cortado após o nascimento não influencia o risco de desenvolver uma hérnia umbilical. Outros distúrbios do umbigo incluem úraco patente, fístula onfalomesentérica e pólipo umbilical. 23 É importante reconhecer esses defeitos o mais cedo possível para evitar complicações.

Epidemiologia



A incidência estimada de hérnias umbilicais nos Estados Unidos é de aproximadamente 15% a 23% dos recém-nascidos (ou 800.000 anualmente), com homens e mulheres representados igualmente. 4 A ocorrência de hérnias umbilicais é maior em bebês afro-americanos em comparação com os caucasianos, chegando a 26,6%. 5 Secundário à integridade enfraquecida da epiderme e ao desenvolvimento imaturo dos órgãos internos, os bebês prematuros ou de baixo peso ao nascer têm um risco ainda maior de desenvolver uma hérnia umbilical. Para uma criança com peso de 1.000 ga 1.500 g, a incidência chega a 84%, e para crianças com peso de 2.000 ga 2.500 g, a incidência é menor, de 20,5%. 6 Crianças com distúrbios metabólicos (por exemplo, hipotireoidismo), trissomias autossômicas (por exemplo, trissomia 18 e 21) ou síndromes dismórficas (por exemplo, síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Marfan) também correm maior risco de hérnias umbilicais. 7

Embora as hérnias umbilicais sejam mais comuns em pediatria, elas também podem ocorrer em adultos como um defeito adquirido de condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como gravidez, obesidade, ascite ou doença pulmonar crônica. 8 Embora as condições anteriores possam estar associadas ao risco de desenvolver uma hérnia umbilical, essa condição geralmente afeta lactentes saudáveis ​​sem quaisquer fatores predisponentes.



Histórico e Físico

As hérnias primárias da parede abdominal podem ser um desafio diagnóstico. Quando uma criança apresenta uma hérnia, deve haver um alto índice de suspeita para diagnóstico de hérnia umbilical e avaliação imediata para intervenção cirúrgica para melhorar os resultados. Ao obter a história de um paciente com suspeita de hérnia umbilical, alguns relatos subjetivos dos cuidadores podem incluir inchaço ao redor ou dentro do umbigo. Além disso, devido à dor da hérnia, o bebê pode chorar, tossir ou se esforçar ao defecar ou urinar. 1,3 No entanto, pequenas hérnias umbilicais assintomáticas podem não ser detectadas no exame clínico. Se perceptível, o tamanho da hérnia umbilical deve ser medido. A redutibilidade - a capacidade do nódulo ser empurrado de volta para a parede abdominal - também deve ser determinada. A presença de sinais de encarceramento (partes de um órgão que podem se projetar através da hérnia) deve ser avaliada, pois pode levar à perda de suprimento sanguíneo para o tecido intestinal afetado (referido como estrangulamento). Os sinais clínicos que podem indicar que uma hérnia está encarcerada ou hérnia umbilical estrangulada são quando a criança apresenta dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, e o exame físico será significativo para sensibilidade abdominal, distensão e eritema cutâneo. 5 Não são necessários exames médicos específicos para fazer o diagnóstico das hérnias umbilicais; baseia-se principalmente em avaliações físicas.



Tratamento

Apesar da prevalência de hérnias umbilicais, o manejo é pouco estudado. Não há recomendações de consenso ou diretrizes práticas sobre o momento e as indicações para correção cirúrgica em pacientes assintomáticos. 6 O reparo de hérnias umbilicais em lactentes é tipicamente adiado porque a maioria delas sofrerá fechamento espontâneo aos 2 anos de idade e apresenta baixo índice de complicações. 8 Uma série de casos retrospectivos relatou uma taxa de 93% de fechamento espontâneo no primeiro ano de vida. 9 Além disso, hérnias relativamente grandes com mais de 0,5 cm de diâmetro diminuíram de tamanho em média 18% ao mês durante o primeiro ano de vida. 10 O fechamento espontâneo mais tarde na infância é menos provável; portanto, se a hérnia persistir após os 5 anos de idade, a intervenção cirúrgica geralmente é necessária. 10 No entanto, essa recomendação é controversa e não há consenso sobre o momento ideal para o reparo de hérnias assintomáticas. Um indicador de que uma hérnia resolverá espontaneamente está correlacionado com o tamanho do anel herniário. Aqueles que são maiores que 1,5 cm são mais propensos a persistir na idade adulta. onze Um estudo relatou que 95% das hérnias com defeito < 0,5 cm em lactentes são fechadas espontaneamente, enquanto 0% das hérnias com defeito > 1,5 cm são fechadas. Nesse caso, alguns pediatras recomendam o reparo de hérnias umbilicais com defeito de 1,5 cm ou mais em crianças com 2 anos ou mais devido às baixas taxas de fechamento espontâneo. 12.13



Em bebês, uma hérnia umbilical normalmente não é uma emergência médica, exceto no caso raro em que o intestino é comprimido na bolsa da hérnia, cortando assim o suprimento de sangue para o intestino, causando estrangulamento. Além disso, ruptura de órgãos que se projetam pela hérnia ou sinais de encarceramento justificam correção cirúrgica urgente. 3.6 Em termos de tempo de reparo para hérnias umbilicais, a necessidade mais urgente de reparo é uma hérnia umbilical estrangulada para a qual a cirurgia é necessária de forma emergencial. As hérnias umbilicais encarceradas não são tão urgentes quanto as hérnias estranguladas, mas devido ao risco de evoluir para uma hérnia estrangulada essas cirurgias devem ser seguidas de correção logo após a identificação. As hérnias umbilicais menos urgentes são aquelas que são redutíveis, cujo reparo pode ser adiado até os 4 a 5 anos de idade. 2,6,8

A cirurgia usada para reparar uma hérnia umbilical é um procedimento relativamente simples, dura menos de uma hora e não apresenta complicações. Os pacientes precisam de anestesia geral para reduzir a carga de dor durante a operação. Geralmente é realizada como técnica aberta através de incisão cutânea infraumbilical. 14 As suturas são necessárias uma vez que a fáscia esteja totalmente reparada. A umbilicoplastia, procedimento que altera a aparência do umbigo, pode ser realizada especificamente em quem tem grande hérnia umbilical para melhorar os resultados estéticos. Para reduzir o risco de recorrência da hérnia, pode ser fornecida uma malha para apoiar o músculo abdominal enfraquecido. 1 A tela é mais comumente usada no reparo de hérnia em adultos, enquanto o reparo pediátrico é comumente realizado sem tela e, em vez disso, o tecido muscular é conectado para fortalecer a área enfraquecida. 1 Uma opção não cirúrgica disponível é chamada de bandagem adesiva, que pode melhorar o fechamento espontâneo precoce da hérnia umbilical. No entanto, a bandagem adesiva do umbigo é controversa, pois alguns estudos foram negativos, demonstrando não eficácia no fechamento da hérnia umbilical e maior risco de complicações cutâneas e restrição da atividade da musculatura abdominal. 15.16



Complicações



A verdadeira incidência de complicações associadas às hérnias umbilicais é difícil de classificar devido aos estudos selecionados avaliando complicações, principalmente com viés para aqueles que foram submetidos a intervenção cirúrgica. Pacientes sem correção cirúrgica estão sub-representados na literatura atual. No entanto, o corpo de evidências disponíveis sugere que as taxas de complicações daqueles com hérnia umbilical não reparada são relativamente baixas, com o risco de encarceramento estimado em 0,07% a 0,3%. 5.17 O estrangulamento de hérnias umbilicais que requerem ressecção intestinal é raro, mas é relatado na literatura. 6 Não se sabe se as taxas de complicações associadas às hérnias umbilicais são influenciadas pela idade. Um estudo com 590 crianças relatando incidência de encarceramento foi de 3,7% em crianças menores de 1 ano, 5,7% em crianças de 1 a 3 anos, 4,7% em crianças de 4 a 7 anos e 4,7% em crianças de 7 a 12 anos , enquanto outros não encontraram nenhuma diferença na idade e nas taxas de complicações. 4.18 Além disso, as taxas de complicações também podem ser influenciadas pelo tamanho da hérnia; no entanto, os dados são limitados e não consistentes ao longo dos estudos. Lassaletta et al descobriram que defeitos de 0,5 cm a 1,5 cm tiveram a maior incidência de complicações com uma incidência de 7,4%, enquanto as incidências de defeitos <0,5 cm ou >1,5 cm foram de 4,3% e 3,7%, respectivamente. 18

Em pacientes com correção cirúrgica, as complicações pós-operatórias também são muito baixas. As complicações que podem ser observadas incluem infecções (por exemplo, infecção superficial da ferida e abscessos subcutâneos), formação de cicatriz, seromas ou hematoma do local cirúrgico. As taxas de recorrência de hérnia umbilical são tão baixas quanto 0,27% a 2,44%. 4 Embora as taxas de complicações das intervenções cirúrgicas sejam baixas, os riscos associados aos facilitadores cirúrgicos auxiliares, como a anestesia, não devem ser negligenciados. Os riscos de alterações no neurodesenvolvimento foram relatados em alguns estudos, e o FDA emitiu um alerta para os provedores considerarem o adiamento da cirurgia quando apropriado em pediatria devido aos riscos de sequelas neurológicas adversas. 19 A Academia Americana de Pediatria (AAP) também divulgou sua própria orientação que reconhece os riscos potenciais dos anestésicos, mas afirma que os danos permanecem incertos e a consideração do aviso deve ser ponderada em relação aos riscos e benefícios da anestesia e da intervenção cirúrgica necessária. O reparo de hérnia umbilical sob a orientação da declaração da AAP se enquadra na categoria de procedimento que pode ser razoavelmente adiado após os 3 anos de idade para minimizar a possibilidade de efeitos neurocognitivos dos anestésicos. vinte

Melhorando os resultados da equipe de saúde

A identificação de hérnias assintomáticas e dos pacientes com potencial para fechamento espontâneo da hérnia é fundamental para evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias e danos potenciais associados a infecções ou anestésicos. 6 Além disso, isso beneficiaria os sistemas de saúde, evitando custos desnecessários de reparos operatórios. Os pais podem expressar muita preocupação com as hérnias assintomáticas, mas a comunicação sobre os danos potenciais das intervenções e o aconselhamento das famílias sobre o curso natural das hérnias umbilicais são de fundamental importância. O manejo de uma hérnia umbilical requer uma equipe interprofissional para ajudar a orientar os pais, o manejo do paciente, a prevenção de infecções e o aconselhamento. A principal mensagem a ser compartilhada com os pais ansiosos é que a maioria das hérnias umbilicais pediátricas fecha espontaneamente entre os 5 e 7 anos de idade. Os sinais mais importantes a serem observados são obstrução intestinal, estrangulamento ou encarceramento, para os quais se justifica o encaminhamento a um cirurgião pediátrico.

Conclusão

Uma hérnia se forma devido a um defeito nos músculos e tecidos conjuntivos dentro do abdômen. O desenvolvimento da hérnia pode se apresentar como uma protuberância abdominal perceptível que às vezes pode ser dolorosa quando a gordura ou o conteúdo do intestino empurra o defeito. Uma hérnia umbilical é um tipo específico de hérnia causada por um defeito da parede abdominal perto do umbigo ou umbigo. Em um recém-nascido, uma hérnia umbilical ocorre como resultado do fechamento incompleto dos músculos ao redor do cordão umbilical. 3 Esse achado, embora preocupante para os pais, na verdade é comum durante os primeiros meses de vida e muitas vezes não resulta em complicações ou requer qualquer tratamento. 3 No entanto, para bebês selecionados, pode haver riscos indevidos associados à presença da hérnia e, portanto, exigiria intervenção cirúrgica. 1 É importante ter uma compreensão mais profunda da etiologia e apresentação das hérnias umbilicais, a fim de determinar quais situações necessitam de avaliação cirúrgica.

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