Considerações farmacológicas para o gerenciamento de pacientes hospitalares de dor no câncer em adultos
US Pharm. 2025; 50 (3): HS1-HS6.
Resumo: Aproximadamente metade dos pacientes no tratamento ativo do câncer experimenta algum tipo de dor, com cerca de um terço tendo dor moderada a grave. Certos tipos de câncer e terapias direcionadas ao câncer podem causar inflamação ou neuropatia. Várias ferramentas e diretrizes de avaliação estão disponíveis, mas os regimes para a dor geralmente exigem uma abordagem individualizada, considerando comorbidades e drogas. As possíveis opções de medicamentos incluem acetaminofeno, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, opióides, esteróides, anticonvulsivantes, inibidores de serotonina-noradina-noradina, inibidores, antidepressivos tricíclicos e relaxantes musculares. Como parte essencial da equipe multiprofessional, cuidando de pacientes internados com dor relacionada ao câncer, os farmacêuticos podem ajudar na educação do paciente, reconciliação de medicamentos, interações medicamentosas e ajustes de dose necessários.
De acordo com dados do programa de vigilância, epidemiologia e resultados finais do Instituto Nacional do Câncer, cerca de 17,4 milhões de pessoas nos Estados Unidos estavam vivendo com câncer de qualquer local em 2021. 1 Os tipos de câncer mais comumente diagnosticados foram mama, próstata, pulmão, colorretal e pele (melanoma). A idade média do diagnóstico foi de 67 anos e a idade média da morte foi de 73 anos. Aproximadamente 2 milhões de novos casos e 611.720 mortes por câncer de qualquer local ocorreram em 2024. A sobrevida relativa estimada em 5 anos foi de 69,2% entre 2014 e 2020. 1
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como 'uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou parecida com a associada a danos teciduais reais ou potenciais'. 2 Os pacientes podem sentir dor no próprio câncer ou como um efeito colateral do tratamento direcionado ao câncer. 3
Com base em uma meta-análise de estudos de 2005 a 2014, a prevalência de dor em pacientes com câncer foi de 55% durante o tratamento direcionado ao câncer (66,4% em doença avançada, metastática ou terminal), com dor moderada a grave experimentada por 38% dos pacientes. 3 Esses números melhoraram em uma análise de estudos de 2014 a 2021, talvez por causa de terapias mais recentes ou estratégias de gerenciamento de dor. 4 A prevalência de dor mais recentemente determinada em pacientes com câncer foi de 44,5%, com dor moderada a grave experimentada por 30,6% dos pacientes. Os sobreviventes de câncer sofreram dor com menos frequência do que os pacientes que estavam recebendo ativamente o tratamento direcionado ao câncer. 4
Causas relacionadas a drogas de dor
Tabela 1 e Tabela 2 Destaque medicamentos selecionados que podem causar dor. 5 Some chemotherapy plans have overlapping risks of peripheral neuropathy (e.g., cisplatin + paclitaxel for ovarian or non–small-cell lung cancer; brentuximab vedotin + vinblastine in the A + AVD [brentuximab vedotin, doxorubicin, vinblastine, dacarbazine] regimen for Hodgkin’s lymphoma; bortezomibe e talidomida no regime VTD [bortezomibe, talidomida, dexametasona] para mieloma múltiplo). 5 Além disso, vários medicamentos podem causar dor devido à inflamação, incluindo, mas não limitada à quimioterapia mieloablativa (por exemplo, mucosite de melfalano), inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico (por exemplo, dermatite de erlotinibe), a imunoterapia de células T), por exemplo, dg-scortite de dg dg.glotinibt, da dg-slotitits, da digoterapia de erlotinibe, da dg. dermatite). 5.6
Classificação e avaliação
Embora existam classificações adicionais, a dor é frequentemente categorizada como nociceptivo (danos reais/ameaçados ao tecido não -neural; subcategorias incluem dor somática [nítida, localizada] e visceral [doluga/magro, difusa] dor) ou neuropático (sistema nervoso somatossensorial). 2.7 Cada um desses tipos de dor pode ser dor aguda ou crônica. 2.7 Estão disponíveis várias escalas de avaliação que são recomendadas para determinar a gravidade da dor, dependendo se um paciente pode se auto-relatar a dor. 8-10
As diretrizes nacionais da Rede de Câncer Compreensivo Câncer sobre a dor do câncer de adultos afirmam que, em pacientes que podem se auto-relatar, um valor de 0 a 10 pode ser obtido através de uma escala de classificação pictórica ou numérica, com 0 indicando dor e 10 indicando a pior dor. 8 As três categorias de gravidade da dor são leves (1-3), moderadas (4-6) e graves (7-10). As diretrizes observam que a dor relacionada a uma emergência oncológica (por exemplo, fratura óssea, infecção, visco obstruído/perfurado) requer manejo concomitante da condição subjacente (por exemplo, tratar dor aguda e iniciar antibióticos para infecção). 8
Alguns mnemônicos foram desenvolvidos que podem levar a uma avaliação mais profunda da dor, incluindo 'OPQRST' (início, provocação, qualidade, região/radiação, gravidade, tempo) e 'Sócrates' (local, início, caráter, radiação, associação, tempo, fatores exacerbadores, gravidade), mas seu uso variável por linha de instituição e serviço. 9 A Sociedade de Diretrizes de Medicina para Cuidados Críticos observam que em pacientes que não podem se auto-relatar a dor, particularmente em uma UTI, a escala de dor comportamental ou a ferramenta de observação de dor de cuidados críticos podem ser usados para monitoramento. 10
Em ensaios clínicos para novos medicamentos contra o câncer, diferentes tipos de dor também podem ser classificados de acordo com os critérios de terminologia comuns para eventos adversos. 11 Normalmente, as correlações utilizadas são de grau 1 para grau leve 2 para grau moderado e 3 para dor intensa. 11
Tratamento e objetivos
Inpatient management of pain can differ from routine outpatient care in certain aspects, such as the ability to quickly treat acute or severe pain, titrate drug doses frequently for adequate pain relief (such as via intermittent bolus or continuous infusion dosing), utilize certain parenteral formulations (IV, IM, SC) for nonoral route of administration, and more closely monitor for potential adverse effects (e.g., initiation of new drugs with overlapping toxicidade, incluindo questões associadas à quimioterapia). 8
Várias organizações desenvolveram diretrizes de prática clínica para avaliação e tratamento da dor em pacientes com câncer ( Tabela 3 ). 8,12-16 Além disso, em 2022, o CDC publicou uma diretriz relativa ao uso de opióides, mas explicitamente não se aplica a pacientes com câncer. 17 O manejo agudo ou crônico da dor é freqüentemente individualizado, pois requer uma abordagem multimodal ou multimecanística em andamento (através da redução e reavaliação) por uma equipe multiprofessional, incluindo clínicos, farmacêuticos, enfermeiros e assistentes sociais, entre outros. 8,12,14
Geralmente, essas diretrizes sugerem o uso de uma combinação de intervenções não farmacológicas (por exemplo, massagem, terapia de calor ou frio) e farmacológicas para o manejo da dor. 8,12-16 Para o último, a seleção inicial de medicamentos para dor leve pode incluir opções não opióides, como acetaminofeno ou um medicamento anti-inflamatório não esteróides (AINEs) e medicamentos adjuvantes específicos para o padrão ou etiologia subjacente (por exemplo, gabapentina para dor neuropática). Para a dor-incluindo o seco moderado a severo-controlado por esses medicamentos não opióides, as opções incluem opióides ou esteróides e outros mecanismos ou rotas de administração. 8,12-16
Em relação aos objetivos da terapia, existem cinco dimensões principais ('5 A's') dos resultados da administração da dor. Essas dimensões são as seguintes: UM Nalgesia (alívio da dor), UM Ctilidade (função psicossocial), UM minimização de efeito dverso, UM Evitação de drogas Berrant e UM efetivo (relação de dor com humor). 8
Considerações específicas de medicamentos
Acetamidas/fenóis: O acetaminofeno é frequentemente prescrito para dor e pode ser coformulado com vários produtos, como opióides (por exemplo, codeína, hidrocodona, oxicodona) e certos medicamentos de OTC (por exemplo, aspirina, cafeína). 18 A dose diária máxima típica de todas as fontes é de 4 g, mas em pacientes com anormalidades hepáticas, como aspartato elevado aminotransferase ou alanina aminotransferase, uma dose diária máxima mais baixa pode ser usada (por exemplo, 2 g). A hepatotoxicidade está relacionada à formação de N -acetil- p -Benzoquinona Imina e em casos de overdose de drogas com acetaminofeno, administração de internação de IV N -acetilcisteína pode ser garantida. 18
Particularmente após condicionamento de quimioterapia em altas doses de pacientes internados (por exemplo, à base de melfalano) para transplante de células-tronco, os pacientes podem desenvolver panctopenia, incluindo neutropenia. 18 O acetaminofeno tem atividade antipirética e pode mascarar a febre, especialmente se administrada em uma base programada ao longo do dia. 18,19 Isso pode confundir a interpretação de um evento inicial de neutropenia febril (por exemplo, sepse gram-negativa), potencialmente resultando no início do início da antibioticoterapia. 19
AINEs: A aspirina é mais seletiva para a ciclooxigenase-1 (COX-1) em doses diárias mais baixas (por exemplo, 81 mg) e pode inibir a formação de tromboxano A 2 , levando à agregação plaquetária inibida. 18 AINEs com atividade de COX-1 podem aumentar o risco de sangramento (por exemplo, sangramento gastrointestinal [GI]) em pacientes que já são trombocitopênicos por malignidade ou como efeito colateral da quimioterapia. O celecoxib é seletivo para a COX-2 e, em teoria, seria menos provável que tenha um efeito na agregação plaquetária. 18
A aspirina também pode afetar a COX-2 em doses diárias mais altas (> 1.000 mg), reduzindo a inflamação e melhorando a analgesia. 18,20 O pacote insere para celecoxib, diclofenac, ibuprofeno, cetorolac e naproxeno contêm avisos explícitos sobre riscos cardiovasculares (cv; por exemplo, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca, derrame) e riscos de g-ibleed. 5 Um dos avisos de caixa para o parenteral Ketorolac aconselha a limitar seu uso a 5 dias de terapia. 5
Relacionados à inibição da COX-2, os AINEs podem afetar o fluxo sanguíneo renal por vasoconstrição artería aferente. 18 Por exemplo, em pacientes que possuem mieloma múltiplo, especialmente doença da cadeia leve (Kappa ou Lambda)-predendominantes, esses medicamentos podem causar lesão renal aguda (LRA) e levar a questões a jusante que envolvem o ajuste da dose renal da quimioterapia planejada (por exemplo, lenalidomida). Os AINEs são excretados na urina, e pacientes com disfunção renal podem ter reduzido a depuração do AINE, levando assim a efeitos adversos. 18
Certos AINEs são metabolizados por isoenzimas do CYP no fígado (por exemplo, celecoxibe via 2C9, diclofenac via 2C9, ibuprofeno via 2C9 e 2C19, Naproxen via 1A2 e 2C9) e podem ter efeitos hepatotóxicos. 18 Como no acetaminofeno, os AINEs têm atividade antipirética e podem mascarar a febre. 18,19
Opióides: Os medicamentos opióides permanecem no Instituto de Medicamentos de Medicamentos de Alto Alerta do Instituto de Medicamentos, pois carregam 'um risco aumentado de causar danos significativos ao paciente quando são usados em erro'. 21 As preocupações gerais com esta classe de medicamentos incluem, entre outros, reduções na frequência respiratória (RR; por exemplo, hipoventilação), depressão do sistema nervoso central (SNC; por exemplo, sedação, confusão) e constipação (geralmente necessitando de adição inicial de laxantes). 8.18 Semelhante aos parâmetros, algumas instituições foram criadas para medicamentos usados para o manejo da pressão arterial de pacientes internados (PA), podem existir considerações para adicionar parâmetros de tratamento para medicamentos opióides (por exemplo, notificar o clínico se RR <12 ou PA sistólica <90). 22 Em relação aos efeitos do CV, a metadona pode prolongar o intervalo QTC e o ECG seria justificado pelo menos antes do início da terapia. 18
A disfunção renal continua sendo uma preocupação com todos os opióides, e várias recomendações foram desenvolvidas sobre se fentanil, hidromorphone, metadona e oxicodona podem ser utilizados em doses de partida mais baixas com monitoramento próximo. 8,12,18 A codeína (pró -fármaco de morfina), morfina e tramadol têm metabólitos relativamente mais renais que podem se acumular, levando a certos efeitos adversos (por exemplo, convulsões com tramadol). 18
Vários medicamentos opióides sofrem metabolismo hepático via isoenzimas do CYP (por exemplo, codeína via 2d6 e 3a4, fentanil via 3A4, metadona via 2B6 e 3A4, oxicodona via 3A4, tramadol via 2d6 e 3a4), portanto, eles devem ser usados cansanos em linhagem em linhagem, por 3a4, por 3a4, por 3a4. 18 Em pacientes com leucemia mielóide aguda e neutropenia em andamento, por exemplo, iniciar a profilaxia fúngica ativa em mofo com posaconazol (um forte inibidor do CYP3A4) pode resultar em interações significativas de medicamentos e exigir reduções de dose empírica do medicamento opióide afetado. 18,23
Atualmente, a meperidina não é recomendada para o gerenciamento da dor. 8.18 Existem muitas opções alternativas que têm maior eficácia e menos efeitos adversos. 8.18
Esteróides: Em pacientes com câncer, medicamentos esteróides podem ser usados para várias indicações, como efeito antitumoral (por exemplo, como parte do regime de quimioterapia), náusea/vômito (por exemplo, prevenção da fase atrasada) e inflamação (por exemplo, relacionada à radiação). 18 A dexametasona, metilprednisolona e prednisona podem ter CV (por exemplo, retenção de fluidos, hipertensão), GI (por exemplo, irritação da mucosa) e hematológica (por exemplo, efeitos lateral da célula neutrofílica. 18 Semelhante a acetaminofeno e AINEs, os medicamentos esteróides têm atividade antipirética e podem mascarar a febre. 18,19
Anticonvulsivantes: Gabapentina e pregabalina são frequentemente usadas para dor neuropática. 8.18 No entanto, esses medicamentos podem se acumular em pacientes com disfunção renal, contribuem para o SNC e a depressão respiratória - especialmente em combinação com opióides - e levantam preocupações com o edema periférico. 8.18
Inibidores de recaptação de serotonina-noradina-norepinafrina (SNRIS): A duloxetina e a venlafaxina podem ser usadas para dor neuropática, com a venlafaxina preferida em pacientes em tamoxifeno simultâneo com base na interação mais suave do CYP2D6. 8.18 Os SNRIs podem causar hipertensão ou hipotensão. 18 O metabolismo hepático ocorre através de isoenzimas do CYP (duloxetina via 1A2 e 2D6; venlafaxina via 2C19, 2C9, 2D6 e 3A4), e os doses iniciais mais baixas são recomendadas para disfunção hepática. Os SNris têm autorização renal e uma dose inicial mais baixa seria justificada. 18
Antidepressivos tricíclicos (TCAs): A amitriptilina e a nortriptilina têm eficácia no manejo da dor neuropática com um mecanismo de recaptação de serotonina-noradrenalina, mas também têm efeitos colaterais anticolinérgicos, como prolongamento do QTC, constipação e boca seca. 18 A amitriptilina e a nortriptilina passam por metabolismo hepático por meio de várias isoenzimas do CYP, sendo o 2D6 o principal caminho. 18
Relaxantes musculares: Para pacientes com espasmos musculares, as opções incluem, mas não se limitam a baclofeno, ciclobenzaprina, metocarbamol e tizanidina. 18 Esses medicamentos requerem doses cautelosas e monitoramento cuidadoso em pacientes com disfunção renal ou hepática. O baclofeno pode afetar a RR (por exemplo, hipoventilação) e o trato GI (por exemplo, náusea). A ciclobenzaprina é um derivado da amitriptilina e os efeitos adversos podem ser semelhantes. O metocarbamol pode contribuir para efeitos de CV, como bradicardia e hipotensão. A tizanidina possui atividade agonista alfa-2 semelhante ao mecanismo de ação da clonidina e passa por metabolismo hepático via CYP1A2. Pacientes com neoplasias hematológicas geralmente estão no aciclovir, um fraco inibidor do CYP1A2, para a profilaxia do vírus do herpes simplex; O aciclovir pode interagir com a tizanidina, levando a efeitos adversos, incluindo hipotensão, bradicardia, sonolência e boca seca. 18
Cenários hipotéticos
Caso 1: NL, uma mulher de 27 anos, apresenta ao Departamento de Emergência (DE) com dor de perna latejante e irradiante. Nenhum coágulo é encontrado, e NL classifica sua dor como uma pontuação de 7 em 10 (grave). Ela pesa 134 lb. e possui uma creatinina sérica de 2,9 mg/dL (linha de base 1,2) e função hepática normal. Seu histórico médico inclui linfoma de células B, diabetes tipo 1 e asma. Em casa, a NL estava tomando comprimidos orais prescritos por sulfato de morfina imediata em uma dose de 7,5 mg de Q6H PRN por dor intensa. No pronto -socorro, ela é iniciada no Hydromorphone IV em uma dose de 0,2 mg Q4H PRN por dor intensa. Após duas doses, a dor da NL melhora para uma pontuação de 5 em 10. O NL é então em transição para comprimidos orais de hidromorphone 2 mg Q6H PRN para dor moderada a grave e comprimidos orais de acetaminofeno 650 mg Q6H PRN para dor leve. Depois de alguns dias, a dor da NL está sob controle e sua função renal melhora na linha de base; Ela é dispensada em casa para continuar sua dose anterior de morfina.
Discussão: Muitos medicamentos estão disponíveis para diferentes tipos de dor. Para dor leve (1-3), os medicamentos comumente usados incluem acetaminofeno e AINEs. Devido à disfunção renal da NL, os AINEs devem ser evitados, pois podem piorar ainda mais a função renal e atrasar a liberação nessa configuração. Se a dor dela fosse levemente persistente em uma região localizada, outra opção seria um agente tópico, como um adesivo de lidocaína. Para dor moderada (4-6), os opióides de ação curta, como a morfina, podem ser usados. No entanto, o uso de morfina deve ser evitado em pacientes com disfunção renal (depuração da creatinina <30 ml/min) devido ao maior acúmulo de seu metabólito ativo, levando a efeitos colaterais desagradáveis. Uma vez que NL se recuperou de seu AKI, ela recebeu alta em sua dose de morfina em casa. Como a NL apresentou dor intensa (7-10), um medicamento IV foi preferido para o seu início mais rápido de ação. Nesse caso, o hidromorphone foi apropriadamente em transição para o encontro de atendimento agudo com base na dosagem anterior de morfina da NL, com consideração da tolerância cruzada (ou seja, conversão típica e redução inicial de 20% da dose). Como a NL foi capaz de tolerar medicamentos orais, foi benéfico fazer a transição dela o mais rápido possível para uma via oral de administração para reduzir o uso desnecessário de drogas parenterais desnecessárias.
Caso 2: JD é um homem de 68 anos com histórico médico de mieloma múltiplo, hipertensão e depressão recentemente diagnosticada (não em um antidepressivo para isso). JD pesa 175 lb. e possui um nível sérico de creatinina de 1,9 mg/dL (linha de base 1.1), e ele é admitido no hospital para obter um trabalho adicional do AKI. JD continua em seu ciclo 2, dose do dia 8 de Dara + Cybord (daratumumab, ciclofosfamida, bortezomibe, dexametasona). JD reclama de dor incômoda e sensações de queimação nos dedos em repouso e durante a noite durante a semana anterior. O oncologista hospitalar reconhece que o JD está passando por neuropatia periférica induzida por quimioterapia, provavelmente devido ao bortezomibe, e prescreve a duloxetina 30 mg por via oral uma vez ao dia. JD acaba sendo dispensado do hospital com um nível sérico de creatinina de 1,5 mg/dL e é encaminhado a um nefrologista para acompanhamento.
Discussão: O JD apresentou um efeito colateral de quimioterapia comum da dor neuropática que se manifesta como uma sensação de queimação nas mãos. A melhor opção de tratamento para JD era um antidepressivo para atingir sua dor neuropática e história de depressão. Snris como duloxetina e venlafaxina são comumente usados para isso. A dosagem inicial de duloxetina para dor neuropática (20-30 mg por via oral uma vez ao dia) é menor que a do transtorno depressivo maior (40-60 mg uma vez ao dia) e a dosagem pode ser lentamente titulada para um máximo de 120 mg/dia. Outras opções antidepressivas para tratar a neuropatia incluem TCAs como amitriptilina e nortriptilina, mas elas não são rotineiramente recomendadas devido a efeitos adversos anticolinérgicos, especialmente em adultos mais velhos. Os anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina também podem ser usados nessas situações, mas devem ser monitorados de perto na presença de disfunção renal. Em resumo, JD foi iniciado em um agente inicial apropriado para tratar sua neuropatia periférica induzida por quimioterapia, e ele será monitorado quanto a benefícios e toxicidade do medicamento pelo menos uma vez por semana, correspondendo à frequência de seu regime de quimioterapia.
O papel do farmacêutico
Como parte da equipe multiprofessional, cuidando de pacientes internados com dor relacionada ao câncer, os farmacêuticos têm muitas oportunidades para otimizar com segurança a farmacoterapia ou os regimes de drogas enquanto fazem rodadas ou executam dispensas e outras funções. Os farmacêuticos de internação podem ajudar os pacientes, realizando a reconciliação de medicamentos na admissão ou na alta e educando -os sobre as indicações de medicamentos prescritos e os efeitos colaterais esperados. Além de aconselhar os pacientes que estão iniciando ou continuando os ciclos de quimioterapia do câncer, os farmacêuticos podem realizar a devida diligência contínua ao receber, revisar, verificar e distribuir ordens de quimioterapia ou analgésicos. Além disso, os farmacêuticos de internação podem aprimorar sua educação e refinar certos conjuntos de habilidades por meio de caminhos, como a busca de programas de treinamento do ano 2 de pós -graduação em especialidades de oncologia ou dor e obtenção de certificações do conselho (por exemplo, BCOP, BCPMP). 24
Referências
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