Cuidando de Pacientes com Pancreatite Crônica
farmácia americana . 2022;47(12):8-12.
RESUMO: A pancreatite crônica é uma condição progressiva do pâncreas caracterizada por inflamação de longa duração, dor abdominal e perda da função endócrina e exócrina. Modificações no estilo de vida e na dieta, manejo da dor e reposição de enzimas pancreáticas são estratégias-chave no manejo da pancreatite crônica. Os objetivos e planos de tratamento devem ser feitos em conjunto com o paciente e individualizados com base na gravidade da doença e em uma análise de riscos e benefícios específica do paciente. Os farmacêuticos estão em uma posição única para fazer recomendações com base nas características específicas do paciente, promover a adesão à medicação e monitorar interações medicamentosas e efeitos adversos.
A pancreatite é uma condição inflamatória do pâncreas com envolvimento variável de tecidos regionais ou sistemas de órgãos remotos. Pode ser classificada como aguda ou crônica. O risco de pancreatite aguda progredir para pancreatite crônica após um episódio inicial está relacionado principalmente à etiologia. A pancreatite crônica é uma condição progressiva na qual a inflamação de longa duração leva à perda da função endócrina e exócrina pancreática. 1 A pancreatite crônica geralmente passa despercebida por muitos anos. A incidência anual estimada de pancreatite crônica nos Estados Unidos é de cinco a oito por 100.000 adultos; a prevalência estimada de pancreatite crônica é de 42 a 73 por 100.000 adultos. 2 A idade média de início da pancreatite crônica é de cerca de 62 anos e é 4,5 vezes mais comum em homens do que em mulheres. Os afro-americanos têm um risco duas a três vezes maior de desenvolver pancreatite crônica do que os caucasianos e são duas vezes mais propensos a necessitar de hospitalização. 3 Os fatores de risco gerais para o desenvolvimento de pancreatite crônica são consumo crônico de álcool, uso de nicotina, fatores nutricionais, fatores hereditários, fatores do ducto eferente e fatores imunológicos. 1
Pancreatite Crônica
O sintoma mais comum da pancreatite crônica é a dor abdominal. 1 Outros sintomas incluem diarreia, fezes oleosas e perda de peso. A pancreatite crônica pode levar a complicações como pseudocistos, câncer pancreático, perda de massa das ilhotas e produção de insulina e esteatorreia. 3 O diagnóstico de pancreatite crônica geralmente envolve a análise dos sinais e sintomas do paciente, bem como a visualização do pâncreas por ressonância magnética, tomografia computadorizada ou ambas. A ultrassonografia endoscópica é outro método usado para diagnosticar a pancreatite crônica. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também permite a visualização do pâncreas, mas esse procedimento apresenta mais riscos do que procedimentos menos invasivos e é recomendado apenas em casos que requerem intervenção cirúrgica. 2 Além disso, testes de função pancreática, como estimulação de secretina ou colecistocinina, podem ser usados quando os resultados de imagem são ambíguos. 4 Os pacientes com pancreatite crônica podem apresentar surtos agudos que imitam os sintomas da pancreatite aguda, como náuseas e vômitos, abdômen inchado ou sensível, febre e taquicardia. 5
A identificação e correção de vários fatores que podem contribuir para o agravamento da pancreatite crônica ou surtos de pancreatite aguda são essenciais no manejo de pacientes com pancreatite. Um fator chave que os farmacêuticos podem rastrear e monitorar são as complicações relacionadas à medicação. Existem dados limitados disponíveis sobre pancreatite induzida por drogas; no entanto, os medicamentos devem sempre ser considerados e monitorados de forma consistente. 6 A maioria dos dados relacionados à pancreatite induzida por drogas vem de relatos de casos e pode ser encontrada em TABELA 1 . Devido à acessibilidade do paciente e à experiência em medicamentos, os farmacêuticos comunitários estão em uma posição única para rastrear interações medicamentosas e medicamentos de alto risco para essa população de pacientes. Além disso, os farmacêuticos permanecem indispensáveis como educadores do paciente e desempenham um papel vital em garantir que os pacientes estejam cientes das interações medicamentosas, efeitos adversos e sinais e sintomas de uma crise aguda.
Tratamento
Os principais objetivos no tratamento da pancreatite crônica são o controle da dor, das complicações associadas e da insuficiência funcional (endócrina e exócrina) para melhorar a qualidade de vida. Isso requer uma abordagem multifacetada, incluindo modificações no estilo de vida, terapia farmacológica, intervenção cirúrgica e manejo endoscópico. 7 Devido a esse complexo esquema de gerenciamento, uma equipe de atendimento interdisciplinar composta por profissionais de cuidados primários, gastroenterologistas, cirurgiões, radiologistas, especialistas em dor, especialistas em nutrição e farmacêuticos é essencial para a prestação de cuidados otimizados e centrados no paciente. 3
As modificações no estilo de vida e na dieta são componentes-chave na abordagem geral do tratamento da pancreatite crônica. As recomendações primárias de estilo de vida incluem a abstinência do uso de álcool e a cessação do tabagismo. Ambos demonstraram retardar a progressão da doença e reduzir o risco de desenvolver complicações da doença, como câncer de pâncreas. 8 Os farmacêuticos estão bem posicionados para identificar barreiras, avaliar consistentemente a prontidão do paciente para parar e oferecer serviços clínicos para ajudar os pacientes a parar de fumar. As recomendações dietéticas podem envolver a ingestão de refeições pequenas, frequentes e com baixo teor de gordura para ajudar a diminuir a dor e complicações como a esteatorreia. 4
O manejo farmacológico da pancreatite crônica é predominantemente direcionado ao controle da dor, tratamento de complicações relacionadas à disfunção pancreática, como má absorção e esteatorreia, e manejo de condições associadas, como diabetes mellitus. MESA 2 fornece informações sobre vários agentes farmacológicos usados no tratamento da pancreatite crônica.
A dor abdominal intensa é um sintoma cardinal, bem como o componente mais difícil de manejar em pacientes com pancreatite crônica. Dor de alta intensidade e dor constante reduzem significativamente a qualidade de vida e podem resultar em maior carga de utilização de recursos de saúde entre esses pacientes. 9
A dor associada à pancreatite crônica parece ser de origem neuropática, geralmente apresentando-se como dor abdominal inespecífica. A dor pode então progredir para uma infinidade de caracterizações, desde episódios curtos de recaída até dor persistente prolongada. Também pode alternar entre os padrões de dor, independentemente da intervenção. Analgésicos não opioides são recomendados como terapia inicial preferencial para o controle da dor. Uma vez que muitos desses agentes podem ser encontrados sem receita médica, os farmacêuticos podem ajudar os pacientes na seleção e uso apropriado de medicamentos e também podem rastrear interações medicamentosas. Ao iniciar qualquer classe de analgésicos (incluindo opioides), geralmente é recomendado começar com uma dose baixa e parar na dose mais baixa que reduza adequadamente a dor. Além disso, para pacientes em uso crônico de varfarina e acetaminofeno (dosagens > 2 g/dia), o acetaminofeno pode aumentar a razão normalizada internacional e deve ser monitorado de perto. 10 Posteriormente, deve-se considerar a introdução sequencial de medicações adjuvantes ou com capacidade analgésica crescente, até que haja alívio da dor. Analgésicos opioides devem ser reservados para pacientes com dor refratária. 9.11
Agentes adjuvantes, como antioxidantes e suplementos de enzimas pancreáticas, foram estudados para avaliar seu benefício no controle da dor em pacientes com pancreatite crônica. De acordo com as diretrizes clínicas mais recentes do American College of Gastroenterology, a terapia antioxidante pode ser considerada para reduzir a dor, mas fornecerá benefícios limitados. As diretrizes recomendam contra o uso de enzimas pancreáticas para reduzir a dor. 1
À medida que as células acinares pancreáticas ficam prejudicadas, essas células produzem menos enzimas digestivas, resultando em insuficiência pancreática. Os pacientes podem ter dificuldade em absorver nutrientes essenciais e gorduras dietéticas, muitas vezes resultando em perda de peso e deficiências de vitaminas (especificamente das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K). A ausência de enzimas digestivas também pode levar à esteatorréia, pois a gordura passa pelos intestinos sem ser digerida. 12 A maioria dos pacientes com pancreatite crônica necessitará de suplementação de enzimas pancreáticas para alcançar um estado nutricional adequado e evitar complicações como a esteatorreia. Como mostrado em MESA 2 , as enzimas pancreáticas e a suplementação de vitaminas lipossolúveis são os tratamentos preferidos para a má absorção. O manejo adequado da má absorção requer cerca de 10% do débito pancreático normal entregue ao duodeno. 4 A dose de reposição de lipase necessária para atingir a absorção efetiva de gordura pode variar de 25.000 unidades da Farmacopeia dos Estados Unidos (USP) a 90.000 unidades USP em cada refeição e metade dessa quantidade com lanches. O momento da administração das enzimas de reposição é essencial para um efeito ideal. A dosagem deve ser distribuída ao longo da refeição em vez de ser tomada em dose única. 12 Se os pacientes continuarem a sofrer de esteatorréia e não ganharem peso, pode-se considerar a adição de um agente anti-secretor (antagonistas do receptor H2 da histamina ou inibidores da bomba de prótons) para aumentar a disponibilidade de enzimas ativas no duodeno. 4
Dados limitados estão disponíveis comparando terapia conservadora (ou seja, modificações na dieta e no estilo de vida) com terapia mais invasiva (ou seja, intervenções cirúrgicas ou endoscópicas). Portanto, os planos de tratamento e as decisões devem ser individualizados e feitos em conjunto com os pacientes com base na gravidade da doença e na análise de risco versus benefício específica do paciente. 13
Função do Farmacêutico
É importante que os farmacêuticos tenham uma compreensão básica da pancreatite para auxiliar adequadamente os pacientes com modificações no estilo de vida e gerenciamento de medicamentos. O cuidado adequado centrado no paciente daqueles que vivem com pancreatite crônica requer uma abordagem interprofissional. Os farmacêuticos têm um histórico bem estabelecido de fornecer educação ao paciente e intervenções de saúde eficazes. As intervenções podem incluir ajuda com modificações no estilo de vida e na dieta por meio da identificação de barreiras e criação de estratégias personalizadas com base nas necessidades específicas do paciente. Por exemplo, os farmacêuticos tornaram-se apoiadores integrais e educadores na cessação do tabagismo e no gerenciamento de medicamentos. As intervenções também podem incluir o alívio da dor crônica, aconselhamento sobre medicamentos de venda livre e triagem de problemas de segurança, como interações medicamentosas e/ou uso e administração de enzimas pancreáticas. Os farmacêuticos estão bem posicionados para fazer recomendações com base nas características específicas do paciente, promover a adesão à medicação e monitorar interações medicamentosas e efeitos adversos.
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