Diagnóstico e Tratamento de Endocardite Infecciosa
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(4):HS6-HS12.
RESUMO: A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção bacteriana no coração com risco de vida devido a bactérias como estreptococos, estafilococos e enterococos. Tanto adultos como crianças podem estar em risco de desenvolver EI. Os fatores de risco incluem defeitos cardíacos, procedimentos odontológicos e uso de drogas intravenosas. A maioria dos pacientes apresentará sintomas inespecíficos de infecção e necessitará de uma investigação para descartar possíveis fontes de infecção. Os Critérios de Duke foram estabelecidos para auxiliar os médicos no diagnóstico de EI. À medida que surgem mudanças na microbiologia, no diagnóstico e no tratamento, os Critérios de Duke também foram modificados para refletir as atualizações na prática. Os farmacêuticos desempenham um papel importante no tratamento da EI, incluindo a otimização dos regimes e doses de antibióticos, o reconhecimento e a gestão dos efeitos adversos e das interações medicamentosas, auxiliando na transição para regimes orais e na identificação de pacientes que podem ser candidatos à profilaxia da EI.
A endocardite infecciosa (EI), também conhecida como endocardite bacteriana , envolve inflamação do endocárdio (o revestimento do coração) e das válvulas, causada por bacteremia. 1 A bacteremia permite a colonização de uma vegetação que se forma quando o endocárdio danificado resulta na agregação plaquetária e na ativação da cascata de coagulação. Aproximadamente 80% a 90% dos casos de EI são devidos a estreptococos gram-positivos , estafilococos , e enterococos , com Staphylococcus aureus responsável por cerca de 30% dos casos. Outros organismos, incluindo Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, e Kingela (HACEK), são menos frequentemente a causa de infecção. Embora a endocardite fúngica causada por Cândida e Aspergillus é raro, pode ser fatal. 1
Os fatores de risco para crianças e adultos jovens incluem defeitos congênitos cardíacos, como malformações valvulares ou defeitos septais, que permitem que o sangue vaze de uma parte do coração para outra. Os fatores de risco para adultos incluem procedimentos odontológicos, particularmente naqueles com doença valvar cardíaca, cirurgias valvares anteriores, transplante cardíaco, depósitos de cálcio na válvula mitral ou aórtica, defeitos cardíacos congênitos ou história de endocardite, uso prolongado de drogas intravenosas e drogas ilícitas intravenosas. usar. 23 Esses fatores de risco podem influenciar o tipo de bactéria que causa a EI. TABELA 1 identifica patógenos comuns e fontes de infecção.
Segundo a American Heart Association, a incidência anual de EI é rara, com três a sete incidências por 100.000 pessoas-ano. 4 Mais homens do que mulheres estão infectados com endocardite, numa proporção de 2:1, e a idade média dos pacientes com EI é superior a 65 anos. Propõe-se que a incidência em pacientes idosos esteja relacionada a válvulas protéticas, dispositivos cardíacos permanentes, doença valvular, hemodiálise e diabetes nesta faixa etária. Dez por cento da EI está agora relacionada ao uso recreativo de drogas intravenosas. 1
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA EI
A EI pode se apresentar como uma infecção aguda ou subaguda. As infecções agudas apresentam-se e progridem rapidamente. Eles são caracterizados por febre alta, calafrios e sepse em corações saudáveis. A endocardite subaguda é tardia e apresenta sintomas inespecíficos, incluindo perda de peso, fadiga e dispneia durante semanas a meses, frequentemente em pacientes com doença cardíaca preexistente. Os casos subagudos geralmente são causados pelo grupo viridans sensível à penicilina. Estreptococo (VGS), enquanto S. aureus é responsável pela EI aguda. Infelizmente, mesmo após o tratamento, para pacientes que apresentam EI aguda, há uma maior probabilidade de morte devido a insuficiência cardíaca dentro de semanas a meses, enquanto aqueles que apresentam EI subaguda raramente apresentam danos cardíacos graves. 5
DIAGNÓSTICO
Muitos pacientes com endocardite apresentam sintomas inespecíficos que exigem uma ampla investigação médica. Pacientes que apresentam febre e calafrios provavelmente serão submetidos a uma avaliação do protocolo de sepse. Se os pacientes apresentarem sintomas como dor torácica ou dispneia, provavelmente serão submetidos a uma investigação para síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar e pneumonia. Um ECG de 12 derivações avaliará isquemia, disritmias ou doença estrutural, mas um ECG em EI geralmente parecerá normal. A investigação inicial adicional pode incluir uma radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada, dependendo dos sintomas do paciente e do diagnóstico diferencial subsequente. Uma ampla investigação laboratorial será realizada e um hemograma completo com leucocitose indicará uma infecção subjacente. Verificou-se que a velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa estão aumentadas em 60% dos casos de EI. 1
O diagnóstico de EI foi baseado nas recomendações de evidências microbiológicas e ecocardiográficas dos Critérios Duke Modificados, atualizados pela última vez em 2000. 6 Em 2023, a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares sugeriu atualizações significativas aos Critérios Duke devido a mudanças na microbiologia, diagnóstico, epidemiologia e tratamento. Foram sugeridas atualizações em três áreas: critérios patológicos, critérios clínicos maiores e critérios clínicos menores. No geral, os critérios clínicos para diagnóstico permanecem inalterados e requerem 1) dois critérios principais, 2) um critério principal e três critérios menores, ou 3) cinco critérios menores (ver BARRA LATERAL 1 ).
Atualizações nos critérios patológicos
Critérios patológicos são usados para diagnosticar EI definitiva. No passado, os critérios patológicos exigiam a identificação de microrganismos ou evidências histopatológicas em amostras operatórias ou post-mortem. 7 Os critérios patológicos de 2020 para endocardite definitiva incluíram 1) microrganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de uma vegetação, uma vegetação que embolizou ou uma amostra de abscesso intracardíaco ou 2) lesões patológicas, vegetação ou abscesso intracardíaco confirmados por exame histológico mostrando endocardite ativa . 6 A atualização de 2023 forneceu clareza e ampliou esses critérios para incluir 1) microrganismos identificados no contexto de sinais clínicos de endocardite ativa em uma vegetação, de tecido cardíaco, de uma válvula protética explantada ou anel de costura, de um enxerto de aorta ascendente (com evidência concomitante de envolvimento valvar), de um dispositivo eletrônico implantável intracardíaco cardiovascular (CIED) ou de um êmbolo arterial; ou 2) endocardite ativa (pode ser aguda ou subaguda/crônica) identificada em ou sobre uma vegetação, de tecido cardíaco, de uma válvula protética explantada ou anel de costura, de um enxerto de aorta ascendente (com evidência concomitante de envolvimento valvar), de um CIED, ou de uma embolia arterial. 7
Atualizações nos principais critérios clínicos
Esses critérios foram atualizados para incluir três subseções: Critérios Principais Microbiológicos, Critérios Principais de Imagem e Critérios Principais Cirúrgicos, que é uma adição sugerida para 2023. Para as sugestões dos Critérios Principais Microbiológicos, as hemoculturas removeram os requisitos de tempo e punções venosas separadas para hemoculturas, mas isso ainda é fortemente recomendado quando possível. Definições de organismos típicos foram adicionadas para incluir Staphylococcus lugdunensis e Enterococcus faecalis, entre vários outros. Novos critérios foram adicionados para patógenos exigentes como Bartonela espécies. Os critérios principais de imagem foram atualizados para incluir TC cardíaca, pois seus achados são equivalentes ao ECG, bem como tomografia por emissão de pósitrons (PET) com imagens PET/CT de [18F]-fluorodeoxiglicose. Por fim, foram adicionados Critérios Cirúrgicos Maiores, uma vez que a inspeção intraoperatória pode ser considerada um critério importante se a imagem cardíaca ou a histopatologia não estiverem disponíveis. 7 MESA 2 inclui um resumo das atualizações desta seção.
Atualizações para critérios clínicos menores
Os critérios clínicos menores para diagnóstico abrangem sete categorias (ver MESA 2 ). Foram feitas alterações em várias dessas categorias. Dois fatores adicionais, história anterior de EI e CIED, foram adicionados em Predisposição. Para Fenômenos Vasculares, abscessos esplênicos e cerebrais são incluídos como exemplos adicionais na categoria. A definição de glomerulonefrite mediada por imunocomplexos foi incorporada em Fenômenos Imunológicos. Evidência microbiológica adicionou a alternativa de reação em cadeia da polimerase ou evidência de amplicon/sequenciamento metagenômico do patógeno típico. Os critérios de imagem foram sugeridos como um acréscimo, pois não existiam anteriormente e incluem evidências de PET/CT dentro de <3 meses após a cirurgia cardíaca. Por fim, os Critérios de Exame Físico passam a incluir nova ausculta de sopro regurgitante caso o ECG não esteja disponível, com base na opinião de especialistas. 7 MESA 2 inclui um resumo das atualizações desta seção.
GESTÃO DE IE
O objetivo do tratamento na EI é a erradicação da infecção, incluindo a esterilização das vegetações. No entanto, a EI tem características únicas que tornam o tratamento desafiador, incluindo elevada carga bacteriana e potencial para formação de biofilme. Além disso, os fatores do hospedeiro e a capacidade dos agentes antimicrobianos de atingir concentrações adequadas nas vegetações contribuem para a complexidade do manejo. Por causa disso, é importante considerar certos princípios terapêuticos, e o manejo normalmente requer cursos prolongados de terapia antimicrobiana apropriada. 4 Embora anteriormente se pensasse que exigia períodos prolongados de terapia parenteral, está surgindo nova literatura sobre a eficácia da transição para a terapia oral. 8
De acordo com as diretrizes da EI, recomenda-se a consulta de doenças infecciosas para todos os pacientes com EI, para ajudar na seleção da terapia empírica ideal e no momento da terapia. Além disso, em casos complicados, pode ser necessária uma avaliação adicional para determinar se é necessária intervenção cirúrgica. 4 A seleção definitiva da terapia antimicrobiana para EI depende de múltiplos fatores, como o isolamento do organismo e a presença de endocardite de válvula nativa (NVE) ou válvula protética. TABELA 3 fornece uma visão geral das recomendações de tratamento para endocardite gram-positiva.
Endocardite Estreptocócica
A endocardite estreptocócica é tipicamente causada por espécies VGS ou Estreptococo gallolítico (anteriormente conhecido como Estreptococo bovis ), e os regimes de tratamento com antibióticos são determinados com base nos dados de suscetibilidade à penicilina. Em pacientes com NVE e infecção altamente suscetível à penicilina, definida como uma concentração inibitória mínima (CIM) de penicilina ≤0,12 mcg/mL, recomenda-se terapia com penicilina G cristalina aquosa ou ceftriaxona por 4 semanas. Alternativamente, se for utilizada penicilina G cristalina aquosa ou ceftriaxona em combinação com gentamicina, pode ser utilizado um tratamento de duração mais curta, de 2 semanas. No entanto, esta duração mais curta do tratamento não é recomendada para pacientes com abscesso cardíaco, depuração de creatinina (CrCl) <20 mL/min ou função do oitavo nervo craniano prejudicada. Em pacientes que não toleram a terapia com penicilina ou ceftriaxona, um curso de vancomicina de 4 semanas pode ser usado. 9-11 Entretanto, a endocardite estreptocócica resistente à penicilina é relativamente incomum. As recomendações de tratamento antibiótico para casos de resistência podem ser encontradas nas diretrizes de EI em TABELA 3 . 4
Em pacientes com endocardite de prótese valvar causada por VGS altamente suscetível à penicilina ou S gallolítico (CIM ≤0,12 mcg/mL), são recomendadas durações de tratamento mais longas em comparação com a infecção da válvula nativa. Os regimes de tratamento recomendados incluem penicilina cristalina aquosa ou ceftriaxona por 6 semanas, que podem ou não ser combinadas com gentamicina por 2 semanas. A vancomicina só deve ser usada em pacientes que não toleram penicilina, ceftriaxona ou gentamicina. 4
A endocardite estafilocócica é mais comumente causada por estafilococos coagulase-positivos , especificamente S. aureus. Nos países de alta renda, S. aureus é a causa mais comum de EI em geral, representando 30% dos casos. 1 Estafilococos coagulase-negativos, como Staphylococcus epidermidis, S lugdunensis, e várias outras espécies, também são uma causa proeminente de EI. Tanto os estafilococos coagulase-positivos quanto os coagulase-negativos estão associados à endocardite de válvula nativa e protética. Portanto, ambos os patógenos devem ser considerados em um paciente com suspeita de EI e coloração de Gram sugestiva de estafilococos. . 12,13
Os regimes de tratamento com antibióticos em pacientes com infecção estafilocócica são determinados com base na presença de válvula nativa ou protética. Em pacientes com válvula nativa e cepas sensíveis à oxacilina, recomenda-se nafcilina ou oxacilina por 6 semanas. A cefazolina pode ser usada como alternativa em pacientes com alergia não anafilactóide à penicilina. Em pacientes com válvula nativa e cepas resistentes à oxacilina, recomenda-se vancomicina ou daptomicina por 6 semanas. 4
O tratamento da EI de válvula protética causada por estafilococos requer terapia antibiótica combinada. Nos casos de infecção sensível à meticilina, a oxacilina ou a nafcilina devem ser combinadas com rifampicina por pelo menos 6 semanas, mais gentamicina por 2 semanas. Em casos de infecção resistente à meticilina, deve-se usar vancomicina em vez de oxacilina ou nafcilina. 4
Endocardite Enterocócica
A endocardite enterocócica é mais comumente causada por Das fezes ou Enterococcus faecium e é responsável por 13% a 18% de todos os casos de endocardite. 14 Tanto a EVN quanto a infecção de prótese valvular causada por cepas de enterococos suscetíveis à penicilina e à gentamicina podem ser tratadas com ampicilina ou penicilina G aquosa mais gentamicina ou com terapia dupla com β-lactâmicos de ampicilina mais ceftriaxona. A terapia dupla com β-lactâmicos é preferida para indivíduos com CrCl <50 mL/min e naqueles cuja CrCl cai abaixo de 50 mL/min durante um regime contendo gentamicina. As recomendações de tratamento para cepas resistentes podem ser encontradas nas diretrizes. 4
Endocardite Gram-Negativa
A endocardite Gram-negativa é responsável por 1% a 10% de todos os casos e é normalmente causada por organismos do grupo HACEK. quinze Atualmente, o tratamento de escolha para a endocardite HACEK são as cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona, 2 g IV diariamente durante 4 semanas em NVE ou 6 semanas em infecção de prótese valvar. As fluoroquinolonas também podem ser consideradas em pacientes para os quais a terapia com β-lactâmicos não é apropriada. 4.15
Informações adicionais sobre o manejo da EI, incluindo tratamento de endocardite com cultura negativa, endocardite fúngica, indicações para cirurgia e papel da profilaxia antimicrobiana podem ser encontradas nas diretrizes. 4
PAPEL DO FARMACÊUTICO
Os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na gestão da EI. A recente declaração de consenso da Wiki Guideline sobre diagnóstico e tratamento da EI observa que o manejo por equipes multidisciplinares, incluindo farmácia, pode ser benéfico para o manejo da EI. 8 Os farmacêuticos podem ajudar na otimização dos regimes e dosagem de antibióticos, no reconhecimento e no gerenciamento de efeitos adversos e interações medicamentosas, auxiliando na transição para regimes orais e na identificação de pacientes que podem ser candidatos à profilaxia de EI.
CONCLUSÃO
O diagnóstico e o manejo da EI são multifatoriais e muitas vezes complexos. As atualizações de 2023 dos Critérios Duke modificados consideram mudanças na microbiologia, diagnóstico, epidemiologia e tratamento da EI, permitindo um melhor diagnóstico da EI. O tratamento antimicrobiano da EI normalmente depende do organismo isolado, da sua suscetibilidade e da presença de uma válvula nativa ou protética. A duração do tratamento é geralmente prolongada e pode ser necessária terapia antibiótica combinada. Os farmacêuticos desempenham um papel importante na assistência à gestão destes regimes complexos.
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