Estratégias para sucesso cirúrgico em pacientes com diabetes
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(11):HS1-HS10.
RESUMO: O manejo eficaz dos pacientes com diabetes submetidos à cirurgia é crucial para minimizar complicações e melhorar os resultados. Os farmacêuticos clínicos desempenham um papel fundamental na gestão do controle glicêmico durante a cirurgia e na abordagem dos desafios colocados pela hiperglicemia induzida pelo estresse. As estratégias para otimizar o gerenciamento de medicamentos incluem avaliações pré-operatórias, terapia com insulina e monitoramento cuidadoso de medicamentos orais para diabetes. Avaliações pré-operatórias abrangentes e cuidados pós-operatórios estruturados são essenciais, destacando o valor da expansão das iniciativas lideradas por farmacêuticos no tratamento cirúrgico do diabetes.
O diabetes é um fator de risco independente para resultados pós-operatórios ruins. O manejo eficaz de pacientes com diabetes submetidos à cirurgia é crucial para minimizar complicações e melhorar os resultados. Os farmacêuticos clínicos desempenham um papel vital no gerenciamento do controle glicêmico durante a cirurgia e na abordagem dos desafios colocados pela hiperglicemia induzida pelo estresse.
Estresse Cirúrgico
Quando o corpo passa por estresse, seja físico (cirurgia, trauma) ou psicológico (ansiedade, medo), são liberados cortisol e catecolaminas. Isso leva a uma redução na secreção de insulina e a um aumento na liberação de glucagon, estimulando o fígado a decompor o glicogênio armazenado em glicose (glicogenólise) e a sintetizar novas moléculas de glicose a partir de fontes não-carboidratos, como aminoácidos (gliconeogênese). 1.2 Este processo aumenta os níveis de glicose circulante, fornecendo energia imediata às células sob estresse. Além disso, o cortisol aumenta a produção hepática de glicose, que por sua vez eleva os níveis de glicose no sangue (BG) (BGL). Ver FIGURA 1 (disponível em www.uspharmacist.com) para um esquema. O desenvolvimento de hiperglicemia desencadeia a produção de espécies reativas de oxigênio e aumenta as citocinas inflamatórias, o que diminui ainda mais a sensibilidade à insulina e aumenta a secreção de glucagon e do hormônio do crescimento.
A resposta contrarregulatória do corpo intensifica-se com a gravidade da cirurgia e o tipo de anestesia utilizada. Fatores como o local anatômico, a invasividade do procedimento e o manejo de fluidos intraoperatórios contribuem para o BGL elevado e a duração da hiperglicemia induzida por estresse. 1.2 A cirurgia envolvendo o tórax e o abdômen causa hiperglicemia mais significativa e prolongada do que a cirurgia envolvendo a superfície corporal (por exemplo, biópsia, remoção de lesão cutânea). Pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica apresentam menor incidência de resistência à insulina e hiperglicemia em comparação com aqueles submetidos à cirurgia aberta. A escolha da anestesia também afeta a resposta hiperglicêmica, sendo que a anestesia geral leva mais comumente à hiperglicemia e a níveis mais elevados de catecolaminas, cortisol e glucagon em comparação com a anestesia regional, local ou epidural. 1.2
O diabetes é um fator de risco independente para resultados pós-operatórios ruins. Para cirurgia cardíaca, foi relatado que a taxa de mortalidade para pacientes com diabetes é duas vezes maior do que para aqueles sem diabetes. 3 Além disso, a hiperglicemia perioperatória tem sido associada a riscos aumentados de eventos isquêmicos, arritmias, acidente vascular cerebral, lesão renal aguda e infecções do sítio cirúrgico. 3 Em um estudo com >7.000 pacientes de cirurgia mista, aqueles com diabetes tiveram chances significativamente maiores de mortalidade 6 meses após a cirurgia em comparação com aqueles sem diabetes (9% vs. 6%, P = 0,014). 4 Pacientes com diabetes também enfrentaram taxas estatisticamente mais altas de complicações maiores, internação em UTI e ventilação mecânica. 4 Cada aumento de 1% na hemoglobina glicosilada A1C (HbA 1C ) foi associado a taxas mais altas de complicações e internações hospitalares mais prolongadas. 4 Além disso, num estudo recente, os pacientes com diabetes passaram menos dias vivos em casa após uma grande cirurgia não cardíaca, o que significa taxas de mortalidade e readmissão mais elevadas. 5 Essas descobertas enfatizam a necessidade de manejo perioperatório direcionado e controle glicêmico pré-operatório para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a carga geral de saúde.
Avaliação pré-operatória
História Médica: A avaliação pré-operatória de pacientes com diabetes requer uma avaliação abrangente, incluindo história e exame físico completos. As principais áreas de foco incluem o tipo e a duração do diabetes, o controle da glicemia e a presença de danos aos órgãos-alvo. 6 Os exames de sangue pré-operatórios devem avaliar o controle da glicemia por meio de medições de HbA1c 1C (se não testado nos últimos 3 meses) e BGL atual para avaliar o risco de hiperglicemia ou hipoglicemia perioperatória. 6.7 Embora não haja HbA específica 1C limiar exige o cancelamento da cirurgia, níveis >8% estão associados a maiores complicações pós-operatórias. 6 Os BGL perioperatórios (do dia da cirurgia até o terceiro dia pós-operatório) são mais preditivos de complicações cirúrgicas do que a HbA1c pré-operatória 1C níveis. Pacientes com BGL 300 mg/dL antes da cirurgia ou sintomas sugestivos de cetoacidose diabética (CAD) ou síndrome hiperosmolar não cetótica hiperglicêmica devem ser considerados para adiamento e devem receber tratamento adequado. 2,6,8 Ver TABELA 1 para parâmetros de avaliação e monitoramento.
Pacientes com diabetes geralmente apresentam comorbidades adicionais que podem complicar o curso cirúrgico. Pacientes obesos correm maior risco de dificuldade de intubação devido ao aumento do acúmulo de colágeno nas articulações, levando à mobilidade prejudicada do pescoço e da boca. 6 Os testes pré-operatórios devem incluir avaliações cardiovasculares apropriadas, como eletrocardiografia e testes de esforço, com base no perfil de risco do paciente e no procedimento cirúrgico planejado. 6.8 A presença de gastroparesia aumenta o risco de regurgitação e aspiração pulmonar durante a anestesia. Além disso, a função renal deve ser avaliada no pré-operatório, dado o risco aumentado de doença renal em pacientes diabéticos. A neuropatia periférica também deve ser identificada para orientar o manejo e o posicionamento da anestesia durante a cirurgia. Essas avaliações pré-operatórias são essenciais para otimizar os resultados dos pacientes e minimizar os riscos perioperatórios. 6
Medicamentos não insulínicos: O uso de medicamentos anti-hiperglicêmicos orais e injetáveis não insulínicos necessita de considerações importantes no ambiente perioperatório. A metformina, por exemplo, pode aumentar o risco de acidose láctica, particularmente em pacientes com disfunção renal e naqueles que recebem contraste intravenoso. 6.9-11 As sulfonilureias e outros secretagogos de insulina apresentam um risco aumentado de hipoglicemia. Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 também podem diminuir a glicemia, mas seu uso é geralmente considerado como apresentando um risco menor de hipoglicemia em comparação com as sulfonilureias. Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) estão associados ao risco de cetoacidose euglicêmica, particularmente em pacientes em jejum ou com doença aguda. Além disso, os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) podem exacerbar náuseas e vômitos ao retardar o esvaziamento gástrico.
A maioria dos medicamentos antidiabéticos orais, incluindo metformina, agonistas do receptor GLP-1, sulfonilureias e tiazolidinedionas, podem ser continuados no pré-operatório, mas devem ser suspensos no dia da cirurgia. 6,9-12 Contudo, os inibidores do SGLT2 devem ser suspensos 3 dias antes da cirurgia e a ertugliflozina deve ser suspensa 4 dias antes da cirurgia. 6,7,9,13 Um procedimento cirúrgico eletivo geralmente não precisa ser cancelado ou adiado se um paciente tomar acidentalmente medicamentos antidiabéticos orais no dia da cirurgia. Entretanto, o adiamento ou cancelamento da cirurgia pode ser considerado se o paciente tiver tomado um inibidor de SGLT2 ou sulfonilureia devido aos riscos de cetoacidose euglicêmica ou hipoglicemia. 6
Insulina: Os fatores a serem considerados no manejo pré-operatório da insulina incluem tipo de insulina, frequência de dosagem, BGL matinal e horário programado da cirurgia. O manejo da insulina varia de acordo com o tipo e método de administração. 9,11,14 TABELA 2 destaca o manejo de insulina e medicamentos antidiabéticos antes da cirurgia.
Manejo Perioperatório
Manejo perioperatório envolve o período que compreende o dia da cirurgia até o 3º dia de pós-operatório. Uma HbA 1C meta de <8% para cirurgia eletiva e BGL perioperatória mantida entre 100 mg/dL e 180 mg/dL dentro de 4 horas após a cirurgia são geralmente recomendados. 2,6,9 No entanto, os alvos ideais podem variar, uma vez que o BGL entre 180 mg/dL e 250 mg/dL pode ser apropriado para cirurgia ambulatorial. 10 As doses de insulina devem ser ajustadas de acordo com o tipo de diabetes do paciente, a duração da cirurgia e o julgamento clínico. 9 Além disso, dados os efeitos osmolares da glicose, os fluidos e eletrólitos devem ser administrados cuidadosamente para prevenir complicações metabólicas, como a CAD. 6
O manejo eficaz da insulina durante a cirurgia é crucial para manter o BGL ideal e minimizar as complicações perioperatórias. Para pacientes gravemente enfermos, a insulina IV é recomendada porque sua meia-vida curta permite titulação precisa e ajustes rápidos com base nas necessidades flutuantes do paciente durante a cirurgia. 1,9 Para pacientes não críticos, os análogos de insulina de ação rápida subcutânea são preferidos, especialmente para procedimentos mais curtos, devido à sua facilidade de administração e menor risco de hipoglicemia. 9h10 A glicemia deve ser monitorada a cada 2 a 4 horas durante a cirurgia, com a dosagem de insulina ajustada conforme necessário para manter os níveis de glicose estáveis. 9h10 Esta abordagem enfatiza a necessidade de um manejo personalizado da insulina durante a cirurgia, que depende da resposta individual à insulina do paciente e da complexidade do procedimento cirúrgico. Para pacientes diabéticos que usam monitoramento contínuo de glicose (CGM) antes da cirurgia, é importante observar que os dispositivos CGM não foram completamente avaliados quanto à precisão intraoperatória, e fatores como hipotensão, hipotermia, hipóxia e interferência elétrica podem afetar sua confiabilidade. 6,9
A escolha da anestesia afeta os níveis de glicose. Técnicas neuroaxiais, como a raquianestesia, geralmente proporcionam melhor controle glicêmico do que a anestesia geral, o que pode piorar a hiperglicemia e aumentar as complicações pós-operatórias. 6,12,15 A anestesia regional (por exemplo, raquianestesia, epidural) é preferida por sua capacidade de reduzir a hiperglicemia, o uso de opioides e as náuseas e de melhorar a mobilização precoce; no entanto, requer consideração cuidadosa devido a riscos como maior duração do bloqueio e potencial neuropatia, especialmente em pacientes diabéticos. 12h15 Técnicas de cateter contínuo para anestesia regional prolongada aumentam o risco de infecção, necessitando de monitoramento cuidadoso e práticas assépticas. Apesar desses riscos, a anestesia regional é geralmente preferida por seus benefícios no controle dos níveis de glicose durante a cirurgia.
Uma consideração adicional é a administração de medicamentos antieméticos adjuvantes no ambiente perioperatório para náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO). Em comparação com a dexametasona dosada de 4 mg a 5 mg, doses de 8 mg a 10 mg foram associadas a um aumento maior de 25 mg/dL na glicemia durante o período perioperatório. 2.14
Gestão Pós-Operatória
Após a cirurgia, o foco deve ser a prevenção da hipoglicemia e a manutenção do controle glicêmico estável à medida que o paciente retoma sua dieta e regime medicamentoso. Os pacientes devem ser monitorados de perto para saber se são capazes de tolerar a ingestão enteral, bem como se apresentam NVPO grave, o que pode aumentar o risco de hipoglicemia. A transição para o manejo glicêmico direcionado é fundamental para evitar infecções e complicações decorrentes da hiperglicemia. 2,6,9 Também é importante prevenir a hiperglicemia e complicações relacionadas, incluindo internações hospitalares prolongadas, e considerar a profilaxia do tromboembolismo venoso, especialmente em pacientes em terapia hormonal. 10 O BGL deve ser monitorado de perto durante a transição da insulina para medicamentos caseiros para prevenir hipoglicemia ou hiperglicemia rebote. Além disso, deve ser fornecida educação do paciente sobre as interações medicamentosas, especialmente com corticosteróides.
Os cuidados pós-operatórios para pacientes com diabetes também envolvem monitoramento rigoroso dos eletrólitos e do equilíbrio hídrico, pois os efeitos osmolares da glicose podem resultar em desequilíbrios eletrolíticos. 6 Os ajustes na terapia com fluidos e eletrólitos devem ser feitos com base na condição do paciente e no BGL. Esta abordagem abrangente ajuda a garantir uma recuperação mais tranquila e minimiza complicações em pacientes diabéticos submetidos a cirurgia.
Diretrizes
As diretrizes disponíveis para o manejo do diabetes perioperatório mostram variações, com a American Diabetes Association fornecendo recomendações breves e focadas, a Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement oferecendo orientação sobre o manejo da medicação perioperatória e a Society for Ambulatory Anesthesia abordando especificamente a cirurgia ambulatorial. 9-11 As diretrizes europeias apresentam frequentemente recomendações ligeiramente diferentes. 14,16 Estas variações sublinham a necessidade de diretrizes mais robustas e baseadas em evidências que possam ser aplicadas universalmente para melhorar os resultados e padronizar os cuidados em diferentes regiões. TABELA 2 fornece um resumo do uso de medicamentos e insulina, destacando essas recomendações.
Envolvimento do Farmacêutico
Os farmacêuticos clínicos perioperatórios desempenham um papel crucial na otimização do gerenciamento de medicamentos e na melhoria dos resultados dos pacientes durante todo o processo cirúrgico. Eles contribuem para a otimização da medicação pré-operatória, gerenciamento da farmacoterapia intraoperatória e transições de cuidados pós-operatórios. 17 O envolvimento dos farmacêuticos aumenta a segurança, reduz as complicações e apoia melhores resultados clínicos e económicos através de intervenções como vias de recuperação melhoradas, profilaxia antimicrobiana e controlo glicémico.
Os farmacêuticos clínicos também têm um papel fundamental no manejo da glicemia em pacientes com diabetes tipo 2, utilizando sistemas informatizados de manejo da glicose. Um estudo recente demonstrou que os pacientes tratados por farmacêuticos tiveram melhor adesão à glicemia pré-operatória, tempos de espera mais curtos, menor tempo de internação hospitalar e menos eventos hiperglicêmicos e hipoglicêmicos do que aqueles com tratamento padrão. 18 Além disso, um modelo orientado por farmacêutico para o controle da glicose pós-operatória em cirurgia colorretal mostrou BGL médio mais baixo, menos eventos hiperglicêmicos e mais leituras dentro da faixa alvo em comparação com o tratamento padrão. 19 Os farmacêuticos também têm um impacto significativo nas avaliações pré-operatórias, como visto em ambientes pré-cirurgia bariátrica, onde os pacientes valorizavam a sua orientação sobre ajustes de medicação e suplementação vitamínica. 20
Conclusão
O manejo eficaz do diabetes é extremamente importante para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, particularmente aqueles com diabetes tipo 2 não controlado. Esta abordagem, que abrange o controlo glicémico pré-procedimento, serviços de gestão da diabetes em regime de internamento e acompanhamento pós-alta estruturado, é essencial para mitigar os riscos aumentados de hospitalização, morbilidade e mortalidade associados às complicações relacionadas com a diabetes. Estas estratégias abrangentes não só melhoram os resultados dos pacientes, mas também contribuem para a redução das hospitalizações e minimizam a utilização dos cuidados de saúde após a cirurgia, destacando o valor da expansão das iniciativas lideradas por farmacêuticos no tratamento cirúrgico da diabetes.
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