Principal >> UROLOGIA/NEFROLOGIA >> Gerenciando a Doença Renal Crônica

Gerenciando a Doença Renal Crônica


farmácia americana
. 2023;48(3):33-39.






A doença renal crônica (DRC) é uma condição irreversível que continua sendo um problema de saúde pública. A função de um rim saudável é remover resíduos e toxinas do corpo, bem como estimular a produção de glóbulos vermelhos, controlar a pressão sanguínea, manter a saúde óssea adequada e regular os produtos químicos essenciais do sangue. A DRC é uma condição progressiva na qual os rins são danificados e não filtram adequadamente. Devido a essa função renal diminuída, a DRC está associada a resultados clínicos adversos, incluindo doença renal terminal, hipertensão, doença cardíaca, acidente vascular cerebral e aumento da mortalidade. Nos Estados Unidos, estima-se que 15% dos adultos tenham DRC, e a maioria deles não sabe que tem essa condição; nove em cada 10 adultos com DRC e aproximadamente dois em cada cinco adultos com DRC grave não sabem. A prevalência da DRC aumenta com a idade, com 6% das pessoas de 18 a 44 anos afetadas e 12% das pessoas de 45 a 64 anos afetadas, em comparação com 38% das pessoas com 65 anos ou mais. A DRC é uma condição que também é mais prevalente em mulheres, minorias raciais e pessoas com diabetes e hipertensão. Nacionalmente, a doença renal permanece entre as 10 principais causas de morte e representa um fardo econômico significativo. De acordo com o Relatório Anual do Sistema de Dados Renais dos EUA de 2020, a mortalidade ajustada foi mais do que o dobro em pacientes com 66 anos ou mais com DRC em comparação com aqueles sem DRC, e os gastos do Medicare para pacientes com DRC com 66 anos ou mais ultrapassaram US$ 70 bilhões . Além dos custos do tratamento geral da DRC, abordar as complicações resultantes da DRC, como insuficiência cardíaca e hipercalemia, pode aumentar substancialmente esses custos em até US$ 20.000 por pessoa. 1-5



Definição e Classificação

As diretrizes práticas publicadas pela organização Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) e pela National Kidney Foundation (NKF) definem a DRC como anormalidades da estrutura ou função renal que estão presentes há pelo menos 3 meses com implicações negativas para a saúde do paciente. Anormalidades da estrutura renal ou lesão renal são definidas por um ou mais dos seguintes: albuminúria, anormalidades do sedimento urinário, eletrólitos e outras anormalidades devido a distúrbios tubulares, anormalidades detectadas por histologia, anormalidades estruturais detectadas por imagem e história de transplante renal. O melhor indicador da função renal é a taxa de filtração glomerular (GFR), a taxa na qual o sangue é filtrado pelos glomérulos; geralmente é reduzido após dano estrutural generalizado, e a maioria das outras funções renais tende a diminuir paralelamente. Uma TFG estimada (eGFR) inferior a 60 mL/min/1,73 m 2 foi definido como o limiar diagnóstico para indicar DRC. 6

A DRC pode ser classificada de acordo com a TFG (ver TABELA 1 ), estado de albuminúria (ver MESA 2 ) e a causa da DRC. Evidências sugerem que tanto a diminuição da TFG quanto o aumento dos níveis de albuminúria estão independentemente relacionados à mortalidade, eventos cardiovasculares e à taxa de doença renal terminal (ESRD). É importante reconhecer que a TFG sozinha pode não ser suficiente para identificar os estágios I e II da DRC porque a TFG pode ser normal ou quase normal. Nesses pacientes, a presença de dano renal, conforme definido anteriormente, pode auxiliar no diagnóstico. A causa da DRC é geralmente definida pela presença de doenças sistêmicas, como diabetes, aterosclerose, malignidade, distúrbios autoimunes e infecções crônicas, e a localização da anormalidade anatômica que inclui doenças glomerulares, túbulo-intersticiais, vasculares e císticas/congênitas. 6.7



Causas e Fatores de Risco

Diabetes e hipertensão são duas das causas mais comuns de DRC. A obesidade é outro fator importante para o desenvolvimento da DRC. Até quase 50% dos adultos diabéticos têm DRC, e a prevalência de DRC entre aqueles com hipertensão é de cerca de 30% e 17% em pacientes obesos. O envelhecimento também é outro fator a ser considerado. A TFG normalmente diminui com o envelhecimento na ausência de doença renal começando aos 30 a 40 anos de idade, com um aumento da taxa de declínio após os 65 a 70 anos. Além disso, o fluxo sanguíneo renal diminui progressivamente com o envelhecimento. Essas alterações podem predispor um rim mais velho ao desenvolvimento de DRC. Outros fatores, como exposição a nefrotoxinas, cálculos renais, fatores fetais e maternos, infecções, fatores ambientais e lesão renal aguda também desempenham um papel no desenvolvimento da DRC. 8-10

Apresentação clínica

Muitas pessoas afetadas pela DRC são assintomáticas; o desenvolvimento de sintomas é tipicamente incomum com uma TFG maior que 35 mL/min/1,73 m 2 . Menos comumente, os pacientes podem apresentar hematúria macroscópica, urina espumosa, noctúria, dor no flanco ou diminuição da produção de urina. A identificação da DRC geralmente é feita após os achados dos testes de triagem, razão pela qual os testes de triagem podem desempenhar um papel importante na detecção precoce. No entanto, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA atualmente não recomenda a triagem de rotina em adultos assintomáticos e, da mesma forma, o American College of Physicians recomenda contra a triagem em pacientes assintomáticos sem fatores de risco para DRC. No entanto, a Sociedade Americana de Nefrologia recomenda enfaticamente a triagem regular da doença renal, independentemente dos fatores de risco. Além disso, outras organizações profissionais, como a American Diabetes Association e a NKF, apóiam a triagem de DRC em pacientes de risco. O rastreamento deve ser considerado em pessoas com mais de 60 anos e em pacientes com história de diabetes ou hipertensão. A triagem também deve ser considerada naqueles com fatores de risco clínicos, como doença autoimune, obesidade, história familiar de insuficiência renal e exposição a medicamentos nefrotóxicos. As triagens podem ser realizadas em check-ups de rotina com perfis químicos séricos e estudos de urina, avaliando a creatinina sérica para eGFR e verificando a albuminúria quantificada por uma proporção de albumina para creatinina na urina. A detecção precoce pode ajudar a retardar ou prevenir a progressão para ESRD. 11-15



Gerenciamento

O manejo da DRC concentra-se em retardar ou prevenir sua progressão. Um foco importante é abordar a saúde cardiovascular, que pode impactar direta e indiretamente a progressão da DRC. Muitos pacientes com DRC têm doença cardiovascular em comparação com aqueles sem DRC. As complicações cardiovasculares são a principal causa de mortalidade entre os pacientes com insuficiência renal terminal. Portanto, um componente importante do manejo da DRC é a redução do risco cardiovascular. Isso pode ser obtido pelo controle da pressão arterial, interrupção do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), controle da glicemia e dislipidemia. 6

A hipertensão arterial e a DRC são um ciclo de auto-reforço. A hipertensão pode ocorrer como resultado de doença renal, mas a hipertensão também pode acelerar mais danos aos rins. É imperativo baixar a pressão arterial para ajudar a prevenir mais danos nos rins e declínio funcional. A hipertensão também é um importante fator de risco para doença cardiovascular, aumentando o risco dos pacientes para eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, especialmente quando a proteinúria está presente. As diretrizes do KDIGO e do Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomendam uma meta de pressão arterial inferior a 140/90 mmHg para adultos com DRC. Além disso, o KDIGO afirma ainda que pacientes com excreção de albumina na urina de 30 mg/24 horas ou mais devem manter a pressão arterial de 130/80 mmHg ou menos. A Diretriz de Hipertensão do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) recomenda que todos os pacientes com DRC mantenham a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg. Para ajudar os pacientes a reduzir a pressão arterial, as diretrizes recomendam estilo de vida e terapias farmacológicas. Os pacientes devem ser encorajados a incorporar modificações no estilo de vida, como manter um peso saudável com um IMC entre 25 e 30, reduzir a ingestão de sal para menos de 2 g por dia, participar de exercícios de rotina com uma meta de pelo menos 30 minutos por dia, cinco vezes por dia. semana, e limitar a ingestão de álcool a não mais do que dois drinques padrão por dia para homens e não mais do que um drinque padrão por dia para mulheres. A cessação do tabagismo também deve ser incentivada. 6,7,16-18

Além das modificações no estilo de vida, muitos pacientes precisarão de terapia farmacológica para reduzir a pressão arterial. Existem várias diretrizes para ajudar a determinar quais agentes devem ser utilizados, incluindo JNC 8 e a Diretriz de Hipertensão ACC/AHA de 2017. A maioria dos pacientes necessitará de dois ou mais agentes anti-hipertensivos para atingir sua meta de pressão arterial. Exceto para pacientes com DRC com altos níveis de proteína urinária, não há evidências fortes para apoiar o uso de qualquer agente anti-hipertensivo no tratamento da hipertensão em pacientes com DRC.



O bloqueio do SRAA com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) demonstrou ser benéfico em pacientes com nefropatia diabética e em pacientes com DRC não diabéticos com proteinúria. A presença de proteína em excesso na urina é indicativa de dano renal; o grau de proteinúria geralmente prediz a taxa de progressão da DRC. Dados de ensaios clínicos provaram que IECAs e BRAs são protetores renais, tendo efeitos benéficos na função renal. Esses agentes são a terapia de primeira linha para o tratamento da hipertensão em pacientes com DRC diabéticos e em pacientes com DRC não diabéticos com proteinúria. Recomenda-se iniciar um IECA ou BRA em adultos com diabetes cuja excreção urinária de albumina seja de 30 a 300 mg/24 horas e para todos os pacientes com e sem diabetes cuja excreção urinária de albumina seja >300 mg/24 horas. Esses agentes são seguros para combinar com a maioria dos outros agentes anti-hipertensivos. É importante reconhecer, no entanto, que esses agentes podem causar aumentos significativos nos níveis de potássio e podem causar uma redução temporária na TFG. A terapia combinada com IECA e BRA para o controle da proteinúria não é recomendada devido ao risco aumentado de hipercalemia e lesão renal aguda. 6,16,19,20

O diabetes é a principal causa de DRC e ESRD. Portanto, é importante gerenciar de maneira ideal os pacientes diabéticos para ajudar a retardar a progressão da DRC. Na diretriz KDIGO Diabetes Management in CKD mais recente, as metas de hemoglobina A1C alvo devem ser individualizadas com base nos fatores do paciente, como comorbidades, expectativa de vida e risco de hipoglicemia. Essa abordagem é consistente com outras diretrizes das principais organizações de diabetes em todo o mundo. As metas de hemoglobina A1C podem variar de tão baixas quanto <6,5% a tão altas quanto <8%. O algoritmo de tratamento para medicamentos anti-hiperglicêmicos para pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) e DRC deve incluir modificações no estilo de vida, uma terapia de primeira linha com metformina e um inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) e qualquer terapia medicamentosa adicional necessária para uma glicemia ideal ao controle. A metformina pode ajudar os pacientes a perder peso e reduzir o risco de eventos cardiovasculares. Os inibidores de SGLT2 demonstraram ser cardioprotetores e renoprotetores, reduzindo significativamente o risco de eventos cardiovasculares e retardando a progressão da DRC em diabéticos. Os pacientes devem iniciar metformina apenas se sua eGFR for > 45 mL/min/1,73 m 2 e um inibidor de SGLT2 se sua eGFR for >30 mL/min/1,73 m 2 . Os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1 RAs) são outra classe de medicamentos a serem considerados. Além de melhorar o controle da glicose, eles reduzem a pressão arterial e ajudam na perda de peso. Esses agentes também reduzem os eventos cardiovasculares e demonstraram fornecer benefícios renais favoráveis, reduzindo a albuminúria e preservando a eGFR. Os RAs GLP-1 podem ser considerados como terapia complementar em pacientes com DM2 atualmente em uso de metformina e um inibidor de SGLT2 que não atingiram metas glicêmicas individualizadas ou em pacientes que não conseguem ou não toleram esses medicamentos. 7.21



A dislipidemia é um fator contribuinte para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares em pacientes com DRC. Em vez de usar os níveis de LDL-C para orientar o manejo da dislipidemia, as diretrizes do KDIGO recomendam que todos os pacientes com DRC com 50 anos ou mais - independentemente da categoria da TFG - iniciem uma estatina ou uma combinação estatina/ezetimiba. Pacientes com 50 anos ou mais com DRC têm um risco de doença coronariana em 10 anos de > 10%, sugerindo que eles são uma população de alto risco. Em pacientes com DRC com menos de 50 anos, o tratamento com estatina é recomendado naqueles com doença arterial coronariana conhecida, diabetes ou acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ou naqueles com mais de 10% de incidência estimada em 10 anos de morte coronária ou infarto do miocárdio não fatal . 22.23

Complicações da DRC

A DRC progressiva está associada ao desenvolvimento de diversas complicações que contribuem para maior morbimortalidade e menor qualidade de vida dos pacientes. Algumas dessas complicações incluem o risco de desenvolver anemia, anormalidades eletrolíticas e distúrbios minerais e ósseos. Monitoramento frequente e avaliação de anormalidades laboratoriais são cruciais para ajudar a identificar o desenvolvimento de tais complicações.



A anemia é provavelmente a complicação mais comum da DRC, observada principalmente nos estágios III a V da DRC. Quando os rins estão danificados, menos eritropoetina é produzida, um hormônio essencial que sinaliza a medula óssea para produzir glóbulos vermelhos. O tratamento geralmente inclui uma combinação de suplementação de ferro e agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs). O uso de AEEs, no entanto, tem sido associado a um risco aumentado de morte, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso; equilibrar os benefícios potenciais da redução de transfusões de sangue e sintomas relacionados à anemia deve ser ponderado contra o risco de danos em pacientes individuais. 6,24,25

Anormalidades eletrolíticas são outra complicação comum observada em pacientes com DRC progressiva. As estratégias iniciais de tratamento incluem restrições dietéticas e o uso de suplementos dietéticos. A hipercalemia é um dos distúrbios eletrolíticos mais comuns e com risco de vida na DRC, causando toxicidade cardíaca e arritmia com risco de vida. A restrição dietética de potássio é a base do tratamento. Se medidas dietéticas isoladas não forem suficientes, pode-se iniciar o uso de diuréticos de alça ou tiazídicos para aumentar a excreção urinária de potássio. Outros agentes incluem poliestireno sulfonato de sódio, patirômero e ciclossilicato de zircônio e sódio. O declínio da função renal e a capacidade reduzida dos rins danificados de sintetizar amônia e excretar íons de hidrogênio colocam o paciente com DRC em risco aumentado de acidose metabólica. Os níveis séricos de bicarbonato devem ser mantidos entre 22 e 32 mmol/L para ajudar a minimizar essa complicação. Níveis inferiores a 22 mmol/L foram associados a um risco aumentado de progressão da DRC e maior risco de morte. Para ajudar a manter os níveis séricos de bicarbonato em pacientes persistentemente abaixo de 22 mmol/L, deve-se administrar suplementação oral de bicarbonato. 7.26



Os rins ajudam a regular os níveis séricos de fosfato e cálcio. À medida que a função renal diminui, as anormalidades no cálcio e fosfato séricos tornam-se mais proeminentes, tornando os distúrbios minerais e ósseos outra complicação comum na DRC. O aumento do fosfato sérico leva a uma diminuição do cálcio sérico. Além disso, a DRC prejudica a capacidade do rim de converter a vitamina D em calcitriol. O manejo geralmente requer uma combinação de intervenções dietéticas, medicamentos de ligação de fosfato e suplementação de vitamina D para manter os níveis normalizados de hormônio da paratireoide, fósforo e cálcio. 7.27

Função do Farmacêutico

O cuidado bem-sucedido de pacientes com DRC requer uma equipe de saúde interdisciplinar. Os farmacêuticos podem contribuir muito para essa equipe e estão em uma posição ideal para ajudar no tratamento de pacientes com DRC. Esses pacientes têm múltiplas comorbidades e estão tomando vários medicamentos; portanto, há maior potencial para problemas relacionados à medicação. Um farmacêutico pode identificar tais problemas avaliando o registro médico do paciente para interações medicamentosas, monitoramento laboratorial e determinando a necessidade de ajustes de dose. Mais importante, os farmacêuticos podem ajudar os pacientes com suas terapias medicamentosas; muitos pacientes podem ter altas cargas de comprimidos, criando regimes de medicação complexos. A não adesão pode chegar a 74% em pacientes com DRC, o que pode ter efeitos prejudiciais, levando à progressão da DRC. Melhorar a educação e a compreensão dos pacientes sobre a DRC é importante para aumentar a adesão do paciente. 28.29

É importante que os pacientes com DRC evitem nefrotoxinas, que incluem medicamentos. Existem vários medicamentos que os pacientes devem evitar, e o farmacêutico pode auxiliar na identificação de tais agentes. O uso rotineiro de agentes anti-inflamatórios não esteróides deve ser evitado, especialmente em pacientes que estão em uso de IECAs ou BRAs. Os pacientes devem ser desencorajados a usar suplementos fitoterápicos, pois muitos desses produtos são conhecidos por causar nefrotoxicidade e podem conter minerais, como o potássio, que podem ser prejudiciais aos pacientes com DRC. Além disso, muitas ervas interagem potencialmente com uma miríade de medicamentos, colocando o paciente em risco aumentado de sofrer uma reação grave. 30-32

Muitos medicamentos são eliminados pelos rins, e ajustes na dosagem de medicamentos são frequentemente necessários em pacientes com DRC (ver TABELA 3 ). Alternativamente, muitos medicamentos possuem metabólitos tóxicos que se acumulam na presença de diminuição da função renal. Os farmacêuticos têm treinamento para revisar a função renal e determinar as doses apropriadas ou fornecer recomendações para terapia alternativa com um risco mais minimizado de eventos adversos a medicamentos.

Conclusão

A DRC é um problema de saúde pública que afeta mais de 37 milhões de americanos. Está associada a alta morbidade e mortalidade e é uma das principais causas de morte. O manejo da DRC se concentra na redução do risco cardiovascular do paciente e na diminuição da proteinúria por meio de modificações no estilo de vida e na obtenção de pressão arterial e controle glicêmico ideais. Se a progressão da DRC não for retardada ou evitada, ela pode ter muitas consequências. Os pacientes precisam ser monitorados quanto a complicações como anemia, desequilíbrios eletrolíticos e anormalidades ósseas minerais relacionadas. Pacientes com DRC geralmente têm altas cargas de medicamentos. Esse grau de polifarmácia, juntamente com as comorbidades que surgem em um indivíduo, aumenta o risco de problemas relacionados à medicação. Por meio do gerenciamento de equipe multidisciplinar de pacientes com DRC, os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na identificação de tais problemas relacionados à medicação e no aumento do conhecimento do paciente sobre o estado da doença, bem como suas terapias associadas.

Por que os rins são tão importantes?

Os rins ajudam a remover resíduos, toxinas e líquidos extras do corpo. Eles também ajudam a controlar a pressão sanguínea e a produzir glóbulos vermelhos e a manter os ossos saudáveis.

O que causa DRC?

Diabetes e hipertensão são as causas mais comuns de DRC. Outras causas incluem tomar medicamentos que podem prejudicar os rins, cálculos renais, fatores genéticos, infecções, fatores ambientais e lesão renal aguda.

Como saber se tenho DRC?

Muitas pessoas não sabem que têm DRC porque geralmente não há sintomas, especialmente no início da doença. À medida que a doença piora, você pode ter inchaço nos pés, tornozelos ou pernas. Você pode se sentir muito cansado, ter pressão alta ou diminuir a produção de urina. Fazer o teste pode ser a única maneira de saber que você tem doença renal. Se você tem pressão alta ou diabetes, é muito importante conversar com seu médico sobre a triagem para doença renal.

Posso prevenir a DRC?

Sim. Você deve consultar seu médico regularmente. Se você tem pressão alta, deve mantê-la abaixo de 140/90 mmHg. Se você tem diabetes, deve manter o nível de açúcar no sangue dentro da faixa-alvo. Você deve pesar se estiver com sobrepeso ou obeso. Tente se exercitar pelo menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, e limite a ingestão de álcool a não mais do que dois drinques padrão por dia para homens e não mais do que um drinque padrão por dia para mulheres. Tente parar de fumar se você já é fumante.

Como a DRC é tratada?

Você e seu médico determinarão qual será o melhor plano para você. Não há cura para a DRC, mas os tratamentos podem retardar ou impedir a progressão. Os tratamentos incluem mudanças no estilo de vida e uso de medicamentos. É muito importante continuar a tomar os medicamentos todos os dias. Se eles causarem efeitos colaterais ou forem muito caros, fale com seu médico ou farmacêutico sobre isso. Eles poderão ajudá-lo com outras opções. Também é muito importante conversar com seu farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento ou suplemento OTC. Muitos desses produtos podem piorar sua condição.

O que é insuficiência renal?

Insuficiência renal é quando seus rins param de funcionar bem o suficiente para mantê-lo vivo. Não há cura, mas existem opções sobre as quais você e seu médico podem conversar. Isso inclui cirurgia de transplante renal, filtragem do sangue por uma máquina pelo menos três vezes por semana (hemodiálise) ou a introdução e saída de um fluido especial da barriga (diálise peritoneal).

Onde posso obter mais informações?

CDC: www.cdc.gov/kidneydisease/index.html
Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais: www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd
Fundação Nacional do Rim: www.kidney.org

REFERÊNCIAS

1. CDC. Doença renal crônica nos Estados Unidos, 2021. 2 de agosto de 2022. www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/ckd-national-facts.html. Accessed February 5, 2023.
[ PubMed ] 2. Kochanek KD, Xu J, Arias E. Mortalidade nos Estados Unidos. Resumo de dados do NCHS . 2020;(395):1-8.
3. CDC. FastStats. 6 de setembro de 2022. www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm. Accessed February 5, 2023.
4. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, et al. Relatório Anual de Dados do Sistema de Dados Renais dos EUA 2020: epidemiologia da doença renal nos Estados Unidos. Am J Kidney Dis. 2021;77(4 Supl 1):A7-A8.
5. Betts KA, Song J, Faust E, et al. Custos médicos para o tratamento da doença renal crônica e complicações relacionadas em pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2. Am J Manag Care. 2021;27(20):S369-S374.
6. Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Grupo de Trabalho CKD. Diretriz de prática clínica KDIGO 2012 para avaliação e manejo da doença renal crônica. Rim Int Supl. 2013;3(1):1-150.
7. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Comentário da KDOQI US sobre a diretriz de prática clínica KDIGO 2012 para avaliação e tratamento de DRC. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-735.
8. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, et al. Redução dos principais fatores de risco para doença renal crônica. Rim Int Supl. 2017;7(2):71-87.
9. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Doença renal crônica. Lanceta. 2017;389(10075):1238-1252.
10. Glassock RJ, Winearls C. Envelhecimento e taxa de filtração glomerular: verdades e consequências. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009;120:419-428.
11. Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos. Declaração de recomendação final: doença renal crônica: triagem. 15 de agosto de 2012. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/chronic-kidney-disease-ckd-screening. Accessed February 11, 2023.
12. Qaseem A, Hopkins RH Jr, Sweet DE, et al. Triagem, monitoramento e tratamento da doença renal crônica estágio 1 a 3: uma diretriz de prática clínica do American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159(12):835-847.
13. Berns JS. A triagem de rotina para DRC deve ser feita em adultos assintomáticos…seletivamente. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11):1988-1992.
14. Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais. Identificar e avaliar pacientes com doença renal crônica. www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/kidney-disease/identify-manage-patients/evaluate-ckd. Accessed February 5, 2023.
15. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Diagnóstico e tratamento da doença renal crônica. PESSOAS. 2019;322(13):1294-1304.
[ PubMed ] 16. Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Comentário da KDOQI US sobre a Diretriz de Prática Clínica KDIGO 2012 para Manejo da Pressão Arterial na DRC. Am J Kidney Dis. 2013;62(2):201-213.
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Diretriz para Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial em Adultos: um relatório do American College of Cardiology/American Força-Tarefa da Heart Association sobre Diretrizes de Prática Clínica. J Am Coll Cardiol . 2018;71(19):e127-e248.
18. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Diretriz baseada em evidências de 2014 para o tratamento da hipertensão arterial em adultos: relatório dos membros do painel nomeados para o Oitavo Comitê Nacional Conjunto (JNC 8). PESSOAS. 2014;311(5):507-520.
19. Mann JFE, Schmieder RE, McQueen M, et al. Resultados renais com telmisartan, ramipril ou ambos, em pessoas com alto risco vascular (estudo ONTARGET): um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado. Lanceta. 2008;372(9638):547-553.
20. Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Grupo de Trabalho de Pressão Arterial. Diretriz de Prática Clínica KDIGO para o manejo da pressão arterial na doença renal crônica. Suplemento Int. Renal . 2012;(2):337-414.
[ PubMed ] 21. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, et al. Resumo executivo da Diretriz KDIGO Diabetes Management in CKD 2020: avanços baseados em evidências no monitoramento e tratamento. Rim Int. 2020;98(4):839-848.
22. Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Lipid Work Group. Diretriz de prática clínica KDIGO para gerenciamento de lipídios na doença renal crônica. Rim Int Supl. 2013;3:259-305.
23. Sarnak MJ, Bloom R, Muntner P, et al. Comentário da KDOQI US sobre a Diretriz de Prática Clínica KDIGO 2013 para Manejo de Lipídios em DRC. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):354-366.
24. Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Grupo de Trabalho de Anemia. Diretriz de Prática Clínica KDIGO para Anemia na Doença Renal Crônica. Rim Int Supl. 2012;2(4):279-335.
25. Kliger AS, Foley RN, Goldfarb DS, et al. Comentário da KDOQI US sobre a Diretriz de Prática Clínica KDIGO 2012 para Anemia em DRC. Am J Kidney Dis. 2013;62(5):849-859.
26. Dhondup T, Qian Q. Distúrbios eletrolíticos e ácido-base na doença renal crônica e insuficiência renal terminal. Sangue Purif. 2017;43(1-3):179-188.
27. Ketteler M, Bloco GA, Evenepoel P, et al. Resumo executivo da Atualização da Diretriz de Doença Renal Crônica – Distúrbios Minerais e Ósseos (CKD-MBD) de 2017 do KDIGO: o que mudou e por que é importante. Rim Int . 2017;92(1):26-36.
28. Moreira LB, Fernandes PFCBC, Mota RS, et al. Abandono medicamentoso na doença renal crônica. J Nefrol . 2008;21(3):354-362.
29. Mechta Nielsen T, Frøjk Juhl M, Feldt-Rasmussen B, Thomsen T. Adesão à medicação em pacientes com doença renal crônica: uma revisão sistemática da pesquisa qualitativa. Clin Kidney J . 2018;11(4):513-527.
30. Naughton CA. Nefrotoxicidade induzida por drogas. Am Fam Physician . 2008;78(6):743-750.
31. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Terapia de longo prazo com inibidores da bomba de prótons e risco de fratura de quadril. PESSOAS. 2006;296(24):2947-2953.
32. Fundação Nacional do Rim do Havaí. Uso de suplementos fitoterápicos na doença renal crônica. https://kidneyhi.org/use-of-herbal-supplements-in-chronic-kidney-disease. Accessed February 5, 2023.
33. Munar MY, Signh H. Ajustes de dosagem de drogas em pacientes com doença renal crônica. Sou médico da Fam. 2007;75(10):1487-1496.
34. Hassan Y, Al-Ramahi R, Abd Aziz N, Ghazali R. Uso e dosagem de drogas na doença renal crônica. Ann Acad Med Singapura. 2009;38(12):1095-1103.

O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende substituir o aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é exclusivamente por sua conta e risco.