Manejo da Hiperglicemia em Pacientes Adultos Não Críticos Hospitalizados
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
RESUMO: A hiperglicemia complica o cuidado de pacientes hospitalizados não críticos e tem sido associada a piores desfechos em comparação com pacientes hospitalizados sem hiperglicemia. Em 2022, tanto a American Diabetes Association quanto a Endocrine Society divulgaram diretrizes sobre o gerenciamento de insulina e não insulina, técnicas de monitoramento de glicose e o uso de bombas de insulina domésticas. Embora permaneça alguma controvérsia, ambas as diretrizes apóiam o uso de regimes basais programados com suplementação de insulina corretiva na maioria dos pacientes com hiperglicemia, sejam eles diabéticos ou não. O uso de produtos não insulínicos em pacientes hospitalizados continua a evoluir, com os inibidores da dipeptidil peptidase-4 proporcionando benefícios para pacientes selecionados com diabetes. Os farmacêuticos são os principais participantes no gerenciamento da terapia para melhorar o controle da glicose em pacientes hospitalizados não críticos.
Se manejada inadequadamente, a hiperglicemia em pacientes hospitalizados não críticos, com ou sem diabetes, resulta em aumento da morbidade, mortalidade e custos hospitalares. 1,2 Pacientes não críticos são aqueles admitidos para cirurgia eletiva ou para as enfermarias médicas, e não para a UTI. A hiperglicemia pode ocorrer em pacientes com diabetes tipo 1 (T1D), diabetes tipo 2 (T2D) ou pré-diabetes; além disso, pacientes com ou sem diabetes podem desenvolver hiperglicemia de estresse ou hiperglicemia induzida por medicamentos. Embora a insulina IV seja recomendada para pacientes gravemente enfermos, o esquema de insulina preferido para pacientes não críticos ainda não foi determinado. Além disso, certos regimes não insulínicos podem ser benéficos em pacientes selecionados com diabetes. A pandemia de COVID-19 exigiu otimização da terapia e monitoramento remoto da glicose. 3 Associação Americana de Diabetes (ADA) Padrões de cuidados médicos em diabetes - 2022 e a Diretriz de Prática Clínica da Endocrine Society de 2022 fornecem recomendações para o manejo da hiperglicemia em pacientes hospitalizados por doenças não críticas. 1,2 Este artigo discutirá o manejo da hiperglicemia em pacientes adultos.
ETIOLOGIA DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Muitos fatores influenciam o controle da glicose, incluindo estado nutricional, medicamentos, controle do diabetes e, especificamente para cirurgia, o tipo de anestesia administrada. A anestesia geral está associada a maior resistência à insulina em comparação com a anestesia local e regional. 4 A cirurgia provoca uma resposta de estresse no corpo ao induzir a estimulação do sistema nervoso simpático e subsequentes aumentos nos níveis de catecolaminas, cortisol, glucagon e hormônio do crescimento, levando à produção exógena de glicose e hiperglicemia. 4 Pacientes hospitalizados por doenças não críticas também podem apresentar hiperglicemia relacionada ao estresse causada por estresse metabólico agudo ou por certos procedimentos.
METAS GLICÊMICAS
A hiperglicemia no paciente hospitalizado não crítico é definida como uma concentração de glicose no sangue (BGC) > 140 mg/dL. De acordo com a diretriz da Endocrine Society, a faixa alvo de glicose para a maioria dos pacientes com ou sem diabetes é de 100 mg/dL a 180 mg/dL. dois A ADA recomenda uma faixa alvo de glicose de 140 mg/dL a 180 mg/dL para pacientes com diabetes. 1 No entanto, esses alvos requerem consideração da situação clínica do paciente. Uma faixa-alvo mais alta pode ser necessária em pacientes com doença terminal ou expectativa de vida limitada ou naqueles com risco de hipoglicemia. 1
Em pacientes com diabetes submetidos a cirurgia eletiva, uma meta pré-operatória de A1C <8% demonstrou diminuir o tempo de internação e reduzir as taxas de infecções pós-operatórias, complicações respiratórias, complicações neurológicas, insuficiência renal pós-operatória e complicações cardíacas. dois Se isso não for possível, um BGC de 80 mg/dL a 180 mg/dL 1 a 4 horas antes da cirurgia eletiva deve ser o alvo. 1,2
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERGLICEMIA
Insulinoterapia
A terapia com insulina subcutânea programada é a espinha dorsal do tratamento para pacientes hospitalizados não críticos com hiperglicemia. Os componentes da administração de insulina incluem dois :
• Insulina basal— Normalmente, injeções diárias de insulina de ação prolongada ou intermediária destinadas a corrigir a hiperglicemia em jejum e atender às necessidades basais.
• Insulina prandial (em bolus)— Injeções rápidas de insulina para prevenir a hiperglicemia pós-prandial, geralmente administradas com insulina basal.
• Insulina programada— Combinação de insulina de ação intermediária ou de ação prolongada com insulina prandial ou de correção administrada antes das refeições ou a cada 4 a 6 horas.
• Insulina corretiva— Doses extras de insulina regular ou de ação rápida para doses extras de insulina usadas para corrigir a hiperglicemia, geralmente administradas além das doses programadas de insulina basal e/ou prandial. A insulina correcional também é conhecida como insulina de escala variável. dois
• Insulina em bolus basal (BBI)— Combinação de insulina basal administrada uma ou duas vezes ao dia e insulina prandial mais insulina corretiva.
Pacientes sem diabetes: Nesses pacientes, a insulina corretiva pode ser considerada para BGC >140 mg/dL. dois Pacientes com dois BGC >180 mg/dL (hiperglicemia persistente) devem iniciar insulina basal. dois
Pacientes diagnosticados com diabetes: Pacientes com diabetes previamente tratados com dieta ou agentes antidiabéticos orais que são hospitalizados por uma doença não crítica provavelmente necessitarão de insulina. 1 A ADA recomenda que o estado nutricional do paciente seja considerado na seleção de um regime de insulina. Pacientes hospitalizados não críticos com baixa ingestão oral e aqueles que não tomam nada por via oral (NPO) devem começar com insulina basal ou insulina basal mais corretiva, enquanto um regime de insulina com componentes basal, prandial e correcional alinhado às refeições é recomendado em pacientes com boa ingestão nutricional. 1 Embora a Endocrine Society recomende a insulina programada ou corretiva, a ADA afirma que a insulina corretiva administrada isoladamente deve ser evitada na maioria dos pacientes com diabetes. 1,2 Pacientes com DM1 requerem um regime com componentes basais e correcionais, com doses adicionais de insulina prandial se o paciente estiver comendo. 1
Geralmente, pacientes hospitalizados com diabetes devem continuar a terapia com insulina em casa. 1,5 Os pacientes que estavam recebendo insulina por meio de uma bomba ou caneta de insulina autoinjetável antes da admissão devem continuar a terapia. 1,2 Isso inclui contagem de carboidratos com dosagem fixa de insulina prandial, conforme aplicável. TABELA 1 resume o tratamento de hiperglicemia em pacientes internados.
Dosagem: Insulina basal 0,2 ou 0,3 unidades/kg/dia deve ser iniciada. 1 Uma dosagem inicial mais baixa de 0,15 unidades/kg/dia pode ser considerada em pacientes com alto risco de hipoglicemia (discutido abaixo). 5 Para BBI, metade da dose diária total deve ser insulina basal e a outra metade correcional (ou insulina prandial de ação rápida). 5 Pacientes em altas doses diárias totais de insulina (>0,6 unidades/kg/dia) provavelmente precisarão de uma redução de 20% após a hospitalização. dois A insulina de ação intermediária e a insulina mista devem ser evitadas na maioria dos pacientes.
Complicações
Hipoglicemia: A hipoglicemia (BGC <70 mg/dL) pode levar a eventos neurológicos ou isquêmicos, maior tempo de internação e aumento do risco geral de mortalidade. 1 O risco de hipoglicemia aumenta durante a hospitalização e doenças agudas devido à variabilidade na sensibilidade à insulina, alterações nas respostas hormonais a procedimentos ou doenças e interrupções na ingestão nutricional usual. 1,5 Fatores associados a eventos hipoglicêmicos incluem idade avançada, maior gravidade da doença, diabetes e uso de medicamentos orais para redução da glicose e insulina.
Pacientes com alto risco de desenvolver hipoglicemia durante o tratamento com insulina incluem idade de 65 anos ou mais; IMC 27kg/m dois ou menos; dose total diária de insulina 0,6 unidades/kg ou superior; história de doença renal crônica estágio 3 ou superior (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1,73 m dois ); insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, malignidade ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção; e história de hipoglicemia pré-admissão ou hipoglicemia ocorrendo durante uma hospitalização recente ou atual, ou consciência prejudicada da hipoglicemia. dois
A gestão abordando o aumento do risco de eventos hipoglicêmicos é fundamental. Para BGC de 70 mg/dL a 100 mg/dL, isso pode incluir a redução da dose diária total de insulina em 20% após a confirmação do evento hipoglicêmico. 3 Também é recomendado que um protocolo de gerenciamento de hipoglicemia iniciado por enfermeira esteja em vigor para permitir o tratamento imediato. 1
Monitoramento GS
O monitoramento da glicemia auxilia na dosagem adequada de insulina, na obtenção da meta de BGC e na prevenção da hipoglicemia. O BGC tem sido tradicionalmente monitorado por meio de testes capilares no ponto de atendimento (POC) por meio de monitores de BG com punções digitais realizadas antes das refeições e na hora de dormir em pacientes que estão comendo ou a cada 4 a 6 horas em pacientes que tomam NPO. 6
A tecnologia de monitoramento contínuo de glicose (CGM) mede as concentrações de glicose por meio de um sensor que transmite os resultados diretamente para um smartphone ou tablet. 3 Durante a pandemia de COVID-19, o interesse pelo CGM aumentou porque esse método eliminou a necessidade de testes à beira do leito e reduziu a carga de atendimento. 3.7 Evidências preliminares em pacientes hospitalizados sugerem que o CGM resulta em maior detecção de eventos hipoglicêmicos e que pode ser especialmente benéfico em pacientes com alto risco de hipoglicemia e naqueles com DM1. 3 Embora as evidências que apoiem seu uso em pacientes hospitalizados sejam limitadas, as diretrizes recomendam o CGM em pacientes com diabetes hospitalizados por uma doença não crítica. 1,2 CGM com monitoramento confirmatório de glicose POC à beira do leito é recomendado em pacientes com diabetes com alto risco de desenvolver hipoglicemia. dois O CGM pode ser menos eficaz em pacientes com infecções de pele, hipoperfusão ou hipovolemia e naqueles que recebem medicamentos vasoativos. dois
Terapia não insulínica
Pacientes com Diabetes: Embora a insulina continue sendo a terapia preferida para o controle da hiperglicemia em pacientes internados, alguns pacientes com diabetes mantidos em uso de agentes antidiabéticos orais que são admitidos no hospital podem continuar a terapia. 1,2,8 Esses pacientes e pacientes admitidos para cirurgia eletiva devem receber uma revisão da medicação, pois os antidiabéticos orais não são isentos de risco. As sulfoniluréias aumentam o risco de hipoglicemia, especialmente em idosos e pacientes com insuficiência renal. 4 A metformina deve ser evitada em pacientes com risco de acidose láctica, incluindo aqueles com disfunção renal e hepática e aqueles que recebem contraste iodado. A hipoglicemia por tiazolidinedionas pode levar várias semanas para se desenvolver; além disso, esses medicamentos são contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca, que é uma complicação do DM2. 5.6 As diretrizes da ADA recomendam evitar inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 com base na falta de dados e aumento do risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD) e infecções geniturinárias. 1,5 Embora os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon reduzam a hipoglicemia quando administrados em combinação com insulina, eles causam náuseas e vômitos graves, impedindo seu uso. MESA 2 resume a terapia antidiabética oral no paciente cirúrgico.
Com base em evidências emergentes, a Endocrine Society recomenda que alguns pacientes com DM2 moderadamente controlado (A1C recente <7,5%, BGC <180 mg/dL, dose diária total de insulina <0,6 unidades/kg/dia se estiverem recebendo insulina antes da hospitalização) recebam dipeptidil inibidores da peptidase-4 para tratamento de hiperglicemia em pacientes internados, em combinação com terapia corretiva ou programada com insulina. 1,2 A continuidade de quaisquer novas terapias deve ser discutida com o paciente antes da alta.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Bombas de insulina domésticas: A bomba de insulina (ou seja, infusão subcutânea contínua de insulina) é um método cada vez mais popular para o controle do diabetes em ambiente ambulatorial. Quando esses pacientes são admitidos no hospital, pode ocorrer confusão entre os profissionais de saúde sobre o gerenciamento da bomba de insulina, levando à diminuição da satisfação do paciente. É importante estabelecer protocolos padronizados ou conjuntos de pedidos para melhorar o gerenciamento da bomba de insulina no hospital. Evidências indicam resultados glicêmicos e incidências de hipoglicemia semelhantes em pacientes que continuaram com a bomba de insulina e naqueles que mudaram para insulina subcutânea, sugerindo que esta é uma alternativa segura para tratamento hospitalar. 9 Pacientes com nível de consciência prejudicado, incapacidade de ajustar adequadamente as configurações da bomba, doença crítica, CAD ou estado hiperglicêmico hiperosmolar devem ser convertidos para um regime de insulina subcutânea. dois
Alimentação enteral/parenteral: A hiperglicemia ocorre em até 30% dos pacientes que recebem nutrição enteral e em mais de 50% dos pacientes que recebem nutrição parenteral. 10 Determinar um regime de insulina apropriado para pacientes em suporte nutricional para controlar a hiperglicemia e prevenir episódios de hipoglicemia pode ser um desafio. As diretrizes recomendam um regime neutro de protamina Hagedorn (NPH) ou um regime BBI para pacientes em nutrição enteral. 1,2 Em pacientes recebendo nutrição parenteral total (NPT), é razoável adicionar insulina à bolsa ou administrar injeções separadas de insulina. Um estudo recente encontrou controle glicêmico semelhante, com menos episódios de hipoglicemia, quando a dose diária total de insulina foi adicionada à bolsa NPT. onze A ADA recomenda adicionar 1 unidade de insulina regular para cada 10 g de dextrose ao NPT, com suplementação de insulina corretiva para prevenir hipoglicemia. 1
Hiperglicemia induzida por glicocorticóides (GIH): Os glicocorticoides, que são usados em >10% dos pacientes hospitalizados, podem causar hiperglicemia de início recente ou piorar o controle da glicose em pacientes com diabetes preexistente. 12 A GIH também está associada a riscos aumentados de mortalidade, eventos cardiovasculares e infecções. dois O manejo da GIH deve basear-se no glicocorticoide usado e na frequência de dosagem. As diretrizes recomendam os regimes de NPH e BBI para gerenciamento, pois as evidências sugerem resultados gerais semelhantes. 13 Uma abordagem razoável é usar insulina com propriedades farmacocinéticas semelhantes ao glicocorticoide prescrito. Em pacientes em uso de esteróides de ação mais curta uma vez ao dia (por exemplo, prednisona), que atingem o pico em cerca de 4 a 6 horas, a NPH demonstrou fornecer controle glicêmico semelhante, mas reduz as necessidades diárias totais de insulina. A NPH pode ser iniciada na dosagem de 0,1 unidades/kg para cada 10 mg de prednisona, até o máximo de 0,4 unidades/kg. 14 Este regime pode ser adicionado a um BBI se um paciente já estiver estável no regime atual. dois Para pacientes que recebem glicocorticóides com meia-vida mais longa, como dexametasona ou múltiplas doses diárias, o BBI é uma alternativa razoável. 1.14 É importante monitorar a descontinuação ou redução gradual da terapia com glicocorticóides, pois a insulina adicional deve ser removida assim que o curso da terapia for concluído para evitar hipoglicemia.
O PAPEL DO FARMACÊUTICO
O cuidado ideal do paciente hospitalizado com hiperglicemia requer uma equipe multidisciplinar. Por meio do gerenciamento da terapia medicamentosa, os farmacêuticos podem identificar se os pacientes estão tomando outros medicamentos que causam hiperglicemia ou os colocam em risco de hipoglicemia. Uma pesquisa avançada no Lexicomp revelou mais de 300 medicamentos com hiperglicemia listados em eventos adversos. quinze Os farmacêuticos também podem desempenhar um papel crucial na gestão do CGM. Além de auxiliar na implementação da tecnologia CGM, os farmacêuticos podem ajudar a monitorar o BGC de pacientes individuais. Quaisquer medicamentos interrompidos antes da cirurgia devem ser reiniciados antes da alta.
CONCLUSÃO
As estratégias para o controle da glicose em pacientes não críticos hospitalizados permanecem controversas, com consenso variável entre as principais diretrizes. Embora possam flutuar com base em fatores específicos do paciente, os alvos glicêmicos devem ser usados para reduzir as complicações associadas à hiperglicemia e prevenir episódios de hipoglicemia. Os regimes de insulina subcutânea são recomendados para pacientes com e sem diabetes que apresentam hiperglicemia, e os regimes de insulina programada são preferidos à insulina corretiva. Outras formas de insulina, como a NPH, podem ser usadas como alternativa aos produtos de insulina de ação prolongada em pacientes selecionados com HGI ou hiperglicemia associada à nutrição enteral. Mais evidências são necessárias antes que as terapias não insulínicas possam ser recomendadas rotineiramente. Os farmacêuticos continuam a desempenhar um papel fundamental na seleção de esquemas de medicação para melhorar a segurança e a eficácia do controle da glicose em pacientes não críticos.
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