Manejo de Hemorragias Gastrointestinais Agudas

farmácia americana . 2022;47(12):HS-1-HS-6.

RESUMO: Hemorragias gastrointestinais (GI) agudas são responsáveis ​​por inúmeras visitas de pacientes ao departamento de emergência e subsequente hospitalização. Dependendo da localização anatômica, o manejo inicial é basicamente o mesmo. Uma vez identificados o tipo e a origem do sangramento gastrointestinal, a terapia direcionada pode ser iniciada. Os farmacêuticos devem garantir que o tratamento médico direcionado adequado seja iniciado, auxiliar no desescalonamento de terapias quando apropriado e aconselhar sobre a reversão e reinício de agentes antitrombóticos.

A hemorragia gastrointestinal (GI) é o diagnóstico GI mais comum e é responsável por mais de 500.000 hospitalizações nos Estados Unidos. ¹ Os sangramentos GI agudos são divididos em duas categorias, dependendo da origem: sangramentos GI superiores (UGIBs) e sangramentos GI inferiores (LGIBs). Os fatores de risco para o desenvolvimento desses sangramentos potencialmente fatais incluem alcoolismo, uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) e vômito crônico ou forçado. Os UGIBs se originam do esôfago, estômago ou duodeno, e os LGIBs abrangem a flexura duodenojejunal até o reto. ² A apresentação do paciente difere em relação ao tipo de sangramento e orientará o tratamento inicial. O manejo inicial é semelhante para sangramentos GI superior e inferior; portanto, uma avaliação adicional para encontrar a origem do sangramento é necessária para iniciar a terapia direcionada com base na etiologia. ²³

HDA aguda

Pacientes com HDAs geralmente apresentam sinais de hematêmese e melena. ⁴ A hematêmese é definida como a presença de sangue no vômito e pode ser descrita como sangue vermelho brilhante ou borra de café na aparência. Melena é a presença de sangue digerido nas fezes, que é descrito como preto e com aparência de alcatrão. Em casos graves, é possível que os pacientes apresentem hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes) semelhante ao encontrado em LGIBs agudas. Causas comuns de HDAs incluem úlceras, varizes esofágicas e lágrimas de Mallory-Weiss. ⁵ É benéfico perguntar sobre a história de sangramento gastrointestinal do paciente para avaliar a possibilidade de recorrência.

Úlceras

As úlceras pépticas (esofágicas, gástricas e duodenais) compreendem aproximadamente 65% das HDAs. ⁵ A formação de úlcera esofágica resulta em grande parte da esofagite devido à exposição repetida ao ácido gástrico, muitas vezes devido à doença do reflexo gastroesofágico (DRGE). ⁶ As duas principais causas de úlceras gástricas e duodenais são Helicobacter pylori infecção e uso crônico de AINEs. ⁷ Ambas as etiologias danificam o epitélio protetor da mucosa do estômago e do duodeno, permitindo que as secreções ácidas das células parietais erodam as camadas subsequentes do tecido gástrico. ⁵ Os sintomas incluem náusea, azia, inchaço e dor de estômago em queimação e, se não forem tratadas, as úlceras podem evoluir para HDAs. ⁸

Lágrima de Mallory-Weiss

Lágrimas de Mallory-Weiss (MWTs) compreendem aproximadamente 7% de todas as HDAs. ⁵ Um MWT é descrito como uma laceração que se estende longitudinalmente ao longo da mucosa da junção gastroesofágica. ⁹ Os fatores de risco para o desenvolvimento de um MWT são idade avançada, história de alcoolismo, vômitos fortes e outras atividades que podem causar tensão e aumento da pressão abdominal (por exemplo, levantamento de peso, trauma contuso). ¹⁰

Varizes esofágicas

As varizes esofágicas são a etiologia final das HDAs que serão destacadas nesta revisão. Quando as veias que revestem o esôfago ficam ingurgitadas, elas são denominadas varizes esofágicas. ^onze Esta condição está associada principalmente à insuficiência hepática crônica e resulta da redução do fluxo sanguíneo através do fígado que causa aumento da pressão na veia porta. A hipertensão da veia porta causa acúmulo de sangue nas veias do esôfago, levando ao ingurgitamento venoso. As varizes esofágicas podem não resultar em sintomas até que essas veias se rompam, resultando em HDA.

Gestão da UGBI

FIGURA 1 descreve o gerenciamento de UGBIs.

Gerenciamento inicial

Na suspeita inicial de HDA, pacientes hemodinamicamente instáveis ​​devem ser avaliados para administração de fluidos cristaloides e/ou concentrado de hemácias (PRBCs). ² Agentes supressores de ácido são iniciados, juntamente com medicamentos vasoativos em casos de suspeita de sangramento varicoso. Uma endoscopia digestiva alta é a pedra angular para confirmar uma HDA e determinar sua localização. As diretrizes sugerem a realização de endoscopia dentro de 24 horas após a apresentação.

PRBC

As diretrizes publicadas em 2021 pelo American College of Gastroenterology (ACG) estabelecem padrões restritivos para transfusões de PRBC, definidos como hemoglobina sérica (Hgb) de £ 7 g/dL ou Hgb £ 8 g/dL na presença de hipotensão. ² A transfusão de 1 unidade é recomendada para a maioria dos pacientes; no entanto, a necessidade de mais de 1 unidade depende do grau de anemia e da gravidade do sangramento. ¹²

Agentes de Motilidade GI

Na preparação para endoscopia, agentes de motilidade GI, como eritromicina e metoclopramida, podem ser administrados 20 a 90 minutos antes para permitir a visualização clara da lesão. ^2.4 As propriedades procinéticas da eritromicina podem ser atribuídas ao seu agonismo da motilina promovendo o peristaltismo GI, enquanto a metoclopramida aumenta a sensibilidade à acetilcolina no trato GI. ^13.14 As diretrizes do ACG recomendam uma infusão IV de eritromicina de 250 mg administrada em 20 a 30 minutos. ^2.4 Embora a metoclopramida possa ser substituída na prática, as diretrizes não recomendam seu uso devido à evidência limitada de eficácia versus eficácia comprovada da eritromicina. ^2,14,15 Quando utilizada, a dose de metoclopramida deve ser de 10 mg IV administrada 30 a 60 minutos antes da endoscopia.

Inibidores da bomba de protões

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como o pantoprazol e o esomeprazol, suprimem a secreção ácida pela ligação irreversível da H+/K+ ATPase nas células parietais do epitélio gástrico. ¹⁶ Acredita-se que a redução do ácido gástrico induza a coagulação. Embora os IBPs sejam um dos pilares do tratamento pós-endoscópico, uma recomendação para seu uso pré-endoscopia não foi concluída devido a evidências conflitantes. ² Embora os IBPs pré-endoscópicos sejam um tópico de debate, as diretrizes do ACG recomendam o uso de IBPs em altas doses por 3 dias após uma úlcera hemorrágica ter sido tratada com sucesso com hemostasia endoscópica. O regime de alta dose inclui um bolus IV de 80 mg seguido de uma infusão contínua de 8 mg/hora. Alternativamente, o bolus de 80 mg pode ser seguido por dosagem intermitente de 40 mg IV duas a quatro vezes ao dia por 3 dias.

Octreotida

A octreotida, um análogo da somatostatina, é um hormônio natural que regula a liberação de serotonina (5-HT) e outras substâncias químicas fisiológicas como gastrina, glucagon, insulina e hormônio do crescimento. ¹⁷ Comumente usado como terapia direcionada para sangramentos varicosos, a octreotida pode ser usada no manejo inicial de outras fontes de HDA se a endoscopia não for viável. ⁸ Além disso, a octreotida pode ajudar no sangramento gastrointestinal causado por uma úlcera por meio da redução do fluxo sanguíneo esplâncnico e da secreção de ácido gástrico, além de fornecer citoproteção gástrica. A octreotida é iniciada como um bolus IV de 50 mcg, seguido por uma infusão contínua de 50 mcg/hora. O bolus IV de 50 mcg pode ser repetido na primeira hora para hemorragia descontrolada. ¹⁸

Terapia medicamentosa direcionada

Úlceras pépticas

IBPs: Após a conclusão do regime pós-endoscópico inicial de 3 dias, uma dose de manutenção duas vezes ao dia de IBP IV ou PO deve ser continuada do 4º ao 14º dia de tratamento. ² Após o período inicial de tratamento de 14 dias, os pacientes podem mudar para uma dose diária por mais 2 a 6 semanas, dependendo de fatores como tamanho, localização e complexidade da úlcera. ^19h20 Deve-se notar que os pacientes com sangramento recorrente ou refratário da úlcera podem continuar com a dose duas vezes ao dia indefinidamente. ⁶

Sucralfato: O sucralfato promove a cicatrização de úlceras duodenais ligando-se à úlcera e criando uma barreira protetora. ^{vinte e um} A camada protetora de sucralfato impede danos potenciais da secreção gástrica, bem como irritantes ingeridos (por exemplo, álcool, AINEs). O regime posológico inicial para o tratamento de úlceras duodenais inclui 1 g de suspensão oral de sucralfato quatro vezes ao dia por até 8 semanas, seguido de uma dose de manutenção de 1 g duas vezes ao dia. As úlceras gástricas também podem ser tratadas com sucralfato, embora a eficácia para esta indicação ainda não tenha sido validada. É importante reconhecer que o sucralfato contém alumínio; portanto, o aconselhamento do paciente é pertinente, especialmente para aqueles com insuficiência renal ou em diálise. O sucralfato tem o potencial de adsorver outros medicamentos, levando a uma redução na biodisponibilidade. Alguns exemplos desses medicamentos são ciprofloxacina, tetraciclina, fenitoína, cetoconazol e digoxina. As doses de sucralfato devem ser separadas desses outros medicamentos por pelo menos 2 horas.

MWTs

O manejo dos MWTs envolve tratamento endoscópico ou terapia antisecretora com IBPs, dependendo da gravidade da lesão. ² Vários tratamentos hemostáticos endoscópicos estão disponíveis para tratar MWTs com sangramento ativo. A injeção de epinefrina diluída em solução salina (1:10.000-1:20.000) é um exemplo de uma modalidade farmacológica utilizada durante a endoscopia. Este tratamento não é usado como monoterapia, mas provou ser eficaz para retardar temporariamente ou interromper o sangramento devido à potente vasoconstrição alfa-1 do músculo liso. Todos os pacientes com MWTs devem receber terapia com IBP, começando com um regime de duas vezes ao dia antes da endoscopia e diminuindo para um regime de uma vez ao dia após a endoscopia. ¹⁰ A duração da terapia com IBP é geralmente limitada a 2 semanas.

Varizes esofágicas

Octreotida: A octreotida neutraliza os efeitos da hemorragia varicosa bloqueando os mensageiros químicos vasodilatadores (ou seja, 5-HT, glucagon) e diminuindo o fluxo sanguíneo via vasoconstrição esplâncnica. ²² É um dos medicamentos mais utilizados mundialmente para hemorragia varicosa e deve ser administrado imediatamente em pacientes com varizes ou com sangramento de úlcera péptica com risco de desenvolver varizes. ^22.23 As diretrizes de 2016 da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomendam continuar a infusão contínua de 50 mcg/hora por 2 a 5 dias até que o sangramento seja controlado. ²² Um segundo bolus pode ser administrado na primeira hora se a hemostasia não for alcançada.

Bloqueadores beta: Os betabloqueadores não seletivos são usados ​​como profilaxia primária e secundária da hemorragia por varizes esofágicas. ²² Eles exercem atividade bloqueando os receptores beta-1 adrenérgicos no coração e os receptores beta-2 no sistema venoso esplâncnico. O bloqueio beta-1 diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico por diminuir o débito cardíaco, enquanto o bloqueio beta-2 promove diretamente a vasoconstrição esplâncnica. Nadolol, propranolol e carvedilol são especificamente recomendados nas diretrizes da AASLD. A frequência cardíaca alvo é de 55 a 60 bpm, e o monitoramento da pressão arterial é necessário com uma meta de pressão arterial sistólica não inferior a 90 mmHg. O monitoramento da pressão arterial é especialmente pertinente com o carvedilol devido aos seus efeitos adicionais no receptor alfa-1. Os pacientes devem continuar a terapia com betabloqueadores indefinidamente.

LGIB aguda

Hemorragias gastrointestinais baixas (LGIBs) ocorrem entre a flexura duodenojejunal, uma área do cólon afixada ao ligamento de Treitz e o reto. ³ LGIBs agudas graves são causadas principalmente por diverticulose, angioectasia, sangramento pós-polipectomia e colite isquêmica. Como mencionado anteriormente, hematoquezia e melena são sinais de UGIBs e LGIBs; portanto, a identificação da fonte é pertinente.

diverticulose

O sangramento diverticular geralmente se apresenta como hematoquezia indolor. ³ É causada pelo aumento da pressão luminal e pela resistência enfraquecida da parede colônica, o que resulta em saliências semelhantes a sacos que pressionam áreas fracas da parede colônica. ²⁴ Ao longo da camada mucosa do cólon, os vasos retos (ramos terminais da artéria) ficam expostos e sujeitos a lesões à medida que a herniação diverticular continua. A lesão dos vasa recta induz espessamento excêntrico da camada média-intimal e adelgaçamento dos vasos, causando fraqueza e ruptura arterial segmentar.

angiodisplasia

A angiodisplasia é descrita como vasos sanguíneos dilatados, de paredes finas e tortuosos, sem músculo liso. ²⁵ O mecanismo da angiodisplasia não é claro, mas acredita-se que seja o resultado da obstrução da veia muscular. Pode afetar o trato GI superior e inferior. No trato GI inferior, a angiodisplasia é mais frequente na mucosa e submucosa do cólon direito e ceco. O sangramento pode ser oculto ou evidente, especialmente em pacientes que estão tomando anticoagulantes ou antiplaquetários. ³

Colite Isquêmica

A colite isquêmica é a forma intestinal mais comum de isquemia. ²⁶ É causada por uma redução repentina no fluxo sanguíneo, geralmente em áreas com fluxo sanguíneo colateral limitado, comprometendo a entrega de nutrientes e oxigênio necessários para a sobrevivência celular. A origem da hipoperfusão associada à isquemia colônica pode ser de natureza não oclusiva, embólica ou trombótica, sugerindo patogenicidade multifatorial e sem fatores de risco específicos. Os sintomas que auxiliam no diagnóstico de colite isquêmica incluem cólicas, dor abdominal, vontade de defecar e hematoquezia.

Gestão de LGIB

Gerenciamento inicial

Pacientes hemodinamicamente instáveis ​​devem ser tratados de forma semelhante àqueles com HDAs, utilizando hemácias e/ou fluidos cristaloides. ³ A colonoscopia deve ser realizada para confirmar a presença de um LGIB, com preparo intestinal adequado usando 4 a 6 L de uma solução de polietileno glicol antes do procedimento. A colonoscopia deve idealmente ser realizada dentro de 24 horas se um paciente apresentar características clínicas de alto risco e um sangramento ativo. Os tratamentos direcionados dependem da origem do sangramento e, em muitos casos, podem ser administrados durante a colonoscopia.

Terapia medicamentosa direcionada

Sangramento Diverticular Colônico e Ruptura de Angiodisplasia: As diretrizes do ACG recomendam métodos hemostáticos endoscópicos para o tratamento de sangramento diverticular colônico e ruptura de angiodisplasia. ³ Durante o tratamento de sangramentos ativos, injeções de 0,5 mL a 2 mL de misturas de epinefrina + solução salina (1:10.000 ou 1:20.000) podem ajudar na hemostasia e na visualização imediata para a colocação do clipe. Para evitar sangramentos recorrentes, o ACG recomenda evitar AINEs não-aspirina.

Colite Isquêmica: A maioria dos casos de colite isquêmica se resolve espontaneamente e não requer intervenção direcionada. ²⁶ As diretrizes do ACG sugerem consulta cirúrgica para pacientes que apresentam hipotensão, taquicardia ou dor abdominal. Antibióticos de amplo espectro podem ser considerados em casos de colite moderada a grave. A diretriz ACG não designa um determinado antibiótico como mais eficaz ou por quanto tempo deve ser continuado; no entanto, recomenda-se um curso de 72 horas de cobertura anaeróbica mais uma fluoroquinolona, ​​aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração. Se o paciente apresentar melhora em 72 horas, um regime antimicrobiano de 7 dias pode ser considerado.

Manejo de pacientes em uso de anticoagulantes e antiplaquetários: Em 2022, uma ferramenta de disseminação dirigida por diretrizes foi criada em colaboração com a ACG e a Associação Canadense de Gastroenterologia para fornecer orientações sobre o manejo de medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários no cenário de sangramentos gastrointestinais agudos. ²⁷ Essas recomendações orientam o processo de decisão de selecionar um agente de reversão e quando retomar anticoagulantes e antiplaquetários após a endoscopia. Para pacientes em uso de varfarina ou anticoagulantes de ação direta com sangramentos potencialmente fatais ou taxa normalizada internacional significativamente supraterapêutica, agentes de reversão devem ser administrados ( TABELA 1 ). Na ausência desses fatores, as recomendações para agentes de reversão não podem ser feitas devido à disponibilidade de baixos níveis de evidência. A anticoagulação deve ser mantida temporariamente com avaliação da adequação de retomada pós-GIB. As diretrizes têm uma recomendação condicional para continuar com a aspirina quando usada para prevenção secundária. Em pacientes recebendo terapia antiplaquetária dupla, o inibidor P2Y12 deve ser temporariamente interrompido, considerando-se a continuação da terapia com aspirina.

Função do Farmacêutico

Os farmacêuticos estão preparados para fornecer administração de medicamentos no tratamento de GIBs agudas. Embora o manejo empírico de SGIs agudos seja semelhante, independentemente da fonte, os farmacêuticos podem garantir que a terapia direcionada apropriada ocorra assim que as fontes de sangramento forem confirmadas. No cenário de UGIBs, os farmacêuticos podem ajudar na redução das infusões de octreotida em pacientes com sangramento não varicoso confirmado, conversão precoce para terapia com IBP oral e redução apropriada da dosagem de IBP duas vezes ao dia para uma vez ao dia. A falta de recomendações para a terapia com IBP em LGIBs também serve como uma oportunidade para o descalonamento de IBP nessa população de pacientes. Uma vez descartada adequadamente uma UGIB, os farmacêuticos podem promover a descontinuação do uso desnecessário de IBP. Para pacientes que apresentam sangramento gastrointestinal em uso de antitrombótico, os farmacêuticos podem auxiliar na recomendação de agentes de reversão apropriados, além de facilitar sua dosagem, mistura e administração apropriada. Dada a sua experiência no uso adequado de medicamentos, os farmacêuticos estão preparados para avaliar adequadamente as indicações e durações adequadas para terapias anticoagulantes e antiplaquetárias para facilitar sua retomada oportuna quando necessário.

REFERÊNCIAS

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Carga e custo de doenças gastrointestinais, hepáticas e pancreáticas nos Estados Unidos: atualização de 2018. Gastroenterologia . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. Diretriz clínica ACG: sangramento gastrointestinal superior e úlcera. Am J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strate LL, Gralnek IM. Diretriz clínica ACG: manejo de pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rocky DC. Causas de hemorragia digestiva alta em adultos. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Wuerth BA, Rockey DC. Mudando a epidemiologia da hemorragia gastrointestinal alta na última década: uma análise nacional. Dig Dis Science . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Existe alguma doença péptica refratária aos inibidores da bomba de prótons? Aliment Pharmacol Ther . 1993;7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Papel de Helicobacter pylori infecção e anti-inflamatórios não esteróides na doença ulcerosa péptica: uma meta-análise. Lanceta . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman JR. Visão geral do tratamento de úlceras pépticas hemorrágicas. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Síndrome de Mallory-Weiss. Evolução dos padrões diagnósticos e terapêuticos ao longo de duas décadas. Ann Surg . 1980;192(6):716-721.
10. Síndrome de Guelrud M. Mallory-Weiss. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Gestão de varizes e hemorragia varicosa na cirrose. N Engl J Med . 2010;362:823-832.
12. Carson JL. Indicações e limiares de hemoglobina para transfusão de glóbulos vermelhos no adulto. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Eritromicina. Lexi-Drogas. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Atualizado em 19 de setembro de 2022. Acessado em 29 de setembro de 2022.
14. Metoclopramida. Lexi-Drogas. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Atualizado em 19 de setembro de 2022. Acessado em 29 de setembro de 2022.
15. Daram SR, Garretson R. A eritromicina é preferível à metoclopramida como procinético no sangramento agudo do trato gastrointestinal superior. Endoscopia Gastrointestinal . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Tratamento com inibidor da bomba de prótons iniciado antes do diagnóstico endoscópico em sangramento gastrointestinal superior. Revisão do sistema de banco de dados Cochran . 2010(7):
CD005415.
17. Octreotida. Lexi-Drogas. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Atualizado em 21 de setembro de 2022. Acessado em 29 de setembro de 2022.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sangramento hipertensivo portal na cirrose: estratificação de risco, diagnóstico e gerenciamento: orientação prática de 2016 da American Association for the Study of Liver Diseases. hepatologia . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Manejo do sangramento gastrointestinal superior agudo. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N, et al. Diretrizes para o tratamento endoscópico de hemorragia digestiva alta não varicosa. você endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sucralfato. Lexi-Drogas. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Atualizado em 24 de setembro de 2022. Acessado em 29 de setembro de 2022.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sangramento hipertensivo portal na cirrose: estratificação de risco, diagnóstico e gerenciamento: orientação prática de 2016 da Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado. hepatologia . 2017;65(1):310-335.
23. Octreotida. Lexi-Drogas. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Atualizado em 21 de setembro de 2022. Acessado em 29 de setembro de 2022.
24. Pemberton JH. Divertículo colônico e doença diverticular: epidemiologia, fatores de risco e patogênese. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman JR. Angiodisplasia do trato gastrointestinal. Atualizado . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. Diretriz clínica ACG: epidemiologia, fatores de risco, padrões de apresentação, diagnóstico e manejo da isquemia do cólon. Am J Gastroenterol . 2015;110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA, et al. Manejo de pacientes em uso de anticoagulantes e antiplaquetários durante o sangramento gastrointestinal agudo e o período periendoscópico: uma ferramenta de disseminação de diretrizes de prática clínica. Am J Gastroenterol . 2022;117(4):513-519.

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