Nova orientação emitida sobre o tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides

Oklahoma City, OK— Diretrizes atualizadas sobre como tratar a osteoporose causada pelo uso de glicocorticóides oferecem novas recomendações sobre o uso de abaloparatida (PTHrP) e romosozumabe, que chegaram ao mercado desde a versão anterior em 2017.

Também discutido no novo documento é a terapia sequencial, que não foi abordada na diretriz anterior.

A orientação atualizada foi emitida recentemente pelo American College of Rheumatology (ACR), reconhecendo que os pacientes que usam medicamentos glicocorticóides para condições inflamatórias correm o risco de desenvolver osteoporose. A atualização foi especialmente importante porque novos medicamentos para osteoporose – bem como estudos clínicos sobre a doença – ficaram disponíveis desde que a última diretriz de tratamento do ACR foi publicada em 2017.

“Um dos principais efeitos colaterais da terapia com glicocorticóides é a perda óssea e o aumento do risco de fraturas. As fraturas podem causar morbidade significativa e estar associadas a um risco aumentado de mortalidade ”, afirmou Mary Beth Humphrey, MD, PhD, coinvestigadora principal da diretriz e vice-presidente interina de pesquisa e professora de medicina no Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Oklahoma, acrescentando , “Com os medicamentos para osteoporose recém-aprovados e uma revisão da literatura relevante, sentimos que era importante atualizar a diretriz”.

Para criar as novas diretrizes, o painel do ACR realizou uma revisão sistemática atualizada da literatura para questões clínicas sobre tratamento não farmacológico e farmacológico abordadas na diretriz de 2017. Também investigou novos tratamentos farmacológicos, descontinuação de medicamentos e terapia sequencial e combinada. Um painel de votação, incluindo médicos e pacientes, alcançou um consenso de mais de 70% “sobre a direção (a favor ou contra) e a força (forte ou condicional) das recomendações”, apontaram os autores.

“Alguns médicos podem se surpreender com a necessidade de terapia sequencial ao completar um curso de denosumab, hormônio da paratireoide/proteína relacionada ao hormônio da paratireoide ou romosozumab. Se não for feito, os pacientes podem correr o risco de desenvolver rapidamente fraturas vertebrais e perda óssea”, afirmou Linda Russell, MD, diretora de medicina perioperatória, diretora do Centro de Saúde Óssea Metabólica e Osteoporose do Hospital for Special Surgery em Nova York e codiretora investigador da diretriz.

Outra mudança é que a diretriz atualizada exige mais flexibilidade na seleção de medicamentos e exige que as preferências do paciente e do médico sejam consideradas.

“A diretriz anterior ordenava a medicação para o tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides. Achamos importante que esta diretriz reflita a tomada de decisão do paciente/médico”, observou o Dr. Humphrey.

Espera-se que o manuscrito completo seja publicado no início de 2023. Um resumo foi lançado em setembro.

Especificamente, as diretrizes afirmaram que os pacientes que completam um curso de denosumabe “devem fazer a transição para 1-2 anos de bisfosfonato ou, dependendo do cenário clínico, fazer a transição para PTH [teriparatida], PTHrP ou romosozumab. Os pacientes que completam um curso de PTH, PTHrP ou romosozumabe precisam fazer a transição para um bisfosfonato ou denosumabe; pacientes que completam um curso de PTH/PTHrP podem fazer a transição para romosozumab seguido de um bisfosfonato.”

O documento informava que a descontinuação do denosumabe sem transição para outra terapia pode resultar em fraturas por compressão vertebral e perda óssea. “A descontinuação do denosumabe após duas ou mais doses foi associada à rápida perda óssea e ao desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral tão logo 7-9 meses após a última dose”, acrescentou o documento. “Como tal, a terapia com bisfosfonatos é recomendada a partir de 6-7 meses após a última dose de denosumab.”

Os autores apontaram, no entanto, que “o momento preciso, a dose e a duração do uso de bisfosfonatos após a interrupção do denosumabe estão em estudo, mas o tratamento por pelo menos 1 ano parece prudente até que pesquisas adicionais estejam disponíveis”.

O painel alertou que a interrupção do PTH/PTHrP sem transição para outra terapia também pode resultar em perda óssea rápida e novas fraturas, mas isso pode ser evitado com o uso de bisfosfonatos orais ou IV, denosumabe ou romosozumabe. Os autores também alertaram que a interrupção do romosozumabe sem transição para outra terapia pode resultar em perda óssea; nesse caso, a prevenção pode ser feita com a instituição de bisfosfonatos orais ou IV ou denosumabe.

“Como a diretriz de 2017, os pacientes devem ser estratificados de risco como baixo, moderado ou alto risco de fratura (FRAX 10 anos de probabilidade de fratura osteoporótica maior <10%, 10-19% ou ≥20%, respectivamente) ”, afirmou a orientação. “Esses pontos de corte foram usados ​​para estratificar perguntas PICO (população/intervenção/comparador/resultado) e pesar os potenciais benefícios versus danos ao considerar a terapia da osteoporose.”

As novas diretrizes fizeram uma forte recomendação de que todos os pacientes com glicocorticóides de longo prazo e com alto risco de fratura devem receber bisfosfonatos orais. Para aqueles com risco moderado a alto de fratura, “… bisfosfonatos orais ou intravenosos, PTH/PTHrP e denosumabe são os agentes preferidos, dependendo das preferências do paciente e do médico. Moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERMs) e romosozumab podem ser usados ​​em pacientes selecionados após uma análise cuidadosa de possíveis danos, incluindo trombose, acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares”.

Em relação aos pacientes com doença renal crônica ou transplantados renais, a orientação não recomenda bisfosfonatos para aqueles com taxa de filtração glomerular (TFG) estimada inferior a 35 mL/min, explicando: “Quando a TFGe é <35 mL/ min, o risco de osteodistrofia renal, incluindo doença óssea adinâmica, osteomalácia, osteíte fibrosa cística e osteodistrofia urêmica mista, é aumentado. Como tal, a avaliação do especialista em doença óssea metabólica para doença renal crônica - distúrbio mineral e ósseo (CKD-MBD) é condicionalmente recomendada para excluir essas condições. ”

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