O manejo da rosácea
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(5):35-38.
ABSTRATO: A rosácea é uma doença crónica da pele facial que afecta 5,5% da população mundial, com taxas mais elevadas em indivíduos brancos e mulheres. Sua etiologia envolve fatores genéticos, imunológicos, microbianos e ambientais. O diagnóstico depende da observação clínica e o manejo visa aliviar os sintomas por meio de modificações no estilo de vida, cuidados com a pele e farmacoterapia. O tratamento inclui terapias tópicas e orais, bem como terapia com dispositivos para determinados recursos. O envolvimento ocular é comum, necessitando de cuidados especializados. Apesar da falta de cura, estratégias de manejo eficazes visam melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Rosácea é uma doença da pele facial que pode estar associada a distúrbios na testa, bochechas, nariz e queixo. É uma doença inflamatória crónica que é frequentemente caracterizada por períodos de remissão e exacerbações. Em alguns casos, pode estar associada a manifestações oculares. A aparência conspícua da rosácea pode causar ramificações emocionais nos pacientes, incluindo depressão ou ansiedade, e pode interferir nas interações sociais e ocupacionais. 1
Com base em estudos epidemiológicos, a taxa de incidência de rosácea é de 10% ou mais em indivíduos brancos; no entanto, uma análise recente de dados epidemiológicos mundiais estimou que a rosácea pode afetar 5,5% da população global. 1 É mais comumente diagnosticado em mulheres do que em homens. O início pode ocorrer em qualquer idade, mas a rosácea geralmente ocorre após os 30 anos. 2
Fisiopatologia e Etiologia
A fisiopatologia da rosácea não é completamente compreendida, mas pensa-se que factores genéticos e ambientais contribuem para o seu desenvolvimento e progressão. Há debate sobre os vários subtipos de rosácea e falta de consenso sobre se representam um espectro de progressão da doença ou se são entidades clínicas individuais. Estudos emergentes demonstraram que as diversas características da rosácea e dos seus fenótipos podem ser devidas a uma gama de inflamações que podem ser detectadas tanto bioquimicamente como histologicamente. 3
Acredita-se que vários fatores contribuam para o desenvolvimento da rosácea, incluindo genética, reações imunológicas, microrganismos, fatores ambientais e desregulação neurovascular. Por exemplo, a luz ultravioleta é conhecida como gatilho e também pode desempenhar um papel na etiologia da doença. Em segundo lugar, pode existir predisposição genética para a rosácea. Isto é apoiado pelo fato de que pacientes com histórico familiar de rosácea apresentam maior incidência da doença. Loci específicos de antígenos leucocitários humanos foram identificados em pacientes com rosácea. Por último, números mais elevados de Demodex ácaros são observados na pele afetada pela rosácea, mas não está claro se isso é causa ou consequência da rosácea. 4
Diagnóstico
A rosácea é diagnosticada com base na observação clínica e na história do paciente. Nenhum teste laboratorial definitivo é usado para o diagnóstico de rosácea. É importante obter um histórico detalhado do paciente porque algumas características podem não estar visíveis ou presentes no momento da consulta do paciente. 1
De acordo com a atualização de 2019 do Comitê de Especialistas da National Rosacea Society (NRS), o diagnóstico é baseado em um sistema de classificação padronizado composto por características diagnósticas, principais e secundárias. A presença de uma característica diagnóstica ou de pelo menos duas características principais é diagnóstica de rosácea. 1
As características diagnósticas incluem vermelhidão facial persistente e espessamento da pele. A vermelhidão facial persistente pode assemelhar-se a um rubor ou queimadura solar e é o sinal individual mais comum de rosácea. O espessamento da pele é menos comum, mas pode ocorrer quando a pele aumenta devido ao excesso de tecido. Isso é mais comumente visto no nariz e é conhecido como rinofima . 5
A presença de pelo menos dois sinais principais é diagnóstica de rosácea. Os principais sinais incluem rubor descrito como vermelhidão facial acompanhada por uma sensação de calor, calor ou queimação; pequenas protuberâncias vermelhas e/ou espinhas cheias de pus, além de queimação e ardência; pequenos vasos sanguíneos visíveis conhecidos como telangiectasia na face central; e irritação ocular em diversas formas, comumente conhecidas como rosácea ocular . 5
Sinais e sintomas secundários podem aparecer com um ou mais dos sinais diagnósticos ou principais. Eles incluem queimação ou ardência facial, inchaço facial e secura facial. Em casos raros, os sinais e sintomas da rosácea podem desenvolver-se para além da face e ocorrer mais frequentemente nas orelhas, pescoço, peito ou couro cabeludo. 5
Classificação
Em 2002, o NRS reuniu um comitê de especialistas para desenvolver um sistema de classificação e fornecer critérios diagnósticos padrão para serem usados em pesquisas, comparação de dados e prática clínica. Este sistema baseava-se apenas em características morfológicas e deveria fornecer uma estrutura a ser atualizada à medida que novas descobertas fossem feitas. Uma atualização foi publicada pela NRS em 2017 devido ao crescente conhecimento da fisiopatologia da rosácea. Desde então, a classificação evoluiu de uma divisão em subtipos distintos para uma abordagem baseada no fenótipo que vê as várias características da rosácea como manifestações de um processo contínuo e multivariado da doença. 1.2
Gerenciamento
Não há cura para a rosácea, mas as suas características podem ser reduzidas ou controladas com uma variedade de terapias, incluindo farmacoterapia tópica e oral, dispositivos de luz, cuidados com a pele e gestão do estilo de vida.
Inquéritos aos pacientes sugeriram que a carga psicossocial da rosácea pode ser substancial, independentemente da gravidade. Ao avaliar o tratamento, os prestadores devem ter em conta a percepção e a aceitação que os pacientes têm da sua aparência facial, incluindo o seu impacto na sua vida emocional, social e profissional. Isto pode ser importante para determinar o nível de terapia. 1
Medidas Gerais
Modificações no estilo de vida podem ser úteis no manejo das manifestações cutâneas da rosácea. Isso inclui cuidados suaves com a pele, proteção solar, uso de produtos cosméticos não irritantes e evitar fatores desencadeantes que causam rubor. 6.7
Pacientes com rosácea podem apresentar pele áspera, seca ou escamosa; eles também podem apresentar aumento da sensibilidade da pele e ter dificuldade em tolerar cosméticos tópicos, produtos para a pele e medicamentos tópicos. Não está claro se o ressecamento e a sensibilidade da pele são devidos ao processo inflamatório da rosácea ou se ocorrem devido ao processo inflamatório. O objetivo dos cuidados com a pele de pacientes com rosácea é manter a integridade da barreira cutânea e evitar agentes que possam irritar a pele. Práticas suaves de cuidados com a pele são um componente importante do tratamento da rosácea. A hidratação frequente da pele pode ser benéfica, especialmente quando se utilizam emolientes, que podem ajudar a reparar e manter a barreira cutânea. 1,8
Pacientes com rosácea devem ser aconselhados a limpar o rosto pelo menos uma vez ao dia com água morna e detergente sintético ou limpador não irritante. Eles devem lavar com os dedos e evitar esfregações mecânicas fortes. É aconselhável que os pacientes deixem o rosto secar antes de aplicar a terapia tópica ou qualquer outro produto, pois a ardência pode ocorrer com mais frequência quando a pele está molhada. Agentes tópicos como adstringentes, tonificantes e agentes esfoliantes químicos podem irritar a pele e os pacientes devem evitar esses produtos. 1
A exposição solar desempenha um papel incerto na patogênese da rosácea. Recomenda-se que os pacientes apliquem protetor solar diariamente, certificando-se de usar protetor solar de amplo espectro com fator de proteção solar de pelo menos 30. A diretriz da NRS recomenda o uso de produtos minerais inorgânicos contendo óxido de zinco ou dióxido de titânio, quando possível. Esses filtros solares à base de minerais fornecem proteção física em vez de proteção química, que pode ser irritante para a pele. Eles também não produzem calor como subproduto. Eles funcionam refletindo e absorvendo a radiação ultravioleta. Existem opções adicionais, incluindo formulações micronizadas, nanopartículas e transparentes. Estas opções são benéficas em pacientes com rosácea que têm pele mais escura e para os quais outras formulações deixam uma aparência branca como giz ou cinza. 1
Os cosméticos podem ser eficazes na redução do aparecimento de vermelhidão, especialmente os cosméticos com tonalidade verde ou amarela. No entanto, os pacientes devem escolher produtos que minimizem a irritação e evitar quaisquer produtos que causem coceira, ardência, queimação ou qualquer outro desconforto. 1
Os possíveis gatilhos para o rubor incluem álcool, alimentos picantes, exercícios, temperaturas extremas, luz solar e medicamentos. O grau de rubor em resposta a esses estímulos é variável e os pacientes podem ter gatilhos únicos para o rubor. Pode ser útil que os pacientes mantenham um diário dos episódios de rubor para identificar possíveis fatores associados e evitar gatilhos. Quando expostos a estímulos, os pacientes podem tomar medidas práticas para reduzir o rubor, como aplicar compressas frias e transferir-se para ambientes frescos. 1.6
Farmacoterapia
A atualização de 2019 do Comitê de Especialistas do NRS lista tratamentos direcionados a características específicas de pacientes com rosácea. Este artigo não fornece um protocolo de tratamento, mas oferece um “menu de opções” para o manejo da rosácea. A terapia combinada é frequentemente necessária para atingir características específicas de cada paciente com rosácea. As características da rosácea podem aparecer em diferentes combinações e em momentos diferentes, mas a investigação descobriu que todas parecem ser manifestações do mesmo continuum inflamatório subjacente. Qualquer terapia, portanto, pode revelar-se eficaz num aspecto desse continuum. 1
As recomendações do painel global ROSacea COnsensus (ROSCO) de 2017 fornecem opções de tratamento baseadas em um algoritmo liderado por fenótipo que foi atualizado na publicação ROSCO de 2019. À semelhança da atualização da NRS 2019, esta diretriz recomenda opções de tratamento de primeira linha com base na apresentação do paciente. No entanto, também subcategoriza os tratamentos de primeira linha com base na gravidade dos sintomas. 7,9
As terapias tópicas aprovadas pela FDA para pápulas e/ou pústulas inflamatórias da rosácea incluem ácido azelaico, ivermectina, metronidazol e sulfacetamida/enxofre de sódio. As cápsulas de liberação modificada de doxiciclina são aprovadas em dosagem mais baixa do que a doxiciclina usada para tratar infecções. Esta cápsula de liberação modificada contém 30 mg de esferas de liberação imediata e 10 mg de esferas de liberação retardada. Esta formulação de doxiciclina tem sido associada a menos efeitos adversos, não tem sido associada ao desenvolvimento de resistência bacteriana e tem demonstrado ser segura para uso a longo prazo. As terapias tópicas e orais podem ser prescritas em combinação, seguidas do uso prolongado de monoterapia para manter a remissão. 1
Antibióticos ou retinóides off-label podem ser usados em casos de rosácea grave ou quando os tratamentos de primeira linha são inadequados. Esses agentes podem incluir tetraciclina, doxiciclina, minociclina e isotretinoína oral. 1
As terapias tópicas aprovadas pela FDA para eritema facial persistente de rosácea em adultos incluem gel de brimonidina 0,33% e creme de cloridrato de oximetazolina 1%. 1 Em alguns casos, certos medicamentos foram prescritos off-label para ajudar a controlar o rubor. Estes incluem agentes como clonidina, anti-histamínicos, antiinflamatórios não esteróides e betabloqueadores. 1
Pacientes com rosácea geralmente apresentam eritema transitório ou rubor. De acordo com as diretrizes da NRS, os agentes farmacológicos com os dados mais fortes para tratar o rubor transitório são ivermectina tópica, brimonidina ou oximetazolina e carvedilol oral, clonidina ou propranolol. Da mesma forma, as diretrizes ROSCO 2019 recomendam agentes alfa-adrenérgicos tópicos. As diretrizes ROSCO 2019 afirmam que há evidências limitadas para apoiar o uso de qualquer uma dessas terapias, mas que a experiência clínica sugere que elas poderiam ser consideradas em determinadas situações. A terapia não farmacológica para ajudar a controlar o rubor inclui modificações no estilo de vida, como evitar possíveis gatilhos e cuidados com a pele. De acordo com as diretrizes do NRS, a terapia com dispositivos também pode ser usada, incluindo luz intensa pulsada (IPL) e titanil fosfato de potássio. 7,9
Pacientes com rosácea também podem apresentar eritema persistente. Esta pode ser uma característica proeminente e preocupante para alguns indivíduos. Alguns postulam que o rubor pode contribuir para o agravamento de outras características da rosácea. De acordo com as diretrizes da NRS, os agentes farmacológicos com os dados mais fortes para tratar o eritema persistente são a brimonidina e a oximetazolina tópicas. Carvedilol oral, doxiciclina (dose usual e menor), minociclina e tetraciclina também podem ser usados. As diretrizes da ROSCO recomendam igualmente agentes adrenérgicos tópicos, e a terapia com dispositivos também pode ser usada. O NRS recomenda IPL, laser de corante pulsado ou titanil fosfato de potássio. As diretrizes da ROSCO também recomendam IPL e terapia a laser vascular. 1,7,9
Pápulas e/ou pústulas inflamatórias podem estar presentes na rosácea. A maioria dos pacientes com doença leve a moderada pode ser tratada com terapias tópicas. As diretrizes NRS e ROSCO recomendam ivermectina tópica, metronidazol e ácido azelaico como terapias de primeira linha na doença leve a moderada. A terapia sistêmica é normalmente usada em pacientes que não respondem satisfatoriamente aos agentes tópicos ou que apresentam numerosas lesões inflamatórias. Ambas as diretrizes recomendam a doxiciclina subantimicrobiana como agente de primeira linha. As diretrizes da ROSCO também listam a isotretinoína oral como uma opção para casos graves.
A diretriz da NRS recomenda terapia com dispositivo com IPL, laser de corante pulsado ou titanil fosfato de potássio para o tratamento da telangiectasia. A diretriz também recomenda retinóides tópicos, mas com menor eficácia relativa, de acordo com a opinião do painel de especialistas. A ROSCO 2019 recomenda terapia com dispositivos para tratamento de telangiectasia, incluindo eletrodessecação, IPL e laser vascular.
As características fimatos são alterações cutâneas hipertróficas que afetam mais comumente o nariz. As alterações cutâneas incluem dilatação folicular e nodularidade irregular. O curso clínico destas alterações é incerto e existem dados limitados sobre a intervenção precoce para esta manifestação. 3 Ambas as diretrizes separam o manejo das características fimatos em fima que está clinicamente inflamada versus clinicamente não inflamada. Para fimas não inflamadas, o NRS recomenda diversas terapias com dispositivos, incluindo dióxido de carbono, érbio, aço frio, eletrocirurgia ou radiofrequência. As diretrizes da ROSCO também recomendam todas as modalidades físicas. 1,7,9
Para fimas inflamadas, a diretriz da NRS recomenda vários agentes. Alguns destes agentes podem ser usados em combinação. O tratamento pode incluir retinóides tópicos, doxiciclina oral (incluindo doxiciclina subterapêutica), minociclina, tetraciclina, azitromicina e sulfametoxazol/trimetoprima. Também recomenda isotretinoína oral com recomendação mais forte de especialistas. As diretrizes da ROSCO recomendam doxiciclina oral ou isotretinoína oral.
Rosácea ocular
As manifestações oculares ocorrem em mais de 50% dos indivíduos com rosácea. Podem ocorrer antes ou na ausência de características cutâneas. A rosácea ocular pode aparecer como um espectro de doença e estar relacionada à inflamação subjacente. Os sintomas podem incluir secura, queimação e ardência, sensibilidade à luz, visão turva e sensação de corpo estranho. Na doença avançada, os pacientes podem apresentar calázio afetando a pálpebra. Em casos graves, a rosácea ocular pode causar inflação e cicatrizes na córnea e, possivelmente, perfuração da córnea com perda de acuidade visual. 1,7,9
Os componentes centrais do tratamento da rosácea ocular incluem higiene dos cílios, suplementação oral de ômega-3 e azitromicina tópica ou inibidores de calcineurina. A higiene dos cílios envolve a aplicação de compressas quentes e a limpeza dos cílios duas vezes ao dia com xampu de bebê em uma toalha úmida. Os pacientes podem utilizar pomada antibiótica para diminuir a presença de bactérias e amolecer eventuais colarinhos, permitindo fácil remoção pelo paciente durante a higiene dos cílios. Gotas tópicas de ciclosporina podem ser usadas para ajudar a diminuir a inflamação tópica nesses pacientes. Uma tetraciclina oral também pode ser usada. 1
REFERÊNCIAS 1. Thiboutot D, Anderson R, Cook-Bolden F, et al. Opções de manejo padrão para rosácea: a atualização de 2019 do Comitê Nacional de Especialistas da Sociedade Rosácea. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1501-1510.
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3. Nguyen C, Kuceki G, Birdsall M, et al. Rosácea: orientações práticas e desafios para o manejo clínico. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024;17:175-190.
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6. Odom R, Dahl M, Dover J, et al. Opções de manejo padrão para rosácea, parte 2: opções de acordo com o subtipo. Pele. 2009;84(2):97-104.
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9. Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Recomendações para diagnóstico, classificação e tratamento da rosácea: atualização do painel global ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol. 2020;182(5):1269-1276.
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