O Papel do Farmacêutico Comunitário no Tratamento da Epilepsia

US Pharm. 2023;48(1):17-28.

RESUMO: A epilepsia continua a ser um dos distúrbios neurológicos mais comuns nos Estados Unidos. Este distúrbio complexo que afeta o sistema nervoso central é caracterizado por convulsões recorrentes que não são provocadas por um insulto neurológico ou sistêmico agudo. Na epilepsia, podem ocorrer vários tipos diferentes de convulsões, sendo as convulsões tônico-clônicas as mais comumente reconhecidas devido aos sinais característicos de espasmos e tremores. A epilepsia geralmente requer tratamento com medicamentos antiepilépticos, mas o uso desses medicamentos não é isento de riscos. Devido à sua alta acessibilidade, os farmacêuticos comunitários podem iniciar discussões com pacientes com epilepsia e seus familiares sobre interações medicamentosas, eventos adversos, adesão à medicação e otimização potencial do tratamento antiepiléptico.

A epilepsia continua a ser um dos distúrbios neurológicos mais comuns nos Estados Unidos. ¹ Aproximadamente 3,4 milhões de americanos tiveram um diagnóstico ativo de epilepsia em 2015. ² Este distúrbio complexo que afeta o sistema nervoso central é caracterizado por convulsões recorrentes que não são provocadas por um insulto neurológico ou sistêmico agudo. ³ Uma convulsão é “a manifestação clínica de uma descarga anormal, excessiva e hipersincrônica de uma população de neurônios corticais”. ³ A epilepsia tem uma distribuição bimodal, o que significa que há um pico em recém-nascidos e crianças pequenas e um segundo pico ocorrendo em adultos com 65 anos ou mais. ⁴

Na epilepsia, vários tipos diferentes de convulsões podem ocorrer. convulsões parciais (ou seja, convulsões focais) geralmente começam em uma parte do cérebro, mas podem se generalizar e se espalhar para outras áreas. Convulsões generalizadas , que afetam ambos os lados do cérebro, podem ser divididos em várias categorias: tônico-clônico, ausência, mioclônico e atônico. Convulsões tônico-clônicas (também conhecidas como convulsões de grande mal) são o tipo mais comumente reconhecido por causa dos sinais característicos de espasmos e tremores. Crises de ausência envolvem piscar rápido ou olhar para o nada. Crises mioclônicas são caracterizados por movimentos bruscos curtos em diferentes partes do corpo, geralmente nas extremidades. convulsões atônicas fazer com que os músculos do corpo relaxem. ⁵

Uma análise dos dados das Pesquisas Nacionais de Saúde do CDC de 2013 e 2015 revelou que 90% dos adultos americanos que relataram ter epilepsia ativa estavam tomando medicamentos antiepilépticos. ⁶ Apenas 44% dos pacientes que tomavam drogas antiepilépticas (DAEs) relataram que suas convulsões estavam atualmente controladas. Pacientes que tiveram acompanhamento anual com especialista apresentaram maior taxa de uso de DEA. ⁶ Um relatório do CDC de 2010 determinou que a epilepsia representava US$ 15,5 bilhões em custos diretos e indiretos a cada ano. ⁶

Conhecimento dos farmacêuticos comunitários sobre o tratamento da epilepsia

A epilepsia geralmente requer tratamento, que pode incluir AEDs, cirurgia e procedimentos não farmacológicos, como estimulação do nervo vago. AEDs tornaram-se o esteio do tratamento da epilepsia para a maioria dos pacientes. Todos os DAEs têm os três objetivos a seguir: 1) eliminar as convulsões ou reduzir a frequência das convulsões; 2) evitar efeitos adversos associados à terapia de longo prazo com DAE; e 3) normalizar o estilo de vida do paciente. É importante estar ciente de que o uso de DAEs não é isento de riscos. Os atuais DAEs aprovados pela FDA não apenas podem falhar no controle da atividade convulsiva em certos pacientes, mas também podem levar a eventos adversos graves, incluindo morte por anemia aplástica ou insuficiência hepática. Ver TABELA 1 para obter uma lista de AEDs aprovados pela FDA disponíveis para tratamento de convulsões. ⁶

O farmacêutico comunitário é geralmente o último profissional de saúde que um paciente consulta antes de tomar um medicamento. ⁷ Particularmente para medicamentos de alto risco, os farmacêuticos comunitários devem certificar-se de realizar uma revisão completa do perfil de medicação do paciente epiléptico, incluindo interações medicamentosas, potenciais barreiras ao tratamento e regime antiepiléptico. Um estudo de Roth e colegas usou um questionário escrito para avaliar o conhecimento dos farmacêuticos sobre as diferentes opções farmacológicas para o tratamento da epilepsia e suas recomendações para várias situações hipotéticas. Os pesquisadores determinaram que os farmacêuticos participantes tinham conhecimento apenas em alguns cenários que envolviam o cuidado adequado de pacientes com epilepsia. Foram identificadas várias lacunas de conhecimento, incluindo situações de urgência em que o médico do paciente deve ser contatado imediatamente. ⁸

Existem várias áreas nas quais os farmacêuticos comunitários podem ter um grande impacto no atendimento de pacientes que recebem DAEs, incluindo, entre outros, interações medicamentosas, importância da adesão à medicação, educação completa sobre epilepsia, reações adversas, efeito do diabetes na epilepsia, e avaliação da adequação do DEA. ^9-19

Interações medicamentosas

Vários AEDs são conhecidos por induzir ou autoinduzir o metabolismo de outras drogas, e alguns AEDs inibem o metabolismo de outras drogas. ⁹ Drogas que podem induzir o metabolismo de outras drogas incluem carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e primidona. Drogas que inibem o metabolismo de outras drogas incluem felbamato e valproato. ⁹

A identificação de medicamentos associados à redução do limiar convulsivo é uma área na qual os farmacêuticos comunitários podem ter um grande impacto. Uma vez que o farmacêutico identifica quais agentes são uma preocupação, uma intervenção possível é entrar em contato com o prescritor para determinar se o paciente pode fazer a transição para um medicamento diferente. Por exemplo, um paciente que toma tramadol para dor crônica pode ser trocado por outro opioide que não diminua o limiar convulsivo. MESA 2 lista alguns dos medicamentos mais comuns associados à redução do limiar convulsivo. ¹⁰

Adesão à Medicação

Devido à sua acessibilidade, os farmacêuticos comunitários têm uma oportunidade privilegiada para educar os pacientes sobre a importância da adesão à medicação. A adesão aos DEAs é crucial para prevenir ou minimizar as convulsões. A não adesão pode resultar em convulsões inesperadas, o que pode ter um impacto sério na qualidade de vida do paciente. ^onze A justificativa por trás da não adesão de um paciente aos medicamentos costuma ser multifacetada. As razões para a não adesão incluem esquecimento, incompreensão das recomendações do médico ou mesmo intencionalidade com base na escolha do estilo de vida ou expectativas em relação ao tratamento ou efeitos adversos. ^onze Em um estudo conduzido por Cramer e colegas, 45% da população do estudo relatou ter uma convulsão após perder uma dose do regime de AED. ¹² Se um farmacêutico comunitário interviesse e fornecesse informações sobre a importância de aderir ao tratamento com medicamentos para convulsões, é muito provável que a incidência de convulsões diminuísse. Estima-se que cerca de 70% dos pacientes epilépticos que são tratados com AEDs podem ficar livres de crises com a adesão ao seu regime mais eficaz. ^onze

Desconhecimento de Pacientes e Familiares

Educar os pacientes e seus familiares sobre o que fazer durante o status epilepticus (uma crise epiléptica aguda e prolongada) é tão importante quanto fornecer informações sobre a adesão à medicação. Apenas um quarto dos participantes de uma pesquisa de Kobau e Price que examinou uma amostra representativa dos Estados Unidos achava que conhecia bem a epilepsia e apenas um terço sabia o que fazer no caso de uma convulsão. ¹³ Uma revisão da literatura feita por Couldridge e colegas determinou que pacientes epilépticos e suas famílias precisavam de informações específicas sobre o diagnóstico de epilepsia; convulsões, incluindo como controlá-las; opções de tratamento; drogas, incluindo seus efeitos adversos; segurança e prevenção de lesões; e problemas psicológicos e sociais comuns. ¹⁴

Efeitos adversos de AEDs

Farmacêuticos comunitários podem aconselhar os pacientes sobre possíveis efeitos adversos dos AEDs. Os pontos-chave a seguir abordam os efeitos adversos mais comuns de vários DAEs aprovados pela FDA ^15.16 :
• DAEs associados à neurotoxicidade (sedação, ataxia, confusão, tontura, visão turva) incluem carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato e ácido valpróico.
• Gabapentina, levetiracetam, oxcarbazepina e ácido valpróico estão associados ao ganho de peso.
• Carbamazepina, eslicarbazepina, oxcarbazepina, fenobarbital e fenitoína estão associadas a anormalidades da tireoide.
• DAEs associados a reações de erupção cutânea/hipersensibilidade incluem carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital e fenitoína. (Observação: para carbamazepina e fenitoína, triagem para HLA-B*1502 alelo em pacientes de ascendência asiática devido ao risco aumentado de reações cutâneas perigosas e possivelmente fatais, incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.)

Epilepsia e Diabetes

Uma área em que os farmacêuticos comunitários podem fazer a diferença é o cuidado de pacientes epilépticos com diabetes. A relação entre os níveis de glicose e a provocação de convulsões tem sido estudada há muitos anos, mas não é completamente compreendida. Em um estudo, Kinnear e colegas determinaram que concentrações mais altas de glicose correspondiam a convulsões temporais esquerdas, com concentrações mais baixas de glicose correspondentes a convulsões temporais direitas. ¹⁷ Sabe-se que manter as concentrações de glicose dentro da faixa apropriada para pacientes epilépticos pode ser crucial na prevenção de convulsões. Os monitores contínuos de glicose podem potencialmente desempenhar um papel no tratamento da epilepsia em pacientes diabéticos. Farmacêuticos comunitários podem identificar pacientes com ambos os distúrbios, realizar intervenções e fornecer educação sobre o que se sabe sobre a conexão entre diabetes e epilepsia.

Adequação do DEA e controle de convulsões

Por meio de conversas com o paciente ou familiares, o farmacêutico comunitário pode avaliar a adequação de um DEA para garantir que as convulsões do paciente estejam sendo adequadamente controladas. Uma área de discussão para o farmacêutico comunitário é determinar se um paciente recebeu a medicação apropriada de resgate de convulsões. Os agentes de primeira linha para o estado de mal epiléptico incluem benzodiazepínicos, como midazolam, diazepam e lorazepam. ¹⁸ É importante considerar a farmacocinética diferente desses benzodiazepínicos ao determinar qual agente usar, mas a via de administração também deve ser ponderada ao escolher o melhor agente para pacientes individuais. Por exemplo, o diazepam vem em uma formulação retal que pode ser preferida para crianças pequenas ou pacientes nos quais a via oral não é uma opção. O midazolam intranasal também pode ser considerado, pois é adequado para pacientes epilépticos de todas as idades e tem se mostrado eficaz e seguro para o tratamento de convulsões agudas. ¹⁹

Impacto dos Farmacêuticos Comunitários no Tratamento da Epilepsia

Poucos estudos foram conduzidos para avaliar o impacto que os farmacêuticos comunitários podem ter no tratamento da epilepsia nos Estados Unidos. poderia jogar - sob seus cuidados. Os pesquisadores determinaram que os pacientes consultavam com mais frequência um farmacêutico comunitário para obter informações sobre interações medicamentosas (65%) ou efeitos adversos (56%). Farmacêuticos comunitários foram consultados com menos frequência para obter informações sobre adesão ao AED, perfis de medicação ou impacto da epilepsia em seu estilo de vida. Os pacientes relataram que, apesar de terem um bom relacionamento com o farmacêutico, tinham preocupações com a falta de privacidade e não queriam pagar por serviços adicionais. O feedback deste estudo pode ser usado para identificar áreas potenciais nas quais os farmacêuticos podem desempenhar um papel maior no tratamento da epilepsia. ^vinte

Conclusão

Como um dos tipos mais acessíveis de profissionais de saúde, os farmacêuticos comunitários têm a oportunidade de fornecer cuidados adequados a pacientes com convulsões, realizar intervenções e fornecer educação a seus pacientes. Ao manter conversas regulares com pacientes com epilepsia, os farmacêuticos comunitários têm o potencial de melhorar o atendimento ao paciente e o conhecimento dos pacientes sobre seu estado de doença.

REFERÊNCIAS

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