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O papel em evolução do farmacêutico do hospital no infarto agudo do miocárdio

US Pharm. 2025; 50 (2): HS2-HS8.

Resumo: O infarto do miocárdio (MI) continua sendo uma das principais causas de morte nos Estados Unidos. As melhorias no diagnóstico e tratamento do IM agudo reduziram a mortalidade hospitalar de 30% na década de 1970 para cerca de 5% atualmente. As funções tradicionais dos farmacêuticos hospitalares em cuidados de MI envolvem educação e aconselhamento sobre modificação de fatores de risco e terapia medicamentosa. No entanto, a introdução do teste de troponina de alta sensibilidade criou incerteza sobre a terapia medicamentosa ideal para pacientes pós-IM. O papel dos farmacêuticos hospitalares nos cuidados de MI está evoluindo à medida que surgem novos dados em relação ao padrão de atendimento a esses pacientes. As intervenções farmacêuticas são essenciais à otimização de medicamentos, melhora da adesão e atendimento individualizado ao paciente para melhorar os resultados clínicos em pacientes com IM.

O infarto do miocárdio (IM) continua sendo a principal causa de morte nos Estados Unidos. Anualmente, aproximadamente 720.000 americanos terão um novo evento coronariano - definido como primeiro MI hospitalizado ou morte cardíaca súbita - e 335.000 terão um evento recorrente.¹ As melhorias no diagnóstico e tratamento do IM agudo alteraram substancialmente os resultados nesses pacientes. A mortalidade hospitalar do IM agudo diminuiu de aproximadamente 30% na década de 1970 para cerca de 5% atualmente.² Verificou-se que vários medicamentos reduzem a morbimortalidade pós-Mi no gerenciamento agudo e a longo prazo.³ Dependendo da presença de comorbidades específicas, outros medicamentos também podem beneficiar o paciente pós-IM.

O papel tradicional do farmacêutico hospitalar no atendimento de pacientes com IM é educar e aconselhar o paciente sobre a modificação do fator de risco e a terapia medicamentosa.⁴ O farmacêutico também é parte integrante do fornecimento de recursos para ajudar o paciente a acesso e permanecer aderente à terapia medicamentosa pós-IM. O uso de rotina de testes de troponina de alta sensibilidade (TN) levou a mudanças na epidemiologia do IM e criou incerteza sobre a terapia medicamentosa ideal em muitos pacientes pós-IM.⁵ Consequentemente, as funções do farmacêutico hospitalar estão evoluindo à medida que surgem novos dados sobre o padrão de atendimento a esses pacientes. O objetivo desta revisão é fornecer uma atualização sobre o papel do farmacêutico do hospital no atendimento de pacientes com IM.

Fisiopatologia

O IM resulta de um desequilíbrio crítico entre a oferta de oxigênio e a demanda que leva a lesão por células cardíacas e morte. Em meados do final da década de 1970, foi estabelecido que a ruptura da placa aterosclerótica em uma artéria coronariana com trombo sobreposto (aterotrombose) era a causa mais comum de IM.⁶ Um trombo que resulta em oclusão total de uma artéria causa elevação do segmento ST MI (STEMI), enquanto a elevação do segmento não-estumporo mi (NSTEMI) está associada ao trombo oclusivo subtotal. O STEMI é uma emergência médica em que o momento das intervenções para abrir a artéria totalmente ocluída é crucial para reduzir a morbimortalidade.³ No paciente NSTEMI, o momento das intervenções médicas e processuais varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica do paciente. Nos pacientes com NSTEMI, o estado clínico, as alterações do ECG, a imagem cardíaca e os níveis de TN são os principais determinantes da intervenção terapêutica mais apropriada.

TN é uma proteína liberada na corrente sanguínea quando as células do miocárdio são danificadas. O teste de TN cardíaco de alta sensibilidade (HS-CTN) é usado para detectar lesão miocárdica ou MI, com o nível de CTN expresso em NG/L e lesão miocárdica definida por valores que excedam o limite de referência superior do 99º percentil para adultos saudáveis.⁵ A vantagem dos testes de HS-CTN é que a detecção de um nível normal permite descartar mais rápido MI; No entanto, uma desvantagem é que o nível elevado de HS-CTN não é específico para a causa da lesão do miocárdio.

As condições clínicas que alteram a oferta ou demanda de oxigênio do miocárdio podem estar associadas a um aumento nos níveis de HS-CTN indicativos de IM que não estão associados à aterotrombose coronariana.⁷ Uma condição que produz um desequilíbrio crítico da oferta de oxigênio e demanda com níveis elevados de HS-CTN é referida como Demand isquemia . Os pacientes que demonstram lesão miocárdica com HS-CTN elevados e aterotrombose subjacente são classificados como tendo tipo 1 mi, enquanto aqueles que demonstram lesão miocárdica com HS-CTN elevada na ausência de inúmeros placas aterrotrombóticas agudas são classificadas com Mi do tipo 2.⁸ O MI do tipo 1 compreende o STEMI e o NSTEMI, enquanto o tipo 2 mi é quase sempre o NSTEMI. Pacientes com IM tipo 2 geralmente apresentam doença arterial coronariana subjacente (CAD), mas o IM não está associado à aterotrombose coronariana subjacente. O diagnóstico do tipo 1 ou MI tipo 2 não pode ser determinado conclusivamente sem angiografia coronariana. Portanto, a apresentação clínica e outros parâmetros clínicos são usados para determinar a causa mais provável do IM agudo ( Tabela 1 ).⁹

EPIDEMIOLOGIA

Uma grande variedade de condições clínicas adversas está associada a níveis elevados de HS-CTN indicativos de IM, e, portanto, um número crescente de pacientes está apresentando com o MI do tipo 2. Nos EUA, o IM tipo 2 compreende aproximadamente 50% a 70% de todo o IM com base no uso frequente de testes de HS-CTN em pacientes que apresentam dor no peito.^8.9 Essa mudança de paradigma tem implicações substanciais para o diagnóstico e tratamento do suspeito de mestre agudo. O HS-CTN elevado pode ser classificado como agudo ou crônico. Algumas das condições mais comuns associadas aos níveis cronicamente elevados de HS-CTN são doenças renais em estágio terminal, hipertensão pulmonar (HTN) e distúrbios autoimunes. Alterações agudas nos níveis de HS-CTN são classificadas como isquêmico ou não isquêmico. A lesão miocárdica isquêmica aguda resulta de uma doença crítica que aumenta a demanda por oxigênio do miocárdio ou reduz o suprimento de oxigênio, como insuficiência respiratória, embolia pulmonar, anemia, htn ou arritmias.⁸ A lesão miocárdica não isquêmica resulta de um evento que danifica o miocárdio sem alterar a oferta e a demanda do oxigênio do miocárdio (por exemplo, compressão torácica, amiloidose, uso de antraciclina).

GERENCIAMENTO

Tratamento da fase aguda

A recanalização da artéria relacionada ao infarto em pacientes com STEMI com intervenção coronariana percutânea (PCI) ou terapia fibrinolítica reduz a morbimortalidade.³ A ICP é superior à terapia fibrinolítica, pois possui um maior benefício de mortalidade e menor sangramento maior com risco de vida. A terapia fibrinolítica é recomendada apenas quando o tempo para o PCI deve exceder 120 minutos. Os pacientes devem sofrer angiografia coronariana após terapia fibrinolítica, com PCI ou cirurgia de enxerto de desvio de artéria coronariana (CABG) realizada se indicado clinicamente. Embora seja considerado não inferior à Alteplase, a Tenecteplase se tornou o fibrinolítico de escolha em STEMI devido à sua facilidade de administração. Os pacientes com STEMI também devem receber terapia antiplaquetária dupla orais (DAPT), incluindo aspirina e um P2Y₁₂ inibidor, um anticoagulante parenteral e uma estatina de alta intensidade antes da PCI ou terapia fibrinolítica (ver Tabela 2 e Figura 1 ).³ O uso de outros medicamentos, como oxigênio, nitratos, betabloqueadores (BBS) e morfina, pode ser considerado individualmente, mas não deve atrasar o uso de PCI ou terapia fibrinolítica. Antagonistas do receptor de glicoproteína IIB/IIIa podem ser considerados durante a ICP para pacientes com uma carga de coágulo intracoronário substancial.

O gerenciamento agudo de pacientes com NSTEMI mudou nos últimos anos devido ao aumento do uso de testes de HS-CTN. Antes da avaliação generalizada do HS-CTN, a aterotrombose foi identificada como a causa subjacente mais comum do NSTEMI. A estratégia 'invasiva precoce' baseada na angiografia coronariana e subsequente revascularização mecânica (se indicada) foi preferida para o tratamento da estratégia guiada por isquemia.¹⁰ A terapia inicial em pacientes com NSTEMI incluiu aspirina, um anticoagulante parenteral e uma estatina de alta intensidade. Um BB oral de baixa dose e/ou nitroglicerina iv pode ser adicionado para isquemia ou htn em andamento ( Figura 1 ). O tempo para a angiografia coronariana foi baseado em uma avaliação do risco previsto de curto prazo de resultados adversos cardiovasculares (CV). A anatomia coronariana ditou a melhor abordagem de gerenciamento, com opções como PCI, CRM ou gestão médica.

A estratégia de tratamento guiada por isquemia inclui terapia direcionada a fatores associados a um desequilíbrio na oferta e demanda de oxigênio do miocárdio. Com um número crescente de pacientes com NSTEMI que apresentam mI presuntivo tipo 2 resultantes da isquemia da demanda, a estratégia de tratamento aguda inicial nesses pacientes mudou para uma estratégia guiada por isquemia. Figura 1 mostra um algoritmo de gerenciamento proposto para pacientes com NSTEMI com base na presença de tipo 1 versus tipo 2 mi.^8.9 Embora os pacientes com mI presuntivo tipo 2 possam ser iniciados inicialmente sobre aspirina, heparina e terapia de estatina de alta intensidade, as intervenções focadas na incompatibilidade do suprimento de suprimento de oxigênio do miocárdio constituem a estratégia de tratamento mais importante. Dada o aumento da incidência e as etiologias variadas da isquemia da demanda, o tratamento é individualizado com base em cada causa específica do tipo 2 mi, com ênfase no estabelecimento de hemodinâmica ideal (isto é, pressão arterial, frequência cardíaca) e ritmo cardíaco. Uma estratégia de tratamento inicial padronizada para o MI tipo 2 não foi estabelecida.

Prevenção secundária

Atualmente recomendada terapia médica direcionada à diretriz (GDMT) para a prevenção secundária do tipo 1 mi (STEMI ou NSTEMI) está resumida em Tabela 2 .¹¹ O DAPT normalmente continua por 12 meses, mas a avaliação do risco trombótico e de sangramento permite uma duração mais longa ou menor da terapia. A terapia antiplaquetária única ao longo da vida incluiu historicamente a aspirina em baixa dose (81 mg/dia); No entanto, P2Y₁₂ A monoterapia do inibidor pode ser continuada em vez de aspirina. O BBS é o tratamento pós-IM padrão há décadas, mas a duração da terapia além do primeiro ano é incerta. Além disso, um estudo recente descobriu que o uso de BB de rotina em pacientes de baixo risco com fração de ejeção preservada (EF) ≥50% não reduziu a mortalidade ou o MI recorrente.¹² Os inibidores da ECA (BEIS) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs) permanecem a classe I indicou tratamentos pós-IM. No entanto, seu uso mais comum é em pacientes com um indicador de risco adicional, como IM anterior, EF reduzido, insuficiência cardíaca (IC), HTN, diabetes mellitus ou doença renal crônica. A terapia de estatina de alta intensidade deve ser usada rotineiramente com um colesterol LDL alvo (LDL-C) <70 mg/dL, e a terapia adicional de LDL-C-Lowering considerada se a terapia de estatina tolerada máxima não atinge o alvo LDL-C. A nitroglicerina sublingual deve ser prescrita para todos os pacientes pós-IM, acompanhada pelo aconselhamento apropriado sobre o uso correto.

Os antagonistas do receptor mineralocorticóide são indicados em pacientes pós-IM, mas limitados àqueles com EF ou IC reduzida.¹³ Em um estudo que comparou a eficácia de um inibidor do bloqueador de receptores de angiotensina (ARNI) versus um ACEI em pacientes pós-IM com EF reduzido, congestionamento pulmonar, ou ambos, o ARNI não reduziu a morte por CV ou o incidente HF em maior medida do que o ACEI.¹⁴ Os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose foram avaliados em pacientes pós-IM com EF reduzido recém-diagnosticado (<45%) ou sinais ou sintomas de congestionamento, mas esses estudos não demonstraram uma redução nas hospitalizações da IC ou mortalidade cardíaca versus placebo.¹⁵ Finalmente, a colchicina em baixa dose foi recentemente aprovada para reduzir o IM recorrente e outros eventos vasculares em pacientes com doença CV estabelecida. Colchicina 0,5 mg/dia melhorou os resultados em um estudo considerável de pacientes pós-IM, independentemente da EF, mas não demonstraram benefícios em outro grande estudo.^16,17 Como resultado, o uso da colchicina para a prevenção secundária pós-IM do MI permanece incerta.

Não é demonstrado que nenhum GDMT padronizado reduz o risco de mortalidade recorrente de IM ou CV em pacientes com MI tipo 2.^8.9 A estratégia de tratamento específica, incluindo terapia medicamentosa, depende da presença, tipo e extensão do CAD. Além disso, a presença de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e/ou HF afeta as decisões nas estratégias de tratamento. Recomendações para tratamento a longo prazo do tipo 2 mi na ausência de disfunção CAD ou LV/HF não foram estabelecidas.

O papel do farmacêutico do hospital

O American College of Cardiology recomenda uma abordagem baseada em equipe para o atendimento de pacientes com doença de CV.¹⁸ As funções do farmacêutico são divididas em cuidados específicos do paciente (por exemplo, otimização de terapia medicamentosa, educação, aconselhamento), serviços baseados em instalações (por exemplo, protocolo e aderência de diretrizes, gerenciamento de formulários) e serviços globais ou comunitários (por exemplo, participação do Comitê de Saúde, participação no Comitê de Saúde, iniciativas de saúde pública).⁴ No ambiente hospitalar, as atividades farmacêuticas mais importantes envolvem cuidados específicos do paciente.

Aderência e resultados

A reconciliação de medicamentos com a otimização subsequente de medicamentos e a educação e o aconselhamento predissais para promover a adesão é uma função primária do farmacêutico hospitalar. A adesão ao GDMT pós-Mi se correlaciona fortemente com o resultado em pacientes com doença cardíaca. A falta de adesão está associada a taxas mais altas de readmissão hospitalar e eventos adversos ao CV. Uma revisão sistemática de quase 2 milhões de pacientes com doença CV constatou que a boa adesão tem uma associação inversa significativa com os resultados adversos subsequentes.¹⁹ Esta revisão sugeriu que 9% de todos os eventos cardíacos foram atribuídos à adesão subótima com medicamentos. Em um estudo de coorte de pacientes pós-IM, 26% dos pacientes não conseguiram preencher suas prescrições de GDMT dentro de 1 semana após a alta hospitalar.²⁰ Os pacientes que não preencheram todas as suas prescrições de GDMT apresentaram taxas de mortalidade de 1 ano. Vários outros estudos descobriram que a persistência dos medicamentos em pacientes com IM diminuiu no primeiro ano.^21-23 Esses estudos também demonstraram que os pacientes aderentes a todos os medicamentos cardíacos tiveram melhores resultados do que os pacientes com adesão parcial, e os pacientes que não tomaram nenhum medicamento prescrito pós-IM tiveram os resultados mais fracos.

Uma compreensão dos fatores que afetam a adesão é essencial para alcançar os resultados ideais. Os preditores de baixa adesão são tipicamente caracterizados por um ou mais dos seguintes: falta de motivação, questões relacionadas à comunicação e fatores socioeconômicos.²⁴ Os indicadores de que um paciente não possuem motivação incluem relutância em participar de um programa de exercícios, nenhuma tentativa de parar de fumar e recusar-se ao auto-monitor para progressão da doença ou fatores de risco. Os pacientes pós-IM frequentemente experimentam ansiedade ou depressão, o que afeta adversamente a motivação. As questões de comunicação incluem más alfabetização em saúde, diferentes crenças culturais ou barreiras linguísticas, ausência de discussões presenciais, falha em fornecer ao paciente instruções por escrito pós-descarga e falha em agendar visitas antecipadas de acompanhamento pós-alta. As variáveis socioeconômicas incluem falta de acesso ao transporte, apoio social limitado e seguro inadequado ou sem receita médica.

Intervenções farmacêuticas

As evidências de que as intervenções farmacêuticas melhoram os resultados clínicos em pacientes internados pós-IM têm sido inconsistentes. Uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes pós-IM descobriu que as intervenções farmacêuticas melhoraram significativamente a adesão à medicação para os pacientes em apenas quatro dos 12 estudos.²⁵ A adesão aprimorada nesses quatro estudos não resultou em melhorias significativas nas taxas de readmissões, visitas ao departamento de emergência ou mortalidade. Os estudos nesta revisão foram limitados por um substancial viés de design de estudo e variabilidade no tipo e extensão das intervenções farmacêuticas. Além disso, a adesão foi relatada inconsistentemente, com alguns estudos usando autorrelatos e outros usando taxas de posse de medicação.

Uma revisão sistemática recente analisou 11 estudos de intervenções farmacêuticas em pacientes com doença cardíaca coronariana.²⁶ Sete estudos incluíram pacientes com IM e os outros quatro matricularam pacientes submetidos a angiografia coronariana e/ou revascularização coronariana. Um estudo incluiu apenas intervenções farmacêuticas ambulatoriais; Os outros 10 estudos (oito centros únicos, dois multicêntricos) incluíram intervenções de pacientes internados e ambulatoriais. Seis estudos usaram dados históricos de pré -intervenção como comparador e dois estudos randomizaram pacientes com intervenção em farmácia ou cuidados usuais. Embora as taxas de readmissão tenham sido menores com a intervenção farmacêutica, apenas um estudo mostrou uma redução estatisticamente significativa nas readmissões hospitalares. A adesão a todo o GDMT foi avaliada em 6 ou 12 meses em três estudos, apenas um dos quais demonstrou uma melhora estatisticamente significativa na adesão.

Vários estudos de centro único que avaliam pacientes com IM destacaram os desafios de obter melhora nos resultados dos pacientes por meio de intervenções farmacêuticas. Em um estudo, a reconciliação e a educação direcionadas por farmacêuticos levaram a melhorias na atingir alvos lipídicos e A1C, mas nenhuma redução nos principais eventos adversos do CV.²⁷ Outro estudo projetado da mesma forma constatou que as intervenções farmacêuticas aumentaram as taxas de prescrição de GDMT na alta hospitalar (74% vs. 59%), mas a adesão aos 6 e 12 meses após a alta foi <50% nos grupos de intervenção e de cuidados usuais.²⁸ Também não houve diferença nos principais eventos adversos do CV entre os grupos de intervenção e cuidados usuais. Uma intervenção pré e pós-transição de atendimento em pacientes com farmacêuticos em pacientes com IM também demonstrou uma melhora estatisticamente significativa no GDMT na alta hospitalar (88% vs. 62%), mas não teve efeito nas readmissões hospitalares.²⁹ Este estudo não avaliou o impacto das intervenções farmacêuticas na adesão ou na modificação do fator de risco. Este estudo e os outros discutidos acima sugerem que, embora os farmacêuticos possam otimizar o uso do GDMT de pacientes internados, esforços adicionais para continuar a adesão à medicação pós-alta e a modificação do fator de risco são cruciais para melhorar os resultados.

Um estudo comparou os resultados em pacientes com IM que receberam atendimento usual de 2010 a 2012 com resultados naqueles hospitalizados de 2013 a 2016 que receberam intervenções farmacêuticas.³⁰ O grupo de pré -intervenção incluiu 2.120 pacientes, e o grupo pós -intervenção incluiu 2.422 pacientes. No grupo de intervenção, foram realizadas 1.239 intervenções farmacêuticas que foram direcionadas para resolver problemas relacionados a medicamentos (por exemplo, uso de medicamentos contra-indicados, reações adversas a medicamentos, incompatibilidades, indicações incorretas, dosagem inadequada). Uma redução estatisticamente significativa na mortalidade hospitalar em todas as causas foi observada no grupo de intervenção farmacêutica em pacientes com STEMI (6,8% vs. 4,3%) e NSTEMI (3,2% e 0,7%). Nenhuma informação foi fornecida sobre quantos pacientes receberam intervenções específicas; portanto, não está claro quais intervenções estavam mais intimamente ligadas a reduções na mortalidade. Este estudo ressalta o potencial impacto positivo da otimização de medicamentos direcionados a farmacêuticos no IM agudo no ambiente hospitalar.

Custo do medicamento

O custo do medicamento é um fator que pode influenciar a adesão, mesmo entre pacientes com seguro de saúde devido à despesa de copagamentos prescritos. Atualmente, o P2Y de alta potência₁₂ Os inibidores são os mais caros pós-GDMT. BBS, ACEIS/BRAs e estatinas são todos genéricos, com custos relativamente baixos. Estudos que avaliam o impacto de minimizar ou eliminar custos para o GDMT pós-Mi produziram apenas pequenos aumentos absolutos na adesão à medicação (3% a 6%). Em um estudo em que os pacientes foram randomizados para receber o GDMT pós-Mi, sem custo ou com custo de prescrição usual, a adesão absoluta a todo o GDMT foi significativamente melhor no grupo de medicação livre versus o grupo de custo usual (44% vs. 39% , respectivamente; P <0,001).³¹ O resultado da eficácia primária, que foi um composto do primeiro evento vascular fatal ou não fatal ou revascularização coronariana (PCI/CRM), não foi significativamente reduzida no grupo de medicação livre. No entanto, os pontos finais secundários do primeiro evento vascular e o número total de eventos vasculares foram significativamente reduzidos, sugerindo que mesmo um pequeno aumento na adesão pode ser clinicamente importante.³¹

Em um estudo em que vouchers de copagamento para P2Y₁₂ Os inibidores foram fornecidos a pacientes com IM aguda por 1 ano após a alta, a adesão melhorou em 3% (87% vs. 84%) com base na adesão relatada pelo paciente e em 9% (55% vs. 46%) quando os dados de reivindicações de seguro de prescrição estavam disponíveis.³² O uso de cupons de medicação neste estudo não resultou em uma melhora significativa nos principais efeitos adversos do CV no seguimento de 1 ano.

Esses dados limitados sugerem que os esforços para reduzir os custos de prescrição em grandes populações não selecionadas de pacientes pós-IM não melhoram necessariamente os resultados clínicos. O custo pode ser uma barreira à adesão à medicação em alguns pacientes pós-IM.³³

Determinando uma estratégia

As estratégias de adesão adaptadas às necessidades e preferências do paciente são provavelmente mais eficazes para melhorar os resultados, mas também são mais intensivos e desafiadores do que uma estratégia que envolve redução de custos de prescrição de rotina para todos os pacientes pós-IM. O farmacêutico hospitalar está posicionado exclusivamente para trabalhar com pacientes individuais de IM para desenvolver uma estratégia específica para otimizar o regime de medicação e obter adesão adequada de curto e longo prazo.

Embora a educação e o aconselhamento para medicamentos e aconselhamento de pacientes internados permaneçam intervenções farmacêuticas fundamentais, a implementação de tecnologias mais avançadas, como texto ou mensagens de voz ou mensagens de voz, transmissão de módulos educacionais de vídeo e ajudar os pacientes a acessar registros médicos eletrônicos, devem ser considerados com base em baseados em com base em com base em com base em as habilidades e preferências do paciente.³⁴ Qualquer que seja a estratégia empregada, o acesso a prescrições ambulatoriais requer estratégias eficazes de transição de atendimento, com o acompanhamento pós-descarga precoce para documentar a adesão à medicação e outras intervenções destinadas a melhorar os resultados clínicos.

CONCLUSÃO

Reduções substanciais na morbimortalidade de MI agudas ocorreram nas últimas décadas devido a uma melhor compreensão da fisiopatologia e tratamento associado. O aumento do número de pacientes com MI tipo 2, nos quais o GDMT ainda não foi estabelecido constitui um desafio para os farmacêuticos hospitalares. A otimização do GDMT para MI e seus fatores de risco associados continua sendo a função principal do farmacêutico; No entanto, o GDMT não é uma lista estática de medicamentos que podem ser prescritos para todos os pacientes pós-IM. O GDMT continua a evoluir e deve ser individualizado com base nas características do paciente e na presença de comorbidades. Estratégias para melhorar a adesão à medicação dos pacientes para reduzir a readmissão hospitalar e a progressão da doença também estão evoluindo. Com base nesses fatores, o papel do farmacêutico hospitalar também está passando por mudanças.

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