Orientações atualizadas para nutrição parenteral em bebês prematuros

Farmacêutica dos EUA. 2024;49(8):HS2-HS10.

RESUMO: A maioria dos bebês prematuros (definidos como aqueles nascidos antes da idade gestacional de 37 semanas) necessita de nutrição parenteral devido à imaturidade intestinal ou doença crítica. A diretriz de 2023 da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) oferece recomendações atualizadas para bebês prematuros, com foco no momento de início, dosagem de macronutrientes, seleção de emulsões lipídicas injetáveis ​​e prevenção de eventos adversos. Embora nos últimos anos as formulações de nutrição parenteral tenham visto avanços que melhoram a segurança, permanece a incerteza quanto à otimização. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na implementação da diretriz ASPEN na prática clínica para melhorar os resultados e, ao mesmo tempo, minimizar os efeitos adversos nesta população de pacientes vulneráveis.

A Organização Mundial da Saúde define bebê prematuro como aquele que nasce vivo antes das 37 semanas de gravidez. Os bebês prematuros podem ainda ser categorizados como prematuros moderados a tardios (idade gestacional 32-37 semanas), muito prematuros (idade gestacional 28-<32 semanas) e extremamente prematuros (idade gestacional <28 semanas). ¹ A maioria dos bebês prematuros necessita de nutrição parenteral durante os primeiros dias ou semanas de vida por vários motivos, incluindo imaturidade intestinal transitória, progresso insuficiente com alimentação enteral, distúrbios intestinais congênitos ou doença crítica. ²³ A duração da terapia nutricional parenteral é baseada na indicação de nutrição parenteral e na idade gestacional do bebê.

De acordo com o CDC, o nascimento prematuro afeta aproximadamente uma em cada 10 crianças nascidas nos Estados Unidos. ⁴ Para bebés prematuros, a nutrição parentérica é necessária para um crescimento sustentado e uma nutrição adequada; no entanto, permanecem dúvidas sobre como diminuir os eventos adversos associados ao uso de formulações de nutrição parenteral nesses pacientes. Para fornecer mais orientações, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) atualizou as suas recomendações em 2023 para abordar algumas das questões mais prementes que afetam esta população de pacientes ( TABELA 1 ). ⁵

Visão geral das diretrizes

Nos últimos anos, muitos avanços foram feitos nas formulações de nutrição parenteral disponíveis. Isto aumentou a segurança da nutrição parentérica para todos os pacientes, mas apesar destas melhorias, existem muitas incógnitas relativamente à utilização destas formulações em bebés prematuros. Na atualização das diretrizes de 2023, a ASPEN avaliou a literatura e forneceu recomendações para o uso de nutrição parenteral em bebês prematuros sem diagnóstico de doença hepática associada à nutrição parenteral e sem doença congênita que exigiria cirurgia. ⁵ Estas recomendações abordam questões clínicas importantes relacionadas ao uso da nutrição parenteral em bebês prematuros, incluindo o momento do início da nutrição parenteral, como os macronutrientes e micronutrientes devem ser dosados ​​e considerações ao selecionar uma emulsão lipídica injetável. ⁵

As 12 questões clínicas colocadas na diretriz ASPEN geraram 12 recomendações correspondentes que, para os fins deste artigo, foram agrupadas em cinco áreas: 1) início da nutrição parenteral; 2) dosagem de aminoácidos; 3) seleção e dosagem da emulsão lipídica injetável; 4) prevenção de doenças hepáticas associadas à nutrição parenteral; e 5) outras intervenções para melhorar os resultados do crescimento. ⁵ Este artigo irá resumir cada uma destas cinco áreas e as recomendações associadas.

Iniciação à Nutrição Parenteral

A controvérsia envolve o melhor momento para iniciar a nutrição parenteral em bebês prematuros e que tipo de solução de nutrição parenteral deve ser usada inicialmente. Com base nas limitadas evidências existentes, a nutrição parenteral deve ser iniciada assim que o acesso vascular apropriado for obtido. Durante as primeiras 24 horas após o nascimento, soluções padronizadas de nutrição parenteral podem ser usadas para início rápido da nutrição parenteral durante aqueles momentos do dia em que os recursos ou valores laboratoriais podem não estar disponíveis para fornecer uma solução personalizada em tempo hábil. Após as primeiras 24 horas, devem ser preparadas soluções de nutrição parenteral personalizadas. Embora a dosagem em lote tenha suas vantagens, incluindo menos erros de pedido devido à sua simplicidade, a nutrição parenteral específica para o paciente também oferece muitos benefícios. Soluções personalizadas formam uma abordagem específica do paciente que atende às necessidades metabólicas de cada bebê. Para cuidados de longo prazo, o crescimento e o desenvolvimento podem ser monitorizados e a nutrição parentérica pode ser ajustada para garantir que o bebé prematuro continua a seguir curvas de crescimento adequadas, resultando assim em melhores resultados. ⁵

Dosagem de aminoácidos

Bebês prematuros que recebem nutrição parenteral necessitam de quantidades adequadas e formulações adequadas de aminoácidos para atender às suas necessidades proteicas. Foi teorizado que aumentar a dose diária de aminoácidos pode melhorar o crescimento e os resultados do desenvolvimento neurológico; no entanto, as evidências disponíveis sugerem que há um limite para os benefícios do aumento da dosagem de aminoácidos. ⁵

Para resultados de crescimento e desenvolvimento neurológico, a dosagem alvo máxima recomendada para aminoácidos é entre 3 g/kg/dia e 3,5 g/kg/dia. Numa análise combinada de estudos clínicos que mediram o crescimento em relação à dosagem de aminoácidos, não houve diferença significativa nos resultados de crescimento, incluindo medidas como peso absoluto em gramas, comprimento para idade e peso para idade. ⁵ As faixas de dosagem de vários componentes da nutrição parenteral variaram muito nos estudos que avaliaram os resultados do neurodesenvolvimento, tornando difícil avaliar a relação entre a dosagem de aminoácidos e o neurodesenvolvimento. A recomendação de atingir uma dosagem entre 3 g/kg/dia e 3,5 g/kg/dia leva em consideração as necessidades proteicas do bebê, ao mesmo tempo em que se tem cautela em relação aos riscos potenciais de dosagens mais altas, como pontuação mais baixa na Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil e Infantil. e possível aumento da taxa de paralisia cerebral observada em algumas das avaliações do neurodesenvolvimento realizadas nos estudos. ⁵

Seleção e dosagem de emulsões lipídicas injetáveis

O aumento nas opções de emulsões lipídicas injetáveis ​​nos últimos anos trouxe à luz questões sobre o uso dessas novas formulações em bebês prematuros. Em outras populações, incluindo pacientes pediátricos mais velhos, o uso de emulsões lipídicas mistas em vez de emulsões lipídicas apenas com óleo de soja tem sido associado a melhores resultados, incluindo diminuição do tempo de internação hospitalar. ⁶ No entanto, esses resultados ainda não foram traduzidos para a população de bebês prematuros. Os benefícios potenciais do uso de emulsões lipídicas injetáveis ​​mistas decorrem do possível perfil de segurança melhorado em comparação com formulações de óleo de soja, que têm sido associadas ao aumento da suscetibilidade a infecções, pancreatite e outros problemas de saúde em pacientes adultos e pediátricos. ⁷ Também foi teorizado que o uso de certas emulsões lipídicas injetáveis ​​poderia levar a melhores resultados de crescimento. Os resultados dos ensaios limitados disponíveis não produziram uma resposta clara sobre os benefícios de qualquer formulação lipídica específica; portanto, a ASPEN não foi capaz de fazer recomendações sobre qual produto usar para melhorar os resultados de crescimento, diminuir a doença hepática associada à nutrição parenteral e reduzir os níveis de bilirrubina não ligada. ⁵

A melhor formulação de emulsão lipídica injetável a ser usada não é o único debate clínico em torno desses produtos; a dosagem também levantou questões. Tal como acontece com os aminoácidos, foi teorizado que doses mais elevadas de emulsão para injeção lipídica podem levar a melhores resultados de crescimento em bebês prematuros que necessitam de nutrição parenteral. É necessária atenção à dosagem adequada de emulsões lipídicas injetáveis ​​na avaliação das necessidades nutricionais de bebês prematuros, pois a dosagem adequada desses produtos previne o desenvolvimento de deficiência de ácidos graxos essenciais, uma condição que leva a resultados de crescimento deficientes e outros efeitos adversos clinicamente significativos. Para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais, recomenda-se uma dosagem de emulsão lipídica injetável de 3 g/kg/dia para óleo de soja ou produtos multicomponentes. A dosagem para produtos contendo apenas óleo de peixe não foi mencionada na diretriz. Embora as evidências limitadas disponíveis sugiram que uma dose inicial mais elevada possa ter um benefício aumentado para os resultados de crescimento, não existem evidências fortes para dosagens superiores a 3 g/kg/dia. Doses mais baixas aumentam o risco de deficiência de ácidos graxos essenciais, e deve-se sempre ter cautela e monitoramento cuidadoso quando se consideram reduções de dose em bebês prematuros. ⁵

Todos os bebés prematuros correm um risco aumentado de infecção – incluindo sépsis – com base numa série de factores, incluindo barreiras físicas mais fracas (ou seja, barreiras cutâneas, respiratórias e mucosas gastrointestinais) e resposta celular inata reduzida a agentes patogénicos. ⁸ Os bebés prematuros que não conseguem receber nutrição entérica apresentam riscos adicionais devido à falta de exposição ao leite materno humano, que demonstrou moldar o microbioma do bebé e proporcionar protecção adicional à mucosa gastrointestinal. O risco documentado de aumento de infecções com o uso de emulsões lipídicas injetáveis ​​levou à questão de saber se as doses lipídicas deveriam ser reduzidas para prevenir a sepse em bebês prematuros. Foi identificado apenas um estudo que comparou emulsões lipídicas injetáveis ​​de baixa e alta dose em relação à sepse, e os resultados não mostraram diferença entre esses regimes. Devido ao risco de deficiência de ácidos graxos essenciais com o uso de doses mais baixas de emulsões lipídicas injetáveis, conforme mencionado acima, a redução da dose não é recomendada com o objetivo de prevenir a sepse. ⁵

Prevenção de doenças hepáticas associadas à nutrição parenteral

O uso prolongado de nutrição parenteral apresenta riscos aumentados. A doença hepática associada à nutrição parenteral é uma das diversas complicações que podem ocorrer quando a nutrição enteral não pode ser utilizada por um longo período de tempo. Ao longo do tratamento, os bebês que recebem nutrição parenteral podem desenvolver diminuição do fluxo biliar no fígado que não coincide com obstrução mecânica ou outro tipo de doença hepática. ⁹ Como afirmado anteriormente, nenhuma composição específica de emulsão lipídica injetável foi associada a taxas reduzidas de doença hepática associada à nutrição parenteral. A dosagem reduzida de macronutrientes, incluindo aminoácidos, dextrose e emulsões lipídicas injetáveis, tem sido considerada uma possível solução para esta forma de doença hepática. As doses de emulsões injetáveis ​​de aminoácidos, dextrose e lipídios não devem ser reduzidas rotineiramente quando bebês prematuros recebem nutrição parenteral com o objetivo de prevenir doença hepática associada à nutrição parenteral.

Poucos estudos foram realizados para avaliar uma relação baseada na dose entre macronutrientes e doença hepática associada à nutrição parenteral. Até o momento, nenhum estudo revisou os efeitos da dose de dextrose em relação à taxa de doença hepática associada à nutrição parenteral. Nos estudos limitados sobre aminoácidos e emulsões lipídicas injetáveis, não foram encontradas diferenças significativas entre doses baixas e doses altas. Dados os riscos de redução da dose de aminoácidos ou emulsões lipídicas injetáveis ​​em prematuros, não é recomendado reduzir a dose de quaisquer componentes de macronutrientes apenas com o propósito de prevenir doença hepática associada à nutrição parenteral. ⁵

Outras intervenções para melhorar os resultados de crescimento

Em bebés prematuros, o fraco crescimento logo após o nascimento tem sido associado a piores resultados a longo prazo, como no neurodesenvolvimento. ¹⁰ Portanto, intervenções para melhorar os resultados de crescimento nesta população têm sido amplamente discutidas e procuradas. Micronutrientes e eletrólitos como cálcio, glutamina, manganês e fosfato foram incorporados à nutrição parenteral para garantir que os bebês prematuros recebam todos os componentes necessários para o desenvolvimento adequado, especialmente o desenvolvimento ósseo, pois os bebês prematuros apresentam alto risco de osteopenia da prematuridade . Embora a literatura não forneça dados que apoiem qualquer dosagem específica para melhores resultados de crescimento, a ASPEN e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição incluíram recomendações de dosagem para vitaminas parenterais ( TABELA 2 ) e oligoelementos ( TABELA 3 ) em bebês prematuros. ^11,12

A administração de insulina também foi proposta para melhorar os resultados de crescimento em bebês prematuros que recebem nutrição parenteral. Muitos bebês prematuros que recebem apenas ou principalmente nutrição parenteral logo após o nascimento apresentam hiperglicemia. Um único estudo que examinou o uso de insulina para manutenção da glicemia nesta população demonstrou uma diminuição potencial no perímetro cefálico. Dada a falta de evidência de benefício, bem como os riscos associados à hipoglicemia, incluindo danos cerebrais e hospitalização prolongada, o uso rotineiro de insulina não é recomendado em prematuros hospitalizados. ¹³

Conclusão

O uso da nutrição parenteral em bebês prematuros tornou-se mais seguro ao longo dos anos, mas ainda restam muitas dúvidas sobre como melhorar os resultados de crescimento, minimizar eventos adversos e garantir um desenvolvimento neurológico adequado. Investigações adicionais sobre a dosagem ideal de macronutrientes e micronutrientes para o desenvolvimento do crescimento e avaliações dos riscos e benefícios das diversas emulsões lipídicas injetáveis ​​estão entre as muitas áreas de pesquisa que podem ajudar a garantir o uso seguro e eficaz da nutrição parenteral em bebês prematuros. Utilizando as orientações atuais, os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na melhoria dos resultados a curto e a longo prazo em bebés prematuros que necessitam de nutrição parentérica, independentemente da duração.

REFERÊNCIAS

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