Otimizando Resultados no Carcinoma de Células Renais Avançado
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(6):HS-2-HS-10.
RESUMO: O carcinoma de células renais avançado (CCR), um câncer renal metastático, apresenta um desafio significativo na oncologia moderna devido à sua incidência crescente e fisiopatologia complexa, com os homens tendo duas vezes mais probabilidade do que as mulheres de desenvolver CCR. Avanços recentes nas opções de tratamento, como inibidores de checkpoint imunológico em combinação com inibidores de tirosina quinase do receptor do fator de crescimento endotelial vascular, oferecem resultados promissores na melhoria da sobrevida global e nas taxas de sobrevida livre de progressão para pacientes com CCR avançado. Apesar dos desafios colocados pelo elevado custo das terapias e pela escassez de medicamentos, os farmacêuticos continuam a desempenhar um papel fundamental na otimização dos cuidados oncológicos e na garantia de resultados positivos do tratamento. Através da colaboração com outros profissionais de saúde e da defesa dos pacientes, os farmacêuticos esforçam-se por melhorar a qualidade geral dos cuidados e da vida dos indivíduos que lutam contra o CCR avançado.
O carcinoma de células renais avançado (CCR) é o tipo mais comum de câncer renal metastático, originado nos túbulos renais que auxiliam na remoção de resíduos do sangue. 1 O CCR é responsável por aproximadamente 90% de todos os casos de câncer renal. 2 A ocorrência de cancros dos rins e da pélvis renal aumentou significativamente no mundo desenvolvido nas últimas décadas, com a incidência mais do que duplicando nos Estados Unidos desde 1975. O CCR é o sétimo tipo mais comum de tumor cancerígeno nos países desenvolvidos. 3 Os homens apresentam o dobro do risco de desenvolver CCR em comparação com as mulheres. Nos EUA, cerca de 82.000 novos casos de CCR e quase 15.000 mortes são relatados a cada ano. 4 Globalmente, o cancro renal contribui para mais de 400.000 novos casos e mais de 170.000 mortes anualmente. 5
Fisiopatologia
O CCR avançado é uma forma diversa de câncer que pode surgir de várias células dos néfrons. Numerosos estudos indicam que a classificação do subtipo histológico do CCR influencia significativamente o prognóstico e as decisões de tratamento. A classificação do CCR em vários subtipos pela Organização Mundial da Saúde é determinada pelas suas características morfológicas, moleculares e genéticas. 6 Tanto o carcinoma de células claras quanto o CCR papilar originam-se de características do túbulo proximal, enquanto o CCR cromófobo é derivado dos túbulos de conexão distais e do sistema de dutos coletores, especificamente células intercaladas. 7 O CCR papilar é uma massa de crescimento relativamente lento, categorizada em tipo I e tipo II, diferenciada por diferenças histológicas e genéticas. Os procedimentos de imagem de rotina não conseguem diferenciar esses tipos. Ambas as formas de CCR papilar – esporádico e hereditário – existem. O tipo I pode ser identificado numa fase precoce em comparação com o tipo II, resultando num prognóstico mais favorável. O CCR cromófobo é mais prevalente na sexta década de vida. 8
Fatores de risco
O tabagismo, a obesidade, a idade avançada (55-74 anos) e a hipertensão são amplamente reconhecidos como os fatores de risco mais firmemente estabelecidos para o CCR esporádico. A doença renal cística adquirida representa outro fator de risco notável. 9 Os factores de risco com evidência restrita ou limitada incluem o aumento do uso de analgésicos (paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides não aspirina), diabetes mellitus e exposição a produtos químicos específicos no local de trabalho, como o tricloroetileno. 10 O tricloroetileno é reconhecido principalmente por seu papel como solvente empregado na limpeza e desengorduramento de peças metálicas. No entanto, encontrou diversas aplicações, como anestésico, meio de transferência de calor, agente de extração de gorduras e óleos, intermediário na produção de clorofluorcarbonos e diversos produtos químicos, e componente em numerosos produtos industriais e de consumo. Nos EUA, o tricloroetileno está disponível em vários graus, incluindo graus desengordurantes a vapor, de uso geral e de alta pureza. As ocupações que estão facilmente expostas a esse produto químico são aquelas que envolvem processos de limpeza e desengorduramento de metais, fabricação de eletrônicos, indústrias de usinagem e lavagem a seco. onze Alguns fatores de risco menores podem incluir aumento de triglicerídeos, doença renal em estágio terminal, doença renal crônica e aumento da ingestão de carne vermelha e processada. 12
Diagnóstico
Os métodos de diagnóstico por imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, também podem revelar se o câncer metastatizou para várias partes do corpo, como pulmões, ossos, fígado, cérebro ou gânglios linfáticos. 1 A detecção precoce do CCR é fundamental para um tratamento eficaz e redução das taxas de mortalidade nos pacientes. As técnicas de imagem podem identificar massas renais com precisão adequada. Por exemplo, um ultrassom abdominal é frequentemente utilizado para a detecção de lesões renais císticas benignas clínicas no CCR que podem ser facilmente diagnosticadas por ultrassom, eliminando a necessidade de avaliações de imagem adicionais. Avaliar a função renal em um paciente com CCR é crucial, pois o tratamento normalmente envolve a remoção completa ou parcial de um rim. 13 Nas consultas de diagnóstico e acompanhamento, a avaliação do hemograma completo do paciente, testes de função hepática, lactato desidrogenase (LDH), cálcio, fosfatase alcalina, análise urinária e outros exames são cruciais, dependendo do tratamento adequado. 14 Por exemplo, se os pacientes receberem terapia com inibidores da tirosina quinase (TKI), como axtinibe, lenvatinibe ou sunitinibe, eles deverão ser submetidos a testes de função tireoidiana a cada 6 meses. Os TKIs são frequentemente associados à disfunção tireoidiana, especificamente ao hipotireoidismo, mas também podem estar associados ao hipertireoidismo. quinze Portanto, é crucial que os pacientes sejam monitorados no início e no acompanhamento quanto a alterações em seus trabalhos laboratoriais ou testes de função.
Encenação
O CCR avançado é classificado como estágio 4. Nesse estágio, o objetivo da terapia geralmente é desacelerar o avanço da doença, mitigar os sintomas e melhorar a qualidade de vida (QV) geral. No entanto, a investigação em curso no CCR avançado está a produzir novos tratamentos que estão a obter aprovação da FDA. 1
Existem dois sistemas prognósticos que são usados atualmente para determinar os tratamentos necessários e prever os resultados no CCR avançado: os critérios do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) e os critérios do International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC). No sistema de critérios MSKCC, cinco fatores são usados para avaliar em qual grupo o paciente se enquadra (ou seja, grupos de alto, intermediário ou baixo risco). Esses fatores incluem níveis elevados de cálcio no sangue, anemia, níveis elevados de LDH no sangue, baixo desempenho nas tarefas diárias e menos de um ano desde o diagnóstico até a necessidade de tratamento sistêmico (quimioterapia, imunoterapia ou terapia direcionada). Os critérios do IMDC incluem seis fatores: contagem elevada de plaquetas, contagem elevada de glóbulos brancos (neutrófilos), nível elevado de cálcio no sangue, anemia, baixo desempenho nas tarefas diárias e menos de um ano desde o diagnóstico até a necessidade de tratamento sistêmico ( TABELA 1 ). 16
Visão geral do algoritmo avançado de tratamento de CCR
Os objetivos da terapia são melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a progressão da doença. Em pacientes com CCR avançado com prognóstico intermediário ou ruim e que são candidatos ao tratamento com inibidores de checkpoint imunológico (ICIs), como pembrolizumabe, ipilimumabe ou nivolumabe, diversas opções de tratamento estão disponíveis. Esses pacientes podem se qualificar para uma terapia combinada de primeira linha de ICI + ICI ou ICI + inibidor do receptor tirosina quinase do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR-TKI). Exemplos de VEGFR-TKI incluem axitinibe, cabozantinibe ou lenvatinibe. Pacientes com CCR avançado têm cinco opções de terapia combinada de primeira linha para escolher: pembrolizumabe + axitinibe, nivolumabe + cabozantinibe, avelumabe + axitinibe, pembrolizumabe + lenvatinibe ou ipilimumabe + nivolumabe. A decisão relativa ao tratamento é tomada de forma colaborativa entre os pacientes e o seu prestador de cuidados de saúde, tendo em consideração vários factores, tais como potenciais efeitos secundários, condições de saúde existentes, considerações financeiras e outros factores relevantes. 17 Os tratamentos de monoterapia existentes para o CCR avançado provaram ser insuficientes, resultando em baixas taxas de sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progressão (PFS) para os pacientes. Esta inadequação motivou o início do ensaio clínico KEYNOTE-426. Este estudo demonstrou que a terapia combinada levou a taxas significativamente melhoradas de SG e PFS, melhorando, em última análise, a saúde do paciente e os resultados de sobrevivência.
Ensaio Clínico KEYNOTE-426
O ensaio KEYNOTE-426 foi um estudo randomizado, aberto, de fase III para avaliar a eficácia e segurança da terapia combinada com pembrolizumabe + axitinibe versus monoterapia com sunitinibe no tratamento de primeira linha para CCR avançado. Este estudo mediu principalmente PFS e OS. Este estudo teve uma medida secundária notável de resultado de taxa de resposta objetiva (ORR). O PFS é a duração desde a randomização até a doença progressiva documentada inicial ou morte por qualquer causa, o que ocorrer primeiro. A OS foi caracterizada como a duração desde a randomização até o óbito por qualquer causa. A ORR foi especificada como a proporção de participantes dentro da população de análise que exibiu uma resposta completa (desaparecimento de todas as lesões-alvo) ou uma resposta parcial. Os pacientes elegíveis para o estudo tinham 18 anos ou mais e tinham diagnóstico recente ou recidivante de CCR em estágio 4, tinham CCR de células claras e não tinham histórico de receber qualquer terapia sistêmica anterior para seu CCR avançado.
Os participantes do braço de terapia combinada receberam pembrolizumabe + axitinibe (n = 432) no início do estudo. Neste grupo de tratamento, os participantes receberam uma infusão intravenosa de 200 mg de pembrolizumabe a cada 3 semanas e uma dose oral de 5 mg de axitinibe duas vezes ao dia. Os participantes no braço de monoterapia receberam sunitinibe (n = 429) no início do estudo. Neste grupo de monoterapia, os participantes receberam 50 mg de sunitinibe oral uma vez ao dia durante 4 semanas e depois ficaram sem tratamento por 2 semanas. No início do estudo, havia um total de 861 participantes. No braço da terapia combinada, 28,7% (n = 124) dos participantes eram do sexo feminino e 71,3% (n = 308) do sexo masculino. No braço da monoterapia, 25,4% (n = 109) dos participantes eram do sexo feminino e 74,6% (n = 320) do sexo masculino. Ver MESA 2 . 18
OS em combinação versus monoterapia
Em relação à OS, 89,9% (IC 95%, 86,4 a 92,4) dos pacientes no estudo KEYNOTE-426 estavam vivos aos 12 meses no grupo pembrolizumabe-axitinibe e 78,3% (IC 95%, 73,8 a 82,1) dos pacientes estavam vivos aos 12 meses. 12 meses no grupo sunitinibe. Isto representa uma redução de 11,6% do braço de tratamento de terapia combinada para o braço de monoterapia. 19
No braço da terapia combinada, houve uma ORR completa observada em 5,8% (n = 25) dos participantes, em comparação com o braço da monoterapia, que obteve uma resposta completa de 1,9% (n = 8). Uma resposta parcial foi observada em 53,5% (n = 231) dos participantes no braço de terapia combinada, enquanto o sunitinibe teve uma taxa de resposta parcial observada de 33,8% (n = 145). 19
O regime combinado demonstrou uma melhoria substancial na OS, PFS e ORR em comparação com a monoterapia com sunitinibe. Estes resultados permaneceram consistentes em todos os subgrupos do IMDC, abrangendo grupos de risco favorável, intermédio e baixo. Ver TABELA 3. 19
O papel do farmacêutico
Os farmacêuticos, especialmente os especializados em oncologia, desempenham um papel fundamental no cuidado integral dos pacientes com cancro ao longo das várias fases do seu percurso de tratamento. Isto inclui o envolvimento na avaliação e no diagnóstico, na tomada de decisões de tratamento, na gestão de medicamentos, na abordagem dos sintomas, na prestação de cuidados de suporte e na participação em programas de sobrevivência pós-tratamento. Colaborando estreitamente com outros prestadores de cuidados de saúde, os farmacêuticos garantem a manutenção de listas precisas de medicamentos, a seleção das terapias mais adequadas, a monitorização da eficácia dos medicamentos e a gestão dos efeitos adversos associados ao tratamento do cancro. Os agentes quimioterápicos estão associados a vários efeitos adversos, incluindo, entre outros, diarreia, hipertensão, redução do apetite e náuseas. É importante monitorar os pacientes quanto a eventos adversos graves, como comprometimento da função tireoidiana, proteinúria, trombocitopenia, neutropenia e anemia. 19
Os farmacêuticos também fornecem apoio vital aos pacientes e aos seus cuidadores, oferecendo orientações sobre regimes de medicação e efeitos secundários previstos. Apesar de desafios como o elevado custo das terapias, a escassez de medicamentos, as exigências regulamentares e a diminuição dos reembolsos, os farmacêuticos continuam a ser membros essenciais da equipa clínica. A sua contribuição melhora significativamente o tratamento global do cancro, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes.
Existem muitas oportunidades para o envolvimento do farmacêutico. Os farmacêuticos podem encaminhar os pacientes para programas de assistência com copagamento, dando-lhes acesso a alternativas de tratamento mais rentáveis. Os farmacêuticos também podem colaborar com outros profissionais de saúde para estabelecer diretrizes institucionais e tomar decisões baseadas em evidências destinadas a melhorar o atendimento ao paciente. vinte Incentivar a adesão à medicação, enfatizando os benefícios e riscos da terapia, é fundamental para alcançar resultados de tratamento bem-sucedidos. Com a capacidade de abordar complicações comuns dos pacientes, como náuseas, dor e depressão, os farmacêuticos atuam como defensores dos pacientes e de suas famílias, esforçando-se para melhorar a qualidade do atendimento e a vida de seus pacientes.
Conclusão
O CCR avançado apresenta um desafio significativo para a saúde devido à sua crescente incidência e complexidade. Apesar dos avanços na compreensão de sua fisiopatologia e na identificação de fatores de risco, a detecção precoce é necessária para um tratamento eficaz e melhores resultados. Sistemas de estadiamento, como os critérios MSKCC e IMDC, auxiliam no prognóstico e nas decisões de tratamento, orientando os médicos na adaptação das terapias a cada paciente. Ensaios clínicos, como o KEYNOTE-426, demonstraram a eficácia das terapias combinadas na melhoria das taxas de sobrevivência e de resposta em comparação com as abordagens tradicionais de monoterapia.
Os farmacêuticos, com o seu conhecimento e experiência especializados, desempenham um papel central no cuidado multidisciplinar dos pacientes com CCR, contribuindo para a tomada de decisões sobre o tratamento, gestão de medicamentos, controle de sintomas e cuidados de suporte. Apesar dos desafios, os farmacêuticos continuam a defender resultados ideais para os pacientes, esforçando-se para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados pelo CCR avançado. Através da colaboração com outros profissionais de saúde e da implementação de práticas baseadas em evidências, os farmacêuticos contribuem significativamente para o avanço dos cuidados oncológicos e para a melhoria do bem-estar dos pacientes.
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Em memória do Dr. Essam Adly, que recentemente perdeu uma batalha de 10 anos contra o carcinoma de células renais avançado em estágio 4.
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