Prevenção de RAMs em pacientes pediátricos internados

farmácia americana . 2023;48(8):HS-11-HS-16.

RESUMO: As reações adversas a medicamentos (RAMs) em pacientes pediátricos hospitalizados são uma preocupação significativa, com potenciais consequências a curto e longo prazo. As RAMs podem variar de leves a graves, e as crianças são particularmente vulneráveis ​​devido ao desenvolvimento de sistemas de órgãos e dificuldades em comunicar os sintomas de forma eficaz. Polifarmácia, uso de medicamentos off-label, condições crônicas e internações prolongadas aumentam o risco de RAMs. Esforços colaborativos entre profissionais de saúde e gerenciamento de terapia medicamentosa desempenham papéis cruciais na prevenção e gerenciamento de RAMs. Os farmacêuticos devem garantir que as dosagens prescritas sejam precisas para a idade, peso e condição médica da criança. Envolver pacientes e familiares na educação sobre medicamentos aumenta ainda mais a segurança dos medicamentos para pacientes pediátricos.

Uma reação adversa a medicamentos (RAM) é uma reação prejudicial não intencional a um medicamento prescrito adequadamente e um subconjunto de eventos adversos a medicamentos (ADEs) que são uma reação prejudicial não intencional a um medicamento que pode ou não ser prescrito adequadamente. ^1,2 Embora algumas RAMs possam ser idiossincráticas, que são imprevisíveis e muitas vezes mais graves, a maioria é uma extensão da farmacologia do medicamento. ³ As RAMs podem se manifestar em um espectro de gravidade, variando de sintomas leves, como dispepsia, a reações graves, como anafilaxia ou fatalidade. Qualquer paciente pode sofrer uma RAM, mas as crianças, especialmente os jovens, são mais vulneráveis ​​devido ao desenvolvimento de sistemas de órgãos. ³ TABELA 1 descreve mudanças dependentes da idade que influenciam a absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas. Para pacientes pediátricos hospitalizados, a ocorrência de uma RAM pode prolongar a internação, aumentar os custos de saúde e até resultar em morte. ^3-6 As RAMs são uma ocorrência comum na população pediátrica e, ao contrário dos medicamentos para adultos com doses padrão, as crianças geralmente requerem dosagem baseada no peso, o que pode levar a erros de cálculo. As crianças também podem não ter a capacidade de comunicar os sintomas de forma eficaz, dificultando o diagnóstico de uma RAM. Este artigo fornece uma visão geral das RAMs em pacientes pediátricos hospitalizados. Além disso, este artigo explorará estratégias para prevenir e gerenciar RAMs, o papel dos farmacêuticos na minimização de RAMs e a importância do envolvimento do paciente e da família na prevenção de RAMs.

As consequências das ADRs têm efeitos de curto e longo prazo. Pacientes de longo prazo podem ter atrasos cognitivos e de desenvolvimento, danos aos órgãos e problemas crônicos de saúde, os quais podem ser um fardo para a família e levar a custos médicos diretos e indiretos. ⁵ O primeiro passo na prevenção das RAMs é conhecer os fatores de risco envolvidos. Como farmacêuticos, é importante entender os fatores de risco individuais para RAMs e estratégias de gerenciamento para minimizar os danos e melhorar os resultados dos pacientes.

Prevalência e medicamentos comuns

Capturar a verdadeira incidência de RAMs em crianças é difícil, pois muitas não são relatadas. Além disso, a falta de padronização para notificação de RAM dificulta a coleta e avaliação de dados. ² No entanto, resultados de várias revisões observacionais e sistemáticas mostram uma incidência de RAMs em crianças hospitalizadas de 0,4% a 17,7%. ^4,7-10 Essa incidência também varia de acordo com as comorbidades do paciente. Pacientes com disfunção hepática ou renal, imunocomprometidos ou com doenças crônicas ou em estado crítico têm maior risco de RAMs. Um estudo de coorte observacional prospectivo de 5.118 crianças (6.601 internações) que passaram pelo menos 48 horas como paciente internado mostrou uma incidência de RAM (de RAM definitiva ou provável) por paciente de 17,7% (IC de 95%, 16,7% a 18,8%). ^onze Ao estratificar os resultados por número de internações, as crianças admitidas mais de uma vez tiveram maior incidência de RAM em comparação com aquelas admitidas apenas uma vez, 18,0% (IC 95%, 16,4% a 19,6%) versus 14,7% (IC 95%, 13,7% a 15,9%), respectivamente. ^onze Curiosamente, mais de 50% das RAMs foram relacionadas a opioides ou medicamentos usados ​​durante a anestesia geral. ^onze Os fatores de risco para uma RAM foram idade na admissão (pacientes mais jovens correm maior risco), número de medicamentos, anestesia geral e ser um paciente oncológico. ^onze

Uma análise retrospectiva avaliou 3.690 RAMs e descobriu que as crianças tinham mais de quatro vezes mais chances que os adultos (excluindo geriatria) de sofrer uma RAM, 9,5% versus 2,1%. ³ Os medicamentos mais comumente implicados foram antimicrobianos, hemoderivados e aqueles que afetam o SNC. ³ Outro estudo retrospectivo de registros hospitalares pediátricos de 16 hospitais universitários e não universitários encontrou RAMs relatadas em 10,9% (414/3.790) dos registros, nos quais mais da metade foram consideradas evitáveis. ¹² As RAMs mais comuns foram associadas a infecções hospitalares (18,6%), complicações da linha IV (14,5%), gastrointestinais (12,8%) e respiratórias (11,8%). ¹²

Medicamentos comuns envolvidos em RAMs incluem analgésicos, agentes anti-infecciosos, antineoplásicos, antipsicóticos, antagonistas da dopamina, corticosteróides, imunomoduladores, agentes neurológicos, agentes gastrointestinais e agentes cardiovasculares. ^5,9,13 MESA 2 descreve classes de medicamentos comuns e interações medicamentosas identificadas em pacientes pediátricos hospitalizados que aumentam o risco de RAMs.

Fatores de risco

Apesar dos avanços tecnológicos e do aumento das medidas de segurança nos hospitais, as RAMs de pacientes pediátricos internados permanecem altas. Vários fatores contribuem para o aumento do risco de uma criança sofrer RAMs. Fatores de risco comuns observados durante a internação incluem polifarmácia, tempo prolongado de internação, presença de condições crônicas ou comorbidades e uso de medicamentos off-label. ^7,8,10

Polifarmácia

A polifarmácia pode aumentar o risco de RAM, especialmente considerando que uma parcela significativa dos medicamentos prescritos para crianças é usada off-label. Tal como acontece com os adultos, as crianças correm o risco de interações medicamentosas devido à exposição a vários medicamentos. ^5,8,13,14 Mais de 50% dos pacientes pediátricos tratados como pacientes internados são expostos a mais de cinco medicamentos durante sua internação, o que aumenta a probabilidade de interações medicamentosas. ^quinze Além disso, pacientes com condições crônicas ou aqueles com internações mais longas podem ser propensos à polifarmácia. ¹⁴ Um estudo de coorte retrospectivo que avaliou 498.956 internações pediátricas encontrou um aumento de 2,5 vezes nas RAMs em pacientes pediátricos com mais de três condições crônicas. ¹³ Além disso, a incidência de RAMs foi maior em crianças com condições crônicas (> 3 sistemas corporais afetados) versus aquelas sem nenhuma condição crônica, 33,9% versus 14,0% por 1.000 pacientes-dia. ¹²

Duração da Permanência e Doenças Crônicas

Pacientes hospitalizados por condições crônicas geralmente têm durações de tratamento mais longas e, portanto, um risco aumentado de sofrer uma RAM. Os resultados de um estudo retrospectivo que avaliou potenciais interações medicamentosas em crianças internadas em 43 hospitais infantis mostraram que das 498.959 internações únicas, 49% foram expostas a ≥1 interação medicamentosa potencial, das quais 5% foram contraindicadas, 41% consideradas maior e 28% considerado menor segundo o Micromedex. ¹³ Resultados semelhantes foram demonstrados em pacientes pediátricos internados em unidades de terapia intensiva. Uma coorte retrospectiva mostrou que pacientes pediátricos internados na unidade de terapia intensiva de 51 hospitais pediátricos autônomos foram expostos a 10 medicamentos distintos a cada dia de internação e a 20 durante a internação, o que aumentou o potencial de interações medicamentosas e RAMs. ¹⁶ Os resultados mostraram que 75% (41.034/54.549) foram expostos a ≥1 interação medicamentosa potencial, das quais 0,8% foram contraindicadas, 51,1% maiores e 42,9% de gravidade moderada da interação, de acordo com o Micromedex ( MESA 2 ). ¹⁶

Uso de Medicamentos Off-Label

Os profissionais de saúde geralmente dependem de dados de ensaios clínicos que podem não cobrir adequadamente a idade do paciente ou outros fatores relevantes. Consequentemente, medicamentos prescritos para crianças com base em dados de adultos podem aumentar o risco de RAMs. Estima-se que 50% dos medicamentos no mercado carecem de rotulagem pediátrica específica. ⁸ Os resultados de um estudo observacional prospectivo de 320 pacientes pediátricos internados mostraram que 70% (1.152/1.645) dos medicamentos foram prescritos off label, sendo a maioria (55,6%) devido a uma variação na dose, e que 10,9% dos pacientes relataram uma RAM. ¹⁷ O uso off-label de medicamentos é um dilema desafiador enfrentado pelos profissionais de saúde para determinar o que é considerado seguro e apropriado na população pediátrica.

Prevenção de RAMs em populações pediátricas

À medida que a terapia medicamentosa se torna cada vez mais complexa, o papel dos farmacêuticos na prevenção de RAMs em pacientes pediátricos é mais crítico do que nunca. Por meio da colaboração, gerenciamento da terapia medicamentosa e educação, os farmacêuticos podem ajudar a reduzir o risco de RAMs e melhorar a segurança dos medicamentos em crianças.

A colaboração entre os profissionais de saúde é particularmente importante na saúde pediátrica, onde vários profissionais podem estar envolvidos no cuidado de uma criança. A comunicação e a colaboração eficazes entre as equipes de saúde podem melhorar a segurança da medicação, minimizando o potencial de erros de medicação e RAMs. Ele também garante que todos os profissionais de saúde sejam informados sobre o histórico de medicamentos da criança, medicamentos atuais e possíveis interações medicamentosas. O Programa de Relato de Erros de Medicação da US Pharmacopeia (USP) revelou taxas mais altas de erros de medicação em pacientes pediátricos do que em adultos (31% vs. 13%). ¹⁸ Embora nem todos os erros de medicação levem a RAMs, é um papel importante para os farmacêuticos impedir os erros de medicamentos evitáveis. Estratégias preventivas na prescrição e administração de medicamentos podem ajudar a reduzir a incidência de RAMs em pacientes pediátricos. Isso inclui o uso de diretrizes de dosagem específicas para pediatria, a reconciliação de medicamentos e a utilização de conjuntos de pedidos de medicamentos.

Em conjunto com a American Society of Health-System Pharmacists, o Pediatric Pharmacy Advocacy Group recomenda o seguinte para atender às necessidades de pacientes pediátricos ¹⁹ :

• Estabelecer experiência em farmácia pediátrica especializada em hospitais e sistemas de saúde para otimizar a terapia medicamentosa para crianças.

• Desenvolver e implementar diretrizes de dosagem, composição e formulação de medicamentos específicos para pediatria.

• Integrar farmacêuticos pediátricos como membros essenciais das equipes de saúde para garantir o uso seguro e eficaz de medicamentos em pacientes pediátricos.

• Promover a colaboração entre os profissionais de saúde para criar e aplicar políticas e protocolos de medicamentos específicos para pediatria.

• Abordar os desafios relacionados à administração e adesão de medicamentos em pacientes pediátricos por meio de medidas proativas.

• Promover a segurança dos medicamentos monitorando ativamente as RAMs em pacientes pediátricos e fornecendo educação aos profissionais de saúde, pacientes e familiares.

• Apoiar o desenvolvimento profissional contínuo e oportunidades de treinamento para farmacêuticos pediátricos para se manterem atualizados com os avanços na farmacoterapia pediátrica.

• Alocar infraestrutura e recursos necessários para facilitar os serviços de farmácia pediátrica em hospitais e sistemas de saúde.

• Incentivar os farmacêuticos pediátricos a se envolverem em pesquisas, iniciativas de melhoria da qualidade e esforços de defesa para promover a prática da farmácia pediátrica.

O gerenciamento da terapia medicamentosa (MTM) pode ser particularmente útil na identificação de possíveis problemas relacionados à medicação e na prevenção de RAMs. O MTM liderado por farmacêuticos pode melhorar a segurança de medicamentos em populações pediátricas, identificando RAMs, gerenciando possíveis interações medicamentosas e otimizando regimes de medicamentos. Embora muitos pacientes hospitalizados necessitem de vários medicamentos, a polifarmácia é evitável e a redução da prescrição excessiva pode reduzir o potencial de uma RAM.

A farmacovigilância e o monitoramento contínuo dos pacientes são essenciais na prevenção e gerenciamento de RAMs. Uma abordagem clínica para RAMs é um sistema gradual chamado Five As. Os Cinco As consistem em Apreciação (compreensão do potencial para RAMs), Avaliação (coleta de dados), Análise (dos dados coletados), Assistência (cuidados de suporte e sintomáticos) e Consequências (comunicação com paciente/familiar). ^vinte Seguir os Cinco As incentiva a avaliação de todos os aspectos da reação, o manejo adequado e o acompanhamento. Membros da Pediatric Pharmacy Association criaram a lista de medicamentos potencialmente inapropriados em pediatria (KIDs), que inclui medicamentos que não devem ser usados ​​ou usados ​​com cautela em pacientes pediátricos. ⁸ A lista de KIDs fornece uma compilação de medicamentos com base na gravidade de cada RAM comumente experimentada. TABELA 3 apresenta uma lista condensada de drogas KIDs. Por meio da farmacovigilância e do gerenciamento de medicamentos, é crucial que os farmacêuticos identifiquem os medicamentos que podem colocar uma criança em risco de RAMs.

O envolvimento do paciente e da família é essencial na prevenção de RAMs em pacientes pediátricos. Isso inclui educar pacientes e familiares sobre medicamentos e incentivá-los a fazer perguntas e levantar preocupações. Além disso, capacitar pacientes e familiares para serem defensores de seus próprios cuidados de saúde também pode ajudar a prevenir RAMs, especialmente com medicamentos de alta. ⁷

Conclusão

RAMs são uma preocupação significativa em pacientes pediátricos hospitalizados. Os profissionais de saúde devem permanecer vigilantes e proativos para minimizar os danos e melhorar os resultados dos pacientes. Compreender os ADRs e as estratégias de gestão é fundamental para atingir esse objetivo. Os farmacêuticos desempenham um papel crucial na prevenção de RAMs, colaborando com os profissionais de saúde, gerenciando a terapia medicamentosa e fornecendo educação, melhorando assim a segurança dos medicamentos. Comunicação e colaboração eficazes entre as equipes de saúde, juntamente com estratégias preventivas, como o uso de diretrizes de dosagem específicas para pediatria e reconciliação de medicamentos, podem ajudar a reduzir a incidência de RAMs em crianças.

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