Prevenção proativa e tratamento de telhas dores e phn
US Pharm . 2025; 50 (3): 30-33.
Resumo: Uma vez que um paciente contrai a varicela, existe a possibilidade de a reativação do vírus, que se apresenta como telhas. O herpes zoster pode ser agudamente e cronicamente debilitante devido à dor que os pacientes podem sentir. O tratamento antiviral imediato é a primeira linha para diminuir a replicação viral que induz a inflamação e danifica as células nervosas, o que ajuda com a dor aguda e o risco de neuropatia pós -espética. Para dor nociceptiva, os analgésicos OTC e opióides podem ser considerados, enquanto agentes como antidepressivos tricíclicos e gabapentinóides estão entre as terapias comumente utilizadas para neuralgia pós -spética. A vacinação proativa contra a doença é altamente recomendada.
Herpes Zoster (Hz), mais conhecido como cobreiro , afeta cerca de 1 milhão de indivíduos nos Estados Unidos a cada ano, de acordo com o CDC. 1 Os fatores de risco para o desenvolvimento de telhas incluem a velhice e o estado imunocomprometido, seja devido a doenças ou terapia medicamentosa. Taxas elevadas de infecção foram observadas ao examinar o sexo (mulheres) e a raça (caucasianos); No entanto, a correlação direta entre as discrepâncias permanece ilusória.
O que é Conhecido é que as telhas são o resultado da reativação do vírus latente em indivíduos que foram infectados anteriormente com varicela (varicela). 2 O vírus varicela-zoster (VZV) é um patógeno transportado pelo ar que tem como alvo linfócitos T, células epiteliais e gânglios. À medida que o paciente está experimentando a infecção primária da pele (varicela), o vírus incorpora os gânglios dos nervos cranianos e espinhais e se torna adormecido. Quando a supressão do vírus pela imunidade mediada por células diminui para o nível crítico, infecção clinicamente aparente com resultados de Hz. 3
A fase inicial da Hz envolve replicação e transmissão viral por todo o nervo sensorial, progredindo para as superfícies da pele ou da mucosa e geralmente afetando um a três dermatomos. 4.5 Os sinais e sintomas iniciais incluem dor, febre, mal -estar, dor de cabeça, coceira e formigamento/dormência. A área afetada forma uma erupção cutânea horas a dias depois. A próxima fase é a fase ativa. Nesta fase, o paciente desenvolve lesões de pele. Eles geralmente começam como áreas vermelhas ou inchaços na pele. Essas lesões se desenvolvem em pequenas bolhas dentro de um dia e pústulas na semana seguinte. Duas a 3 semanas depois, as lesões começam a crosta.
Uma grande porcentagem de pacientes (60%a 90%) experimenta dor durante a fase prodrômica e aguda da Hz devido à inflamação das células nervosas provocadas pela defesa natural do hospedeiro e lesão direta do nervo, o que ocorre durante a replicação viral. 3.6 A intensidade da dor aumenta à medida que a erupção cutânea se desenvolve e diminui à medida que a erupção cutânea começa a se curar. A porcentagem de pacientes que desenvolverão neuralgia pós -espética (PHN) varia com base no estudo e na definição utilizados, mas os números variam de 10% a 20%. 7 Uma definição comum é a dor que dura mais de 3 a 6 meses ou dor que persiste após a cura inicial da erupção cutânea. 4
Gerenciamento da dor de Zoster
Dor aguda
A dor aguda resultante do dano de inflamação e nervo é frequentemente caracterizada como queima, latejante ou coceira e normalmente precede a aparência da erupção cutânea característica da Hz. 8 O manejo da dor aguda envolve a administração imediata de terapia antiviral e estratégias de gerenciamento da dor ( Tabela 1 ).
A terapia antiviral é a primeira linha e deve ser idealmente iniciada dentro de 72 horas após o início da erupção cutânea para diminuir a dor e aumentar a taxa de cicatrização. Atualmente, existem três antivirais aprovados para uso pelo FDA: Acyclovir, Famciclovir e Valacyclovir. 9 Esses agentes são tipicamente considerados bem tolerados, com efeitos adversos mínimos. A seleção antiviral é amplamente baseada na cobertura do seguro e no cronograma de dosagem; O aciclovir é dosado cinco vezes ao dia, em comparação com a dosagem três vezes ao dia de Famciclovir e Valacyclovir. 10
Embora um estudo frente a frente dos três agentes não tenha sido realizado, uma metanálise concluiu que o Famciclovir teve a maior eficácia para dor aguda após tratamento antiviral, com Valacyclovir em segundo em comparação com aciclovir, netivudina (não disponível nos EUA), brivudina (não com aciclovir, no local. 11 Os antivirais são essenciais para diminuir a gravidade e a duração do Hz agudo, mas geralmente são insuficientes para aliviar a dor que os pacientes experimentam.
Em um estudo, a prednisona oral em combinação com o aciclovir levou a uma diminuição da dor aguda experimentada devido à Hz, acelerou o processo de cicatrização das lesões que acompanharam o vírus e foi associado a um retorno mais rápido à normalidade quando comparado ao placebo. 12 A comparação da terapia combinada apenas com aciclovir, no entanto, não revelou diferenças significativas no tempo para a cicatrização total. Além disso, a adição de corticosteróides não foi associada a uma diminuição no desenvolvimento do PHN. 10 Dados esses resultados, a adição de corticosteróides a um antiviral é específica do paciente e amplamente baseada na complexidade da doença (isto é, localização, complicações neurológicas). 13
O uso de acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteróides com ou sem o uso de opióides fracos, como o tramadol, pode ser considerado para dor leve a moderada. 9 Nos casos em que os pacientes estão com dor moderada a grave, pode ser razoável iniciar um curto curso de opióides programados, como oxicodona ou morfina. Outra opção que poderia ser considerada é o uso de um opióide de formulação de liberação sustentada com um opióide de ação curta necessária para dor inovadora. 14
Se a dor das telhas agudas não responder ao uso de analgésicos ou, se não forem tolerados, é razoável adicionar um antidepressivo tricíclico (TCA), como amitriptilina ou nortriptilina, ou um anticonvulsivante, como gabapentina ou pregabalina. 9 Embora não tenha havido um estudo extenso de seu uso em Hz agudo, uma revisão sistemática e a meta-análise descobriram que a gabapentina reduziu significativamente a neuralgia aguda de Hz em comparação com o placebo. 15 Outro estudo que analisou o uso precoce da amitriptilina com antivirais descobriu que era quase duas vezes mais provável que fosse bem -sucedido no gerenciamento da dor em comparação com o uso tardio, o que enfatiza o uso de TCAs. 16
Uma abordagem mais invasiva do manejo da dor que foi estudada para o tratamento da dor aguda relacionada à Hz, bem como na redução da dor e/ou ocorrência de PHN, é o bloqueio do nervo simpático. 6 Embora essa abordagem do manejo da dor tenha sido discutida por muitos anos e seja frequentemente citada por sua eficácia, a metodologia do estudo e o curso da doença natural questionam se o benefício vale os riscos possíveis.
Neuralgia postpética
O PHN é a fase crônica da Hz e a complicação mais comum. 4 O PHN é visto mais em pacientes com mais de 40 anos e pacientes que sofrem mais dor ou uma erupção cutânea mais extensa. 17 O PHN pode ser caracterizado como choque queimado ou elétrico. 18 Outros podem perceber estímulos que geralmente não são tão intensos quanto uma dor severa, nítida e ardente (alodinia); Esses estímulos podem ser coisas como um toque suave (de pessoas ou itens como roupas) ou mudanças de temperatura. A dor pode ser leve ou excruciante e pode afetar muito a qualidade de vida do paciente. 19 Isso pode levar a questões adicionais, incluindo depressão, perda de peso, fadiga e falta de envolvimento na vida diária. 4 A terapia para sintomas de PHN pode incluir múltiplas intervenções, como medicamentos tópicos, analgésicos OTC, TCAs e anticonvulsivantes ( Tabela 2 ). 20 Ocasionalmente, agentes opióides podem ser necessários para exacerbações graves.
Os tratamentos farmacológicos de primeira linha geralmente incluem TCAs ou medicamentos ergicos de ácido gama-aminobutírico (GABA) (gabapentina, pregabalina). 9.21 Os TCAs, como amitriptilina, desipramina e nortripia, têm efeitos moduladores da dor nos estados neuropáticos e outros estados de dor crônica porque inibem a recaptação da noradrenalina e serotonina, o que aumenta as vias de dor inibitória e modula a transmissão da dor. 22 Seu uso pode ser limitado, no entanto, devido a efeitos anticolinérgicos (por exemplo, constipação, sedação, hipotensão ortostática). A inibição dos neurotransmissores excitatórios por medicamentos GABAérgicos reduz a dor neuropática, mas também aumenta o risco de depressão do sistema nervoso central com seu uso (normalmente em doses mais altas). Os TCAs e os medicamentos GABAérgicos são os pilares do tratamento para o PHN, e as evidências apóiam sua eficácia em outras doenças neuropáticas.
Os tratamentos de segunda linha podem envolver o uso de agentes tópicos, tramadol (100 mg/dia-400 mg/dia) ou outros agentes opióides. 9.20 As opções de tratamento analgésico tópico incluem capsaicina e lidocaína. 9 Essas são opções particularmente boas para os pacientes que preferem evitar medicamentos sistêmicos e que não estão experimentando exacerbações graves do PHN. Os opióides podem ser considerados para pacientes com alta gravidade da dor. Estudos mostraram que pacientes que tomam oxicodona, morfina ou metadona têm melhor alívio da dor. 23 O tramadol demonstrou ser o agente mais eficaz no alívio dos sintomas do PHN. Os agentes de segunda linha geralmente são reservados para os casos em que os tratamentos de primeira linha são ineficazes devido ao seu potencial de dependência e efeitos adversos. 9.23
Vacinação
Na luta contra a dor aguda por Hz e o PHN, a imunização é a opção mais eficaz para sua mitigação. Atualmente, o CDC recomenda uma série de duas doses com Shingrix para adultos com 50 anos ou mais ou mais adultos com 19 anos ou mais que são imunocomprometidos devido a doenças ou terapia medicamentosa. 24 A Shingrix é uma vacina Zoster recombinante e adjuvante que aumenta a resposta imune contra o VZV para impedir a reativação do vírus. 25 Estudos mostraram uma taxa de eficácia de 97% na prevenção de Hz em pacientes com idades entre 50 e 69 anos e 91% de eficácia em adultos com 70 anos ou mais. Dos que desenvolveram Hz após a vacinação, a doença foi mais branda e o PHN se desenvolveu em apenas 9% dos pacientes com idades entre 50 e 69 anos e 11% naqueles com 70 anos ou mais. 24
Conclusão
Na discussão do tratamento da dor relacionado à Hz, é importante distinguir a fase da doença. Para pacientes na fase prodrômica ou nos dias iniciais do desenvolvimento de erupções cutâneas, o início antiviral imediato é essencial para reduzir a inflamação e os danos nos nervos, o que ajudará na mitigação da dor. Analgésicos OTC e opióides ajudarão com a dor nociceptiva experimentada. Para os pacientes que sofrem PHN, os medicamentos que diminuem a condução neuronal são os mais eficazes, como TCAs e medicamentos GABAérgicos. Embora os farmacêuticos possam ajudar na orientação de medicação para os pacientes, o maior impacto contra a dor relacionado a telhas é na recomendação e administração da vacina Zoster para profilaxia primária e secundária contra a doença.
Referências
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