Quando o IV KENGREAL® (cangrelor) deve ser usado no laboratório de cateterismo?
Richard Mullvain, R.Ph., BCCP, BCPS (AQC), formou-se na Faculdade de Farmácia da Universidade de Minnesota e é farmacêutico da Essentia Health em Duluth, Minnesota, há quase 30 anos. Nos últimos 14 anos, ele foi o gerente do programa STEMI para um dos maiores sistemas de atendimento STEMI no Upper Midwest. Atualmente, ele tem 18 publicações relacionadas ao atendimento de ataques cardíacos e tem uma verdadeira paixão por educar, reduzir as disparidades de gênero no atendimento e melhorar os resultados de pacientes que sofrem um ataque cardíaco.
Como um farmacêutico se tornou um gerente do programa de ataque cardíaco STEMI?
Tudo começou com nossos cardiologistas intervencionistas solicitando a padronização dos medicamentos usados no tratamento do infarto. Nossa grande área rural tinha cerca de 25 hospitais que transferiam pacientes com IAMCSST, e muitos deles usavam diferentes doses e concentrações de heparina não fracionada IV, e tinham confusão sobre a dosagem de enoxaparina, aspirina e inibidores orais de P2Y12. Fui encarregado de criar um protocolo STEMI regional padronizado. Isso exigiu muitas viagens, comunicação e educação com hospitais regionais e serviços de ambulância. Como farmacêutico, pude citar confortavelmente a literatura, os dados e explicar a lógica e as evidências por trás dos medicamentos usados no protocolo.
O que dizem as últimas diretrizes nacionais sobre o uso de IV KENGREAL ® (comedor de caranguejo)?
O recém-lançado 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization tem uma recomendação específica: em pacientes submetidos a ICP que são virgens de inibidor de P2Y12, o cangrelor intravenoso pode ser razoável para reduzir eventos isquêmicos periprocedimentos (Classe de Recomendação 2b com nível de evidência B de ensaios clínicos randomizados). 1 Esta atualização aumenta nosso nível de conforto ao usar o KENGREAL no laboratório de cateterismo.
Qual é a sua visão de “três mil pés” de onde o KENGREAL se encaixa no laboratório de cateterismo?
KENGREAL é uma ferramenta muito importante em nossa caixa de ferramentas para tratar pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). dois Os laboratórios de cateterismo que realizam ICP primária para pacientes com STEMI devem ter acesso rápido ao KENGREAL para quando necessário. 1.2
Que evidências clínicas apoiam seus pontos de vista para recomendar o KENGREAL?
Fiquei realmente impressionado com os dados de resultados do CHAMPION PHOENIX. O CHAMPION PHOENIX foi um estudo de fase III randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em 11.145 pacientes submetidos a ICP de urgência ou eletiva e recebendo terapia recomendada pelas diretrizes. 3 Os pacientes receberam um bolus e infusão de cangrelor ou uma dose de ataque de 600 mg ou 300 mg de clopidogrel. 3 Ele mostrou uma redução de risco relativo de 22% no desfecho primário de morte, infarto do miocárdio, revascularização por isquemia e trombose de stent em 48 horas vs. clopidogrel (4,7% vs. 5,9%, P =0,005). 3 Fiquei ainda mais impressionado com o desfecho secundário, que mostrou uma redução do risco relativo de trombose de stent em 38% em 48 horas vs. clopidogrel (0,8% vs 1,4%, P =0,01). 3
Quão rápido o KENGREAL inibe as plaquetas?
É bastante impressionante como as plaquetas são essencialmente “desligadas” em apenas alguns minutos após a administração de um bolus IV de KENGREAL. dois A inibição plaquetária adequada é fundamental para reduzir o risco de eventos no procedimento de ICP, incluindo morte, infarto do miocárdio, revascularização por isquemia e trombose de stent. 3.4 Com Kengreal, a inibição plaquetária é mantida durante a infusão. dois Então, igualmente importante é a recuperação previsível das plaquetas em apenas 1 hora após a interrupção da infusão, caso o paciente tenha complicações hemorrágicas ou necessite de cirurgia urgente. dois
Estudo de fase I em voluntários saudáveis (n=9); dose: bolus IV de 30 mcg/kg + infusão IV de 4 mcg/kg/min. Os níveis sanguíneos de Kengreal e a atividade plaquetária foram avaliados ao longo de 150 minutos por agregometria de impedância de sangue total em resposta a 20 μM de ADP. 10
A infusão deve ser continuada por pelo menos 2 horas ou durante o procedimento, o que for mais longo. dois
Informações Importantes sobre Segurança
Fármacos que inibem o P2Y plaquetário 12 função, incluindo KENGREAL ® , aumentam o risco de sangramento. No CHAMPION PHOENIX, eventos hemorrágicos de todas as gravidades foram mais comuns com KENGREAL ® do que com clopidogrel.
Veja abaixo todas as informações importantes de segurança.
Quais são os cenários STEMI comuns quando você diria que o KENGREAL deve ser considerado para uso no laboratório de cateterismo?
Casos de STEMI em que P2Y oral 12 inibidores não foram administrados antes do PCI é um cenário a considerar usando KENGREAL. 5 Alguns pacientes são incapazes de tomar P2Y oral 12 inibidores por uma variedade de razões, incluindo intubação. Outros vomitam depois de tomar aspirina oral e P2Y oral 12 inibidores. Outra preocupação são os pacientes que receberam opiáceos como morfina ou fentanil, que geralmente são administrados a pacientes com STEMI para controle da dor e também são administrados rotineiramente como um componente de sedação consciente no laboratório de cateterismo. Essa prática é bem conhecida por prejudicar a absorção de medicamentos orais; de fato, o P2Y oral 12 inibidores agora todos carregam um aviso em suas informações de prescrição aprovadas pela FDA que afirma 6-8 :
A coadministração de agonistas opioides retarda e reduz a absorção... Considerar o uso de um agente antiplaquetário parenteral em pacientes com síndrome coronariana aguda que requerem a coadministração de morfina ou outros agonistas opioides.
Quais são os outros cenários em que você viu o KENGREAL ser usado no laboratório de cateterismo?
Eu vi casos em que um paciente com síndrome coronariana aguda já pode ser conhecido por nós, ou o cardiologista suspeita de doença coronariana multiarterial indo para ICP, então eles optaram por não pré-carregar o paciente com um P2Y oral 12 inibidor. Uma vez que a anatomia coronária é analisada com angiografia, uma consulta com um cirurgião cardiotorácico é feita para determinar se o paciente precisa de cirurgia de revascularização do miocárdio urgente ou emergente. Eles então poderiam optar por usar o KENGREAL se o paciente procedesse à ICP. Se a CABG for necessária e um P2Y oral 12 estiver a bordo, o cirurgião pode exigir um período de “washout” de até 7 dias para permitir a compensação do P2Y oral 12 e evitar risco significativo de sangramento. 6-8
Por fim, vi sua utilização em pacientes com características anatômicas coronárias de alto risco, como lesões trombóticas longas, calcificadas ou ICP multiarterial, que podem aumentar o risco de eventos cardíacos adversos maiores, bem como trombose de stent. 9 Em uma análise post hoc de CHAMPION PHOENIX, o benefício absoluto de KENGREAL aumentou progressivamente com o número de lesões de alto risco tratadas e foi maior para pacientes com três ou mais características de alto risco. ‡9 Essa análise mostrou que cerca de 25% dos pacientes tinham três ou mais características de alto risco. 9
Embora o KENGREAL certamente não seja apropriado para todos os casos, definitivamente há circunstâncias e situações em que faz todo o sentido.
Indicação
KENGREAL ® (cangrelor) para injeção é um P2Y 12 inibidor de plaquetas indicado como adjuvante à intervenção coronária percutânea (ICP) para reduzir o risco de infarto do miocárdio (IM) periprocedimento, revascularização coronariana repetida e trombose de stent (TS) em pacientes que não foram tratados com P2Y 12 inibidor de plaquetas e não está recebendo um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa.
Informações Importantes sobre Segurança
Fármacos que inibem o P2Y plaquetário 12 função, incluindo KENGREAL ® , aumentam o risco de sangramento. No CHAMPION PHOENIX, eventos hemorrágicos de todas as gravidades foram mais comuns com KENGREAL ® do que com clopidogrel. Complicações hemorrágicas com KENGREAL ® foram consistentes em uma variedade de subgrupos clinicamente importantes. Uma vez KENGREAL ® é descontinuado, não há efeito antiplaquetário após uma hora.
KENGREAL ® (cangrelor) para injeção é contraindicado em pacientes com sangramento ativo significativo.
KENGREAL ® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida (por exemplo, anafilaxia) ao cangrelor ou a qualquer componente do produto.
A reação adversa mais comum é o sangramento.
Referências: 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. Diretrizes ACC/AHA/SCAI 2021 para revascularização da artéria coronária: um relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2021;00:000-000. 2. KENGREAL ® (cangrelor) Informações de prescrição. 2020. 3. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al; Investigadores do CAMPEÃO PHOENIX. Efeito da inibição plaquetária com cangrelor durante a ICP em eventos isquêmicos. N Engl J Med . 2013;368(14):1303-1313. 4. Thel MC, Califf RM, Tardiff BE, et al. Tempo e fatores de risco para eventos isquêmicos miocárdicos após intervenção coronária percutânea (IMPACT-II). Am J Cardiol . 2000;85(2):427-434. 5. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. Diretrizes da ESC de 2017 para o manejo do infarto agudo do miocárdio em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST. Eur Coração J . 2018;39:119-177. 6. EFICIENTE ® (prasugrel) Informação de prescrição. 2019. 7. PLAVIX ® (bissulfato de clopidogrel) Informações de prescrição. 2021. 8.BRILINTA ® (ticagrelor) Informações de prescrição. 2021. 9. Stone GW, Généreux P, Harrington RA, et al. Impacto da complexidade da lesão em eventos adversos peri-procedimento e o benefício da potente inibição do receptor de adenosina difosfato de plaquetas intravenosa após intervenção coronária percutânea: análise laboratorial central de 10.854 pacientes do estudo CHAMPION PHOENIX. Eur Coração J . 2018;39(46):4112-4121. 10. Akers WS, Oh JJ, Oestreich JH, Ferraris S, Wethington M, Steinhubl SR. Farmacocinética e farmacodinâmica de um bolus e infusão de cangrelor: um antagonista direto e parenteral do receptor P2Y12. J Clin Pharmacol . 2010;50(1):27-35.
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