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Reconhecendo e tratando infecções em pacientes com diabetes

farmácia americana . 2022;47(12):25-31.

RESUMO: Indivíduos com diabetes correm maior risco de desenvolver infecções, incluindo infecções de pele/tecidos moles, infecções do trato urinário e infecções do trato respiratório inferior, bem como infecções mais complexas e raras. A pesquisa estabeleceu que entre os diabéticos, especialmente aqueles com doença mal controlada, existe um risco maior para o desenvolvimento de infecções e complicações relacionadas devido a uma complexa interação entre vários fatores, que podem ser classificados como fatores sistêmicos e locais do hospedeiro e/ ou patógenos específicos. Os resultados revelaram que as infecções em pessoas com diabetes estão frequentemente correlacionadas com o aumento das taxas de hospitalização, duração da internação e complicações. Os farmacêuticos estão bem posicionados para educar os pacientes sobre o risco aumentado de infecção. Eles também podem fornecer aos pacientes informações pertinentes sobre medidas para reduzir ou prevenir essas infecções, incluindo diretrizes clínicas que recomendam que indivíduos elegíveis com diabetes obtenham vacinas contra pneumonia, influenza e COVID-19. Os farmacêuticos também podem enfatizar a importância da adesão à terapia e aos planos nutricionais e o impacto do controle glicêmico rigoroso para diminuir seus riscos.



O diabetes continua a ser um problema de saúde pública crescente, correlacionado com morbidade e mortalidade substanciais. O diabetes não controlado também está associado a inúmeros encargos econômicos e de saúde para os pacientes afetados e para o sistema de saúde. Como condição crônica, o diabetes está associado a complicações macro e microvasculares. Embora a extensão exata seja amplamente desconhecida, a pesquisa estabeleceu que os indivíduos com diabetes, particularmente aqueles com diabetes mal controlado, são mais suscetíveis e/ou com maior risco de desenvolvimento de infecção quando comparados à população geral de pacientes. 1-4



Como membros integrantes da equipe de saúde, é imperativo que os farmacêuticos tenham conhecimento sobre a suscetibilidade aumentada para infecções na população de pacientes diabéticos e entendam seu papel como clínico e educador do paciente ao fazer recomendações clínicas sobre possíveis terapias. Os farmacêuticos também podem ser úteis na educação dos pacientes sobre o risco aumentado de infecções, medidas para diminuir ou prevenir infecções e a importância de manter um controle glicêmico rigoroso para diminuir o risco de complicações relacionadas ao diabetes.

Diabetes e aumento do risco de infecções

Várias publicações indicaram que a hiperglicemia e a falta e/ou mal controle da glicose desencadeiam a disfunção da resposta imune por meio de várias vias que estão correlacionadas com processos inflamatórios crônicos e suscetibilidade/vulnerabilidade a infecções relacionadas ao diabetes mellitus. 1-7 Por sua vez, esses mecanismos resultam em um comprometimento ou falha do sistema imunológico para impedir e/ou reduzir a transmissão de patógenos invasores em pessoas com diabetes, deixando os diabéticos mais suscetíveis ao risco de infecção. 1,5 Pesquisas revelam que as taxas elevadas de infecções entre indivíduos com diabetes se devem ao comprometimento da função imune, particularmente do sistema imune inato e à disfunção dos neutrófilos, bem como a falhas no sistema imune adaptativo. 5-7 Evidências clínicas também indicam que o declínio das defesas imunológicas, tanto congênitas quanto secundárias a distúrbios metabólicos, bem como microangiopatia e neuropatia, contribui para o aumento da suscetibilidade a certas infecções em pessoas com diabetes. 5.7 Alguns estudos indicam que naqueles com diabetes, a disfunção imune pode ser mediada por migração comprometida, fagocitose, morte intracelular e quimiotaxia. 5-11 Outros estudos observam que as falhas na resposta inata decorrem da disfunção de granulócitos, monócitos/macrófagos, células dendríticas, células assassinas naturais, células B, células T e sinalização de citocinas. 5-11 O aumento da frequência e gravidade das infecções bacterianas no diabetes tem sido associado a respostas imunes inatas e adaptativas enfraquecidas no ambiente hiperglicêmico. 10 Além disso, aqueles com diabetes são mais propensos a serem hospitalizados para tratar e controlar infecções em comparação com aqueles sem diabetes. 12 Além disso, complicações relacionadas ao diabetes, como neuropatia e insuficiência vascular, também podem aumentar o risco de infecção.



A pesquisa indica que o dano vascular causa má perfusão tecidual, e danos e perda de sensações de neuropatia geralmente resultam em lesões e infecções despercebidas, que podem se transformar em úlceras de pele ou outras infecções. 1,5,7,13 Além disso, as complicações microvasculares, como a neuropatia, também aumentam a vulnerabilidade dentro da barreira cutânea, que é a primeira linha de defesa na prevenção de muitas infecções. 13 O fluxo vascular deficiente para os locais de infecção também pode afetar negativamente a função do sistema imunológico e retardar ou interromper o processo de cicatrização, o que pode resultar na exacerbação de infecções ou na manifestação de infecções secundárias. 13



Infecções comuns entre a população de pacientes diabéticos

Numerosos estudos relataram que entre os diabéticos, há uma incidência aumentada de infecções do trato respiratório inferior, como tuberculose pulmonar e pneumonia, infecções do trato urinário (ITUs), bacteriúria assintomática (particularmente em mulheres), pielonefrite, infecções de membros inferiores, incluindo pele e tecidos moles infecções, abscessos renais e perinéfricos, infecções cirúrgicas e/ou nosocomiais, infecções profundas do tecido subcutâneo e infecções pós-operatórias da ferida esternal. 1,12-17 Além disso, esses tipos de infecções não são apenas prevalentes na população de pacientes com diabetes, mas as infecções geralmente progridem mais rapidamente e podem ser de natureza grave. 1,12-17



Em 2010, no que se refere aos diabéticos, 2,8% das altas hospitalares foram por úlceras nos pés, enquanto entre os não diabéticos com úlceras nos pés as taxas de alta foram de apenas 0,6%. 16 Estudos também revelam que ter um HbA1c superior a 6,5% está associado a um risco aumentado de infecção da corrente sanguínea adquirida na comunidade e adquirida no hospital e sepse. 18.19 Estudos epidemiológicos sugerem que indivíduos com diabetes correm risco elevado de complicações, hospitalização e morte por influenza e doença pneumocócica, e descobertas recentes indicam resultados comparáveis ​​com o vírus COVID-19. 17 Entre os diabéticos, a prevalência de infecções bacterianas agudas da pele e da estrutura da pele (ABSSSIs) também está associada a taxas elevadas de morbidade, complicações e taxas de mortalidade e é considerada a principal causa de morbidade e mortalidade nessa população de pacientes. vinte As infecções de pele em diabéticos podem variar de celulite a infecções mais graves e/ou complicadas que incluem infecções do pé diabético, que podem resultar em amputação e infecções profundas dos tecidos. vinte Estudos indicam que um ABSSSI em um paciente diabético pode exacerbar o controle glicêmico, o que, por sua vez, também pode afetar a resolução da infecção e/ou contribuir para um desfecho clínico negativo. vinte





Um resumo das publicações que exploram infecções e a população de pacientes com diabetes é mostrado em TABELA 1 . 6,21-27

Diabetes e infecções por COVID-19

Numerosos estudos estabeleceram que pacientes com diabetes, especialmente aqueles com diabetes mal controlado, apresentavam risco aumentado de infecções graves por COVID-19, internações hospitalares e mortalidade. 28 Estudos também revelaram que níveis descontrolados de glicose na admissão e durante a hospitalização foram associados a resultados clínicos ruins em pacientes com COVID-19. Além disso, entre pacientes com COVID-19 com hiperglicemia, a implementação de estratégias terapêuticas em conjunto com medidas para alcançar um bom controle glicêmico deve ser considerada para diminuir o risco de desfechos graves e mortalidade. 29





Outras infecções

Os diabéticos geralmente têm um risco aumentado de infecções fúngicas mucocutâneas (por exemplo, candidíase oral e vaginal) e infecções bacterianas nos pés (incluindo osteomielite). Caracteristicamente, essas infecções são agravadas pela neuropatia diabética e insuficiência vascular dos membros inferiores, e a hiperglicemia é um fator de risco bem documentado para infecções de sítio cirúrgico. 30

A literatura também indica que algumas infecções graves que são raras e ocorrem quase inteiramente na população de pacientes diabéticos incluem pielonefrite enfisematosa e colecistite enfisematosa, otite externa maligna e mucormicose rinocerebral. 17.31 Às vezes, eles são chamados de infecções de sinal. 31 MESA 2 descreve exemplos de infecções comuns em pacientes com diabetes. 5,13,17,26-33



Exemplos de tratamento e prevenção

De acordo com os Padrões de Cuidados Médicos da American Diabetes Association (ADA) de 2022, a maioria das infecções do pé diabético são polimicrobianas, com cocos gram-positivos aeróbicos, estafilococos , e estreptococos os patógenos causadores mais frequentes. 3. 4 A ADA também observa que feridas sem evidência de tecido mole ou infecção óssea não requerem antibioticoterapia. 3. 4 A antibioticoterapia empírica pode ser direcionada especificamente para cocos gram-positivos em muitos pacientes com infecções agudas. No entanto, aqueles em risco de infecção por organismos resistentes a antibióticos ou com infecções crônicas, previamente tratadas ou graves podem justificar regimes de espectro mais amplo e devem ser encaminhados para centros de cuidados especializados. Além disso, a ADA observa que úlceras nos pés e tratamento de feridas podem exigir cuidados médicos por um podólogo, um cirurgião ortopédico ou vascular ou um especialista em reabilitação com experiência no tratamento de indivíduos com diabetes. 3. 4

Como as vacinas têm se mostrado seguras e eficazes para impedir a incidência e/ou gravidade de certas infecções, como pneumonia, influenza e infecções por COVID-19, os Padrões de Cuidados Médicos da ADA também recomendam e enfatizam a importância das vacinações de rotina de acordo com a idade -recomendações apropriadas, particularmente em pessoas com diabetes. Essas vacinas são eficazes na redução e prevenção da morbidade, mas também diminuem as taxas de hospitalização. 3. 4



Em 2019, o Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético publicou uma atualização de suas diretrizes baseadas em evidências sobre prevenção e tratamento da doença do pé diabético. 35 As diretrizes atualizadas indicam o seguinte com relação ao tratamento: Uma infecção do pé diabético deve ser tratada com um agente antibiótico cuja eficácia foi confirmada em um estudo randomizado e controlado publicado e que é adaptado às necessidades do paciente com base no histórico médico e no histórico de alergias. As sugestões de agentes a serem consideradas quando não há contraindicações incluem penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, metronidazol (em combinação com um ou mais outros antibióticos), clindamicina, linezolida, daptomicina, fluoroquinolonas e vancomicina; tigeciclina não deve ser considerada. 35



Fatores que devem ser considerados na seleção da terapia antimicrobiana para o tratamento de uma infecção do pé diabético são mostrados em FIGURA 1 . 35



Em uma recente revisão sistemática e meta-análise, os pesquisadores revelaram que aqueles com diabetes tipo 2 são mais propensos a apresentar infecções resistentes do trato urinário e respiratório; no entanto, mais pesquisas são necessárias. 36 Especialistas em saúde indicam que a bacteriúria assintomática não justifica o uso de terapia antimicrobiana e, se o paciente for sintomático (cistite não complicada/ITU inferior), aqueles com diabetes podem justificar um tratamento mais longo com antibióticos. 30.36

O Papel do Farmacêutico

Devido à sua experiência em medicamentos, os farmacêuticos podem ser fundamentais para fazer recomendações clínicas adaptadas às necessidades do paciente, garantindo que os antimicrobianos sejam prescritos adequadamente e lembrando os pacientes de aderir à terapia prescrita para melhorar os resultados clínicos. Conclusões de um estudo recente publicado na Rede JAMA aberta indicaram que a implementação de uma revisão multidisciplinar, liderada pelo farmacêutico, do planejamento de alta para pacientes durante a transição do atendimento do hospital para o domicílio com uma prescrição de antimicrobianos para uma infecção não complicada foi associada a uma prescrição de antimicrobianos visivelmente aprimorada. 37 Além disso, após o emprego do programa de manejo antimicrobiano, também houve uma diminuição nos danos associados aos antimicrobianos (ou seja, prescrição antimicrobiana inadequada, abaixo do ideal e/ou desnecessária na alta hospitalar). 37 Os autores do estudo observaram que suas descobertas enfatizam o papel vital dos farmacêuticos no aprimoramento do uso adequado da terapia antimicrobiana. Eles concluíram que, em seu estudo, os farmacêuticos conseguiram diminuir o uso supérfluo e prolongado de antibióticos em pacientes sem infecções e evitar o uso de antimicrobianos excessivamente amplos ou direcionados a patógenos não suscetíveis ao antimicrobiano, e as intervenções dos farmacêuticos resultaram em fácil conversão de IV para terapias orais para pacientes. 37

Durante o aconselhamento ao paciente, os farmacêuticos podem lembrar os pacientes sobre a importância de aderir ao protocolo de tratamento recomendado, mantendo um controle glicêmico rigoroso para diminuir as complicações relacionadas ao diabetes e os sinais de alerta de uma infecção, como febre, feridas que não cicatrizam, inchaço ou eritema aparência em torno de cortes, arranhões e arranhões, etc. Os farmacêuticos também podem aconselhar sobre quando entrar em contato com seu provedor de cuidados de saúde primários e sugerir medidas para diminuir e/ou prevenir infecções, como cuidados diários com a pele, incluindo limpeza, hidratação e cuidados meticulosos com os pés diabéticos, incluindo inspeção e corte de unhas; implementar medidas de higiene urinária para reduzir ou prevenir ITUs; monitoramento de rotina dos níveis de glicose no sangue; e adesão a um plano de dieta e acompanhamento regular com prestadores de cuidados de saúde primários.





Também é uma excelente oportunidade para lembrar os pacientes sobre o valor das imunizações de rotina, como vacinas contra COVID-19, influenza e pneumonia para pacientes elegíveis e seu valor na redução do risco de infecções graves e taxas de mortalidade por esses tipos de infecções.



Conclusão

Uma vez que o risco de infecção é muitas vezes aumentado em pessoas com diabetes, especialmente naqueles não diagnosticados ou com diabetes mal controlado, os farmacêuticos estão bem posicionados para fornecer educação ao paciente. Esse componente integral do tratamento do diabetes pode promover melhores resultados clínicos e possivelmente prevenir e/ou reduzir a incidência e as complicações frequentemente associadas a infecções.

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