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Resumo de notícias sobre controle da dor

farmácia americana . 2023;48(3):28-32.






Alguns antidepressivos ineficazes no tratamento da dor crônica

Muitas pessoas não sabem que alguns antidepressivos (medicamentos usados ​​para tratar pessoas que vivem com depressão) também estão sendo prescritos para tratar certas condições de dor crônica.



A dor crônica afeta entre um terço e metade da população do Reino Unido. O tratamento da dor crônica é muitas vezes subótimo, com medicamentos comumente usados ​​tendo benefícios limitados ou desconhecidos e, às vezes, efeitos colaterais prejudiciais. Os antidepressivos são prescritos para ajudar a controlar a dor crônica, mesmo quando a pessoa afetada não tem um transtorno de humor, como a depressão. A sua utilização tem vindo a aumentar ao longo do tempo.

Uma equipe internacional de pesquisadores, incluindo acadêmicos da Universidade de Warwick, descobriu que algumas classes de antidepressivos eram eficazes no tratamento de certas condições de dor em adultos, mas outras não eram eficazes ou a eficácia era desconhecida. Publicado em O BMJ , o estudo revisou a segurança e a eficácia dos antidepressivos no tratamento da dor crônica, reunindo todas as evidências existentes em um único documento.

Os pesquisadores dizem que os resultados mostram que os médicos precisam considerar todas as evidências antes de decidir prescrever antidepressivos para o tratamento da dor crônica. Martin Underwood, da Universidade de Warwick, coautor do artigo, disse: “Há um papel para os antidepressivos em ajudar as pessoas que vivem com dor crônica, no entanto, isso é mais limitado do que se pensava anteriormente. Os antidepressivos podem ter efeitos colaterais desagradáveis ​​que os pacientes desejam evitar. Precisamos trabalhar mais para ajudar as pessoas a controlar sua dor e viver melhor, sem depender de prescrições”.



A revisão examinou 26 revisões sistemáticas de 2012 a 2022 envolvendo mais de 25.000 participantes e 150 ensaios clínicos. Isso incluiu dados de oito classes de antidepressivos e 22 condições de dor, como dor nas costas, fibromialgia, dores de cabeça, dor pós-operatória e síndrome do intestino irritável. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI), como a duloxetina, mostraram-se eficazes para o maior número de condições de dor, incluindo dor nas costas, osteoartrite do joelho, dor pós-operatória, fibromialgia e dor neuropática (dor no nervo).

Em contraste, os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, são os antidepressivos mais comumente usados ​​para tratar a dor na prática clínica, mas a revisão mostrou que não está claro o quão bem eles funcionam ou se funcionam para a maioria das condições de dor.

O uso de antidepressivos como tratamento para a dor recentemente ganhou atenção global. Uma diretriz de 2021 para o manejo da dor primária crônica publicada pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda contra o uso de medicamentos para a dor, com exceção dos antidepressivos. A diretriz recomenda diferentes tipos de antidepressivos, como amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralina, para adultos que vivem com dor primária crônica.



O principal autor, Giovanni Ferreira, do The Institute for Musculoskeletal Health e Sydney Musculoskeletal Health, da Universidade de Sydney, na Austrália, disse que é necessária uma abordagem mais sutil para prescrever antidepressivos para a dor. “Recomendar uma lista de antidepressivos sem considerar cuidadosamente as evidências de cada um desses antidepressivos para diferentes condições de dor pode levar médicos e pacientes a pensar erroneamente que todos os antidepressivos têm a mesma eficácia para condições de dor. Mostramos que não é o caso.”

A coautora Christina Abdel Shaheed, da Escola de Saúde Pública e Sydney Musculoskeletal Health da Universidade de Sydney, disse: “As descobertas desta revisão apoiarão tanto os médicos quanto os pacientes a avaliar os benefícios e danos dos antidepressivos para várias condições de dor, para que possam tomar decisões informadas sobre se e quando usá-los”.

Dr. Ferreira disse que existem várias opções de tratamento para a dor, e as pessoas não devem confiar apenas em analgésicos para alívio da dor. “Alguns analgésicos podem ter um papel no controle da dor, mas precisam ser considerados apenas como parte da solução. Para algumas condições de dor, exercícios, fisioterapia e mudanças no estilo de vida também podem ajudar. Fale com seu profissional de saúde para saber mais sobre quais alternativas podem ser apropriadas para você.”




Cientistas procuram um analgésico melhor

Pesquisa publicada em Célula fornece uma estrutura estrutural abrangente que pode ajudar os desenvolvedores de medicamentos a projetar medicamentos mais seguros para aliviar a dor intensa. O trabalho foi liderado pelo laboratório de Eric Xu, PhD, no CAS Key Lab of Receptor Research na China, em colaboração com o laboratório de Bryan L. Roth, MD, PhD, na Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte (UNC). , onde o estudante de pós-graduação Jeff DiBerto liderou os experimentos farmacológicos para entender os mecanismos de sinalização dos receptores.

Os medicamentos opioides aliviam a dor imitando uma função de alívio da dor que ocorre naturalmente no sistema nervoso. Eles são os melhores e mais fortes analgésicos que temos. Infelizmente, eles vêm com efeitos colaterais, alguns graves - como dormência, dependência e depressão respiratória - levando a mortes por overdose.



Os cientistas tentam há muitos anos superar o problema dos efeitos colaterais de várias maneiras, todas envolvendo um ou mais dos quatro receptores opióides, sem sucesso. Uma avenida que os cientistas continuam a explorar é a criação de peptídeos ou drogas de moléculas pequenas inspiradas em peptídeos.

Peptídeos são cadeias curtas de aminoácidos. Certos peptídeos de ocorrência natural ou endógenos ligam-se a receptores opióides na superfície das células para criar um efeito analgésico, também conhecido como alívio da dor. Os analgésicos, ao contrário dos anestésicos, não “desligam” os nervos para entorpecer o corpo ou alterar a consciência. O objetivo, portanto, é criar uma droga peptídica que tenha um forte efeito analgésico sem entorpecer os nervos, alterar a consciência ou causar problemas digestivos, respiratórios ou de dependência.



“O problema no campo é que nos faltava a compreensão molecular da interação entre os peptídeos opioides e seus receptores”, disse o Dr. Roth, co-autor sênior e Distinguished Professor of Pharmacology de Michael Hooker. “Precisamos desse entendimento para tentar projetar racionalmente peptídeos potentes e seguros ou drogas inspiradas em peptídeos”.

Usando microscopia eletrônica criogênica (cryoEM) e uma bateria de experimentos biomecânicos em células, os laboratórios Xu e Roth resolveram sistematicamente as estruturas detalhadas de peptídeos endógenos ligados a todos os quatro receptores opióides. Essas estruturas revelaram detalhes e percepções sobre como os peptídeos opióides específicos de ocorrência natural reconhecem e ativam seletivamente os receptores opióides. Os pesquisadores também usaram peptídeos exógenos, ou compostos semelhantes a drogas, em alguns de seus experimentos para aprender como eles ativam os receptores.



As estruturas cryoEM de receptores ligados a agonistas com seus efetores de proteína G (chamados de “estado ativo”) representam a aparência desses receptores quando estão sinalizando nas células, fornecendo uma visão detalhada das interações peptídeo-receptor. O laboratório Roth usou as estruturas resolvidas pelo laboratório Xu para orientar o projeto de receptores mutantes e depois testou esses receptores em ensaios bioquímicos em células para determinar como eles alteram a sinalização do receptor. Compreender essas interações pode ser útil na concepção de medicamentos que sejam seletivos para os subtipos de receptores opioides, bem como para produzir certos resultados de sinalização que podem ser mais benéficos do que os opioides convencionais.

“Essa colaboração revelou mecanismos conservados ou compartilhados de ativação e reconhecimento de todos os quatro receptores opioides, bem como diferenças no reconhecimento de peptídeos que podem ser exploradas para a criação de drogas seletivas para subtipos”, disse o Sr. DiBerto, primeiro autor e candidato a PhD em o laboratório Roth. “Fornecemos mais informações necessárias para continuar avançando no campo, para responder a perguntas científicas básicas que não conseguíamos responder antes.”

Drogas como oxicontin, oxicodona e morfina causam vários efeitos dentro das células e em todo o sistema nervoso, incluindo alívio da dor. Mas eles também têm efeitos nos sistemas digestivo e respiratório e interagem com as células para levar ao vício. O fentanil, por sua vez, é outro poderoso analgésico, mas se liga aos receptores opioides de forma a causar efeitos colaterais graves, incluindo o desligamento do sistema respiratório.

O impulso por trás dessa pesquisa liderada pelos Drs. Xu e Roth devem concentrar-se nas razões mecanicistas para a potência do alívio da dor sem desencadear os mecanismos celulares que levam a efeitos colaterais graves e overdose. “Estamos tentando construir um tipo melhor de opioide”, disse o Dr. Roth. “Nunca chegaremos lá sem esse tipo de conhecimento molecular básico, onde podemos ver por que a dor é aliviada e por que ocorrem os efeitos colaterais”.


A vitamina D falha em reduzir a dor muscular associada à estatina

Alguns médicos recomendaram suplementos de vitamina D para aliviar as dores musculares de pacientes que tomam estatina, mas um estudo de cientistas da Northwestern University, Harvard University e Stanford University e publicado no final de 2022 em PESSOAS Cardiologia mostraram que a vitamina parece não ter um impacto substancial.

Embora estudos não randomizados tenham relatado que a vitamina D é um tratamento eficaz para os sintomas musculares associados às estatinas, o estudo, que é o primeiro ensaio clínico randomizado a observar o efeito da vitamina D nos sintomas musculares associados às estatinas, foi grande o suficiente para descartar quaisquer benefícios importantes.

No estudo duplo-cego randomizado, 2.083 participantes ingeriram 2.000 unidades de suplementos de vitamina D diariamente ou um placebo. O estudo descobriu que os participantes em ambas as categorias tinham a mesma probabilidade de desenvolver sintomas musculares e interromper a terapia com estatina.

Ao longo de 4,8 anos de acompanhamento, a dor muscular relacionada às estatinas foi relatada por 31% dos participantes que receberam vitamina D e 31% que receberam placebo.

“Tínhamos grandes esperanças de que a vitamina D fosse eficaz porque em nossa clínica e em todo o país, os sintomas musculares associados às estatinas eram uma das principais razões pelas quais tantos pacientes paravam de tomar estatina”, disse o autor sênior Neil Stone, professor de medicina em cardiologia e medicina preventiva na Northwestern University Feinberg School of Medicine e cardiologista da Northwestern Medicine. “Então, foi muito decepcionante que a vitamina D tenha falhado em um teste rigoroso. No entanto, é importante evitar o uso de tratamentos ineficazes e, em vez disso, focar em pesquisas que possam fornecer uma resposta.”

Estatinas e suplementos de vitamina D são dois dos medicamentos mais comumente usados ​​em adultos americanos: cerca de 30 milhões a 35 milhões de americanos recebem estatinas prescritas e cerca de metade da população dos EUA com 60 anos ou mais toma vitamina D.

“Aproveitamos um grande estudo randomizado controlado por placebo para testar se a vitamina D reduziria os sintomas musculares associados às estatinas e ajudaria os pacientes a continuar tomando suas estatinas”, disse o principal autor do estudo, Mark Hlatky, professor de política de saúde e medicina cardiovascular da Stanford. “O controle placebo no estudo foi importante porque, se as pessoas pensam que a vitamina D deve reduzir suas dores musculares, elas podem se sentir melhor ao tomá-la, mesmo que a vitamina D não tenha nenhum efeito específico”.

Os 2.083 pacientes estavam entre a maior coorte de participantes do VITAMIN D e OmegA-3 TriaL (VITAL), que randomizou quase 26.000 participantes para a suplementação duplo-cega de vitamina D para determinar se ela preveniria doenças cardiovasculares e câncer. Isso proporcionou aos pesquisadores uma oportunidade única de testar se a vitamina D reduz os sintomas musculares entre os participantes que iniciaram estatinas durante o período de acompanhamento do estudo VITAL maior. A idade média dos participantes do estudo foi de 67 anos, e 51% eram mulheres.

“Ensaios clínicos randomizados são importantes porque muitas ideias muito boas não funcionam tão bem quanto esperávamos quando são testadas”, disse o Dr. Hlatky. “Associações estatísticas não provam uma relação de causa e efeito. Baixos níveis de vitamina D estão associados a muitos problemas médicos, mas acontece que dar vitamina D às pessoas geralmente não resolve esses problemas”.

O Dr. Stone observou que, às vezes, o segredo para entender os pacientes que têm dificuldade com as estatinas é analisar outros medicamentos que estão tomando, determinar se eles têm condições metabólicas ou inflamatórias associadas, aconselhá-los sobre sua capacidade de se hidratar adequadamente e, principalmente, discutir a “ansiedade da pílula”. .”

“Para aqueles que têm dificuldades com as estatinas, ainda é muito importante uma avaliação sistemática por um médico com experiência em lidar com essas questões”, acrescentou.


Compreendendo as disparidades de dor nos EUA

As disparidades raciais e étnicas na prevalência da dor nos Estados Unidos são muito maiores do que se pensava anteriormente, de acordo com os resultados de um estudo co-escrito por um sociólogo médico da Universidade de Buffalo (UB). A pesquisa representa o primeiro retrato da prevalência de dor nos Estados Unidos em seis grandes grupos raciais e étnicos, conforme definido pelo U.S. Census Bureau. Embora estudos anteriores sobre disparidades de dor tenham se concentrado em grupos negros, brancos e hispânicos, o estudo atual também inclui nativos americanos (índios americanos/nativos do Alasca), asiático-americanos e a categoria “multirracial” de rápido crescimento. O estudo também usa seis medidas de intensidade crescente da dor para testar se os achados são sensíveis a uma definição específica de dor.

As descobertas, baseadas em dados fornecidos por quase 274.000 participantes e publicadas na revista Dor , indicam que os nativos americanos e americanos multirraciais têm, de longe, a maior prevalência de dor, enquanto os asiático-americanos têm a menor prevalência de dor, independentemente de qual medida de dor específica está sendo avaliada.

Por exemplo, em comparação com os americanos asiáticos, os nativos americanos têm quatro vezes mais chances de sentir dor intensa, e os americanos multirraciais têm três vezes mais chances. Enquanto isso, aqueles que se identificam como brancos, negros ou hispânicos apresentam níveis intermediários de dor intensa. Padrões raciais/étnicos semelhantes também são observados em outras medidas de dor.

As descobertas sobre a prevalência de dor entre nativos americanos, multirraciais americanos e asiáticos americanos expandem substancialmente a limitada pesquisa anterior documentando os níveis de dor para esses grupos.

“Esta pesquisa identifica os grupos que têm a maior necessidade não atendida de prevenção e controle da dor”, disse Hanna Grol-Prokopczyk, PhD, professora associada de sociologia na Faculdade de Artes e Ciências da UB e coautora do estudo, liderado por Anna Zajacova, PhD, professor de sociologia na Western University no Canadá.

“Também queremos aprender com os grupos que estão indo bem em termos de dor para entender por que estão indo bem. Queremos identificar fatores de proteção, como boas práticas de saúde, assistência médica e apoio social, e realizar mais pesquisas para determinar por que esses grupos não estão sentindo dor crônica tanto quanto outros grupos”.

O CDC National Health Interview Survey (NHIS), que os pesquisadores usaram para sua análise, estima que mais de 50 milhões de pessoas relataram dor na maioria dos dias ou todos os dias. Isso equivale a pouco mais de um em cada cinco americanos adultos, com um custo para a economia maior do que doenças cardíacas, câncer e diabetes juntos.

“Há uma literatura crescente mostrando que a dor reflete a saúde física e mental”, disse o Dr. Grol-Prokopczyk. “Uma mistura de fatores pode estar em jogo, alguns relacionados a comportamentos de saúde, condicionamento físico e qualidade dos cuidados médicos, mas outros relacionados ao estresse social, financeiro e outras coisas que estão afetando negativamente o bem-estar psicológico das pessoas. ser.'

No entanto, a maioria das pesquisas sobre prevalência de dor se concentrou em comparações entre negros e brancos. Uma atenção de pesquisa mais limitada tem sido dada aos hispânicos, apesar de serem o maior grupo não branco do país, representando cerca de 21% da população. Ainda menos pesquisas sobre prevalência de dor foram dedicadas a adultos asiático-americanos e nativos americanos, enquanto a dor entre americanos multirraciais, uma população que deve dobrar até 2050 para mais de 20 milhões de pessoas, nunca foi sistematicamente estudada.

O estudo atual usa dados do NHIS de 2010 – a primeira onda de pesquisa a incluir questões globais sobre dor – até 2018, os dados do ano mais recente disponíveis no momento em que o artigo estava sendo escrito. Um grupo diferente de participantes foi pesquisado a cada ano.

Devido ao grande tamanho da amostra, o estudo foi capaz de incluir uma amostra representativa de mais grupos raciais e étnicos do que pesquisas anteriores, que contavam com amostras menores.

“Nossos resultados podem ser úteis tanto para médicos quanto para pesquisadores de saúde pública, agora que percebemos que os nativos americanos e adultos multirraciais, grupos negligenciados em pesquisas anteriores, têm taxas extremamente altas de dor”, disse o Dr. Grol-Prokopczyk. “Recomendamos mais pesquisas nesta área para ajudar a entender melhor os fatores que impulsionam a prevalência da dor.”

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