Tratamento de Cetonas em Pacientes Pediátricos com Diabetes Mellitus Tipo 1
Farmácia dos EUA. 2022;47(8):18-20.
UMA BSTRACT: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), uma doença autoimune que causa deficiência de insulina, é responsável por cerca de 80% dos novos diagnósticos de DM em pacientes com 19 anos ou menos. A causa mais comum de cetonas elevadas em pacientes pediátricos com DM é a deficiência de insulina. Cetonas elevadas podem ser precursoras da cetoacidose diabética (CAD), uma emergência médica que é mais comum no DM1 do que no DM tipo 2. O tratamento da CAD inclui os ABCs para ressuscitação geral, ressuscitação volêmica, reposição de eletrólitos e infusão de insulina. Farmacêuticos em qualquer ambiente de prática podem desempenhar um papel vital para ajudar a prevenir futuros episódios de CAD em pacientes pediátricos.
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune que destrói as células beta pancreáticas, que produzem insulina. O DM1 geralmente se apresenta na infância, mas pode ser diagnosticado em qualquer idade. 1 O DM1 é responsável por aproximadamente 80% dos novos diagnósticos de DM em pacientes com 19 anos ou menos nos Estados Unidos. A etiologia exata do DM1 permanece desconhecida. 23
Fisiopatologia do T1DM
A insulina é um hormônio anabólico que ajuda a glicose a entrar nas células adiposas e musculares, estimula o fígado a armazenar glicose como glicogênio e sintetizar ácidos graxos, permite a absorção de aminoácidos, inibe a quebra de gordura no tecido adiposo e desencadeia a absorção de potássio nas células. A terapia de reposição de insulina ao longo da vida é necessária em pacientes com DM1. 4 Pacientes pediátricos com DM1 geralmente apresentam um estado hiperglicêmico com polidipsia, poliúria e polifagia. 4
Cetonas
A fonte primária de combustível em humanos é a glicose. As cetonas são substâncias químicas produzidas pelo fígado que se acumulam quando o corpo começa a queimar gordura para obter energia em vez de glicose. O corpo muda para essa fonte apenas se nenhuma glicose for fornecida pela dieta ou se a glicose não conseguir entrar nas células devido à deficiência de insulina. Existem três tipos de cetonas: beta-hidroxibutirato (BHB), acetoacetato e acetona. 5.6
A causa mais comum de cetonas elevadas em pacientes pediátricos com DM é a deficiência de insulina, que pode ser causada por não adesão à medicação, falha na bomba de insulina ou doença. Sem insulina suficiente, a glicose se acumula na corrente sanguínea e não pode entrar nas células; as células então queimam gordura em vez de glicose. Cetonas elevadas podem alertar pacientes com DM ou seus cuidadores para uma emergência médica grave conhecida como cetoacidose diabética (DKA). 7 Embora pacientes pediátricos com DM tipo 2 (DM2) possam desenvolver CAD, essa condição é mais comum no DM1. 8 A CAD ocorre quando o corpo tem uma quantidade inadequada de insulina. Sem insulina suficiente, o nível de glucagon aumenta, fazendo com que o tecido adiposo libere ácidos graxos livres e as células musculares liberem aminoácidos. Os corpos cetônicos são produzidos pelo fígado e são utilizados pelo cérebro, músculo esquelético e tecido cardíaco como fonte de combustível quando o corpo não pode usar a glicose de forma eficaz. 9
Quando testar cetonas
A equipe médica aconselhará o paciente ou cuidador sobre quando o teste é apropriado. O monitoramento de cetona é recomendado se a glicose no sangue (ou seja, açúcar no sangue) for > 250 mg/dL por 2 dias seguidos, se o paciente estiver doente ou ferido, se o paciente quiser se exercitar e o açúcar no sangue for > 250 mg /dL, ou se a paciente estiver grávida. 10
O monitoramento de cetona também é recomendado se um paciente pediátrico estiver apresentando sinais ou sintomas de CAD. Estes incluem desidratação, taquicardia, taquipneia, respiração de Kussmaul com cheiro de cetonas na respiração, náuseas, vômitos, dor abdominal, confusão, sonolência e consciência reduzida. 8
As cetonas podem ser testadas através de amostras de urina ou sangue. O intervalo normal para cetonas no sangue é <0,6 mmol/L. A presença de níveis de cetona no sangue ligeiramente elevados (0,6-1,0 mmol/L) pode significar que as cetonas começaram a se acumular no corpo. A razão mais comum para isso em pacientes pediátricos é a falta de injeção de insulina, que deve ser tomada o mais rápido possível. Recomenda-se que as cetonas sejam verificadas novamente em algumas horas. A presença de níveis de cetona moderados a altos (1,0-3,0 mmol/L) ou muito altos (> 3,0 mmol/L) pode sinalizar CAD, e o paciente ou cuidador deve ligar para o profissional de saúde (HCP) ou ir ao pronto-socorro departamento imediatamente. 10
No teste de cetona na urina, a cor da tira de cetona imersa é comparada com um diagrama na embalagem do produto. Os resultados possíveis incluem ausência de cetonas; quantidades vestigiais de cetonas; quantidades moderadas de cetonas; e grandes quantidades de cetonas. Os níveis de cetona na urina podem estar correlacionados com o nível de cetonas no sangue. Por exemplo, a urina mostrando 1+ cetonas se correlaciona com níveis baixos a moderados de cetonas no sangue, enquanto um resultado de 3+ (+++) cetonas na urina significa níveis graves de cetonas no sangue. 9 Sugere-se que as cetonas na urina sejam testadas quando a concentração de açúcar no sangue for >250 mg/dL, e a presença de cetonas moderadas a grandes pode indicar CAD. 10.11 O teste de cetona no sangue é uma representação melhor do estado atual de um paciente, pois há um atraso no teste de cetona na urina. Os métodos para reduzir os níveis de cetona incluem beber água extra para eliminar as cetonas do corpo, testar o açúcar no sangue a cada 3 a 4 horas e (para a combinação de açúcar elevado no sangue e cetonas altas) limitar o exercício. 10.11 Os kits de teste de cetona de sangue e urina estão disponíveis para compra OTC.
Diagnóstico de CAD
Os critérios diagnósticos para CAD incluem glicemia elevada > 200 mg/dL com pH venoso < 7,3 e/ou bicarbonato (HCO 3 ) nível <15 mmol/L. A CAD pode ser acompanhada por cetonemia, cetonúria, BHB sanguíneo >3 mmol/L e um nível moderado de cetonas na urina. 8,9 O diagnóstico preciso de CAD é necessário para descartar outras causas potenciais, incluindo pneumonia, meningite, desidratação e outras condições. 8,9 TABELA 1 lista os fatores de risco para pacientes com CAD. 8,9
A CAD geralmente é tratada em qualquer unidade hospitalar ou em uma unidade de internação pediátrica. A UTI pediátrica é necessária para pacientes com menos de 2 anos de idade e para casos graves de CAD. Durante a avaliação, um histórico médico completo é útil e um exame físico deve ser realizado. 8,9 A avaliação deve incluir a gravidade da desidratação, nível de consciência de acordo com a Escala de Coma de Glasgow, altura e peso corporal, se o paciente for móvel. Medições adicionais incluem concentração de glicose no sangue, BHB no sangue (não disponível universalmente para diagnóstico), eletrólitos séricos e função renal. 8,9 A gravidade da CAD é categorizada pelo grau de acidose; Vejo MESA 2 para um resumo da classificação da CAD. 8.12
Tratamento de CAD
O tratamento para CAD envolve os “ABCs” para ressuscitação geral e ressuscitação com fluidos, incluindo a proteção das vias aéreas com 100% de oxigênio, respiração e circulação. 9 É necessário obter o peso corporal do paciente para fazer cálculos precisos para vários medicamentos e fluidos. A fluidoterapia é iniciada para restaurar o volume circulante, repor eletrólitos e auxiliar na eliminação de cetonas e glicose do sangue, e a dosagem usual é 0,9% de soro fisiológico e 10 mL/kg a 20 mL/kg de soro fisiológico em bolus por 1 a 2 horas . 8 A fluidoterapia é normalmente planejada para 48 horas, mas é ajustada com base no estado clínico. Não deve ser infundido mais do que 1,5 a 2 vezes o limite diário normal para fluidoterapia. Se houver hipocalemia, o potássio deve ser reposto antes do início da terapia com insulina; caso contrário, a reposição de potássio pode começar com a terapia com insulina. A reposição de potássio deve ser adiada se houver hipercalemia e até que a produção de urina seja evidente. A insulina de ação curta ou regular é administrada por infusão de insulina IV, com 0,06 unidade/kg/hora a 0,1 unidade/kg/hora iniciada 1 a 2 horas após o início da terapia de reposição de fluidos, até que o pH seja <7,30, HCO 3 é <15 mmol/L, e BHB é <1 mmol/L. 8
No tratamento de CAD em pacientes pediátricos, a dosagem em bolus de insulina deve ser evitada, pois pode piorar a hipocalemia ou causar edema cerebral. 9 Uma vez que a acidose de um paciente é melhorada e uma dieta pode ser implementada, a insulina pode ser trocada por injeções subcutâneas. 9 A terapia com bicarbonato geralmente não é incluída no manejo da CAD e pode causar acidose paradoxal do sistema nervoso central. 8 A causa da CAD deve ser discutida com o paciente e cuidador, se possível, com o objetivo de prevenir episódios subsequentes. 8 O paciente ou cuidador deve trabalhar em estreita colaboração com a equipe de saúde para ajustar o regime de tratamento e fornecer o acompanhamento necessário.
Complicações associadas à CAD e seu tratamento
Nos EUA, há um risco de mortalidade relatado de 0,15% com cada ocorrência de CAD. 12 As complicações incluem insuficiência renal, hipocalemia, hipofosfatemia, trombose venosa periférica, rabdomiólise, pancreatite aguda, sepse, mucormicose e hipoglicemia. 8,9,12 O edema cerebral, principal causa de morte em pacientes pediátricos com CAD, ocorre em 0,5% a 0,9% dos casos. 8 Os fatores de risco para edema cerebral incluem ser recém-diagnosticado e ter idade inferior a 5 anos, reidratação rápida, insulina recebida antes ou na primeira hora do início da hidratação, uréia alta no sangue, hipernatremia e pH <7,1. 8 Manitol IV 0,5 g/kg a 1 g/kg durante 10 a 15 minutos deve ser administrado para tratar o edema cerebral, e a dose deve ser repetida se não ocorrer resposta em 30 minutos a 2 horas. 8 Uma alternativa ao manitol é solução salina hipertônica a 3% 2,5 mL/kg a 5 mL/kg durante 10 a 15 minutos. 8 Os sobreviventes de edema cerebral são propensos a ter morbidades neurológicas. 9
O Papel do Farmacêutico
Os farmacêuticos são conhecidos por serem um dos profissionais de saúde mais acessíveis e, portanto, têm oportunidades de educar pacientes e cuidadores. Independentemente do cenário da prática, a participação e a intervenção do farmacêutico podem causar impacto nos pacientes com diabetes. Farmacêuticos internados podem reconhecer pacientes com alto risco de readmissão e fornecer educação apropriada. As oportunidades podem ser identificadas durante o processo de transição de cuidados. Por exemplo, os farmacêuticos podem informar os pacientes ou cuidadores que não podem comprar insulina sobre os recursos do fabricante para reduzir custos, como cartões de co-pagamento, vouchers e programas de assistência ao paciente. Farmacêuticos ambulatórios e comunitários podem identificar pacientes em risco devido à não adesão ou falhas na bomba de insulina e podem ajudar os pacientes a navegar pelos planos de prescrição. As farmácias comunitárias podem estocar suprimentos de teste de cetona para aumentar o acesso dos pacientes e podem aconselhar sobre seu uso.
Pacientes e cuidadores devem receber educação completa sobre o processo e o manejo da doença do DM. Os farmacêuticos podem incentivar a hidratação adequada, monitoramento mais frequente do açúcar no sangue, alerta para os sinais e sintomas da CAD e o desenvolvimento de um plano de dias de doença em consulta com o HCP. 13 Os farmacêuticos interessados podem buscar treinamento adicional para se tornar um especialista certificado em cuidados e educação em diabetes (ou seja, CDCES), o que aumentará sua experiência em fornecer educação sobre DM. Em qualquer ambiente de prática, os farmacêuticos podem desempenhar um papel vital no cuidado de pacientes pediátricos com DM.
Conclusão
O DM1 é responsável por aproximadamente 80% dos novos diagnósticos de DM em pacientes com 19 anos ou menos nos EUA. A CAD, uma condição grave, ocorre mais frequentemente em pacientes com DM1 do que naqueles com DM2. Para reduzir os episódios de CAD, os pacientes pediátricos ou seus cuidadores devem ser completamente instruídos sobre CAD e sobre o manejo de dias de doença, incluindo quando monitorar cetonas e quando procurar atendimento médico. Se ocorrer CAD, ela deve ser tratada adequadamente para minimizar possíveis complicações.
REFERÊNCIAS
1. Levitsky LL, Misra M. Epidemiologia, apresentação e diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1 em crianças e adolescentes. Atualizado . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Tendências de incidência de diabetes tipo 1 e tipo 2 entre jovens, 2002-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Tendências na prevalência de diabetes tipo 1 e tipo 2 em crianças e adolescentes nos EUA, 2001-2017. PESSOAS . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Diabetes Mellitus Tipo 1 . Treasure Island, Flórida: Publicação StatPearls; 2022 janeiro-.
5. Corpos cetônicos de Laffel L.: uma revisão da fisiologia, fisiopatologia e aplicação do monitoramento ao diabetes. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Dicionário de Biologia. Corpos cetônicos. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Cetoacidose diabética. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes. Indiano J Endocrinol Metab . 2015;19(supl 1):S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Cetoacidose diabética pediátrica . Treasure Island, Flórida: Publicação StatPearls; 2022 janeiro-.
10. Associação Americana de Diabetes. Diabetes e CAD (cetoacidose). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Associação de Especialistas em Cuidados e Educação em Diabetes. Cetoacidose relacionada ao diabetes. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. O manejo da cetoacidose diabética em crianças. Diabetes Terapêutico . 2010;1(2):103-120.
13. Associação Americana de Diabetes. Planejamento para dias de doença. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende ser um substituto para aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é exclusivamente por sua conta e risco.
