Tratamento de pacientes com câncer de mama que necessitam de quimioterapia ambulatorial
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(11):31-35.
RESUMO: O câncer de mama continua sendo um dos cânceres mais prevalentes nos Estados Unidos. As clínicas ambulatoriais de oncologia e seu papel crescente nos cuidados quimioterápicos são um pilar na melhoria dos resultados do tratamento. Um papel importante nestes ambientes é desempenhado pelos farmacêuticos oncológicos, que gerem e monitorizam os regimes de quimioterapia. O manejo atual do câncer de mama depende da identificação e tratamento do tipo específico de câncer de cada paciente. Os agentes orais mais recentes ampliam a necessidade de assistência na adesão aos regimes quimioterápicos, o que amplia o escopo de farmacêuticos oncológicos certificados em ambiente ambulatorial. Aumentar a adesão através do gerenciamento de efeitos adversos, da prevenção de interações medicamentosas e da educação do paciente aumenta os resultados favoráveis do tratamento.
Nos Estados Unidos, o câncer de mama é um dos dois principais tipos de câncer diagnosticados em mulheres, perdendo apenas para os cânceres de pele do tipo não melanoma. 1 De acordo com a American Cancer Society, prevê-se que uma em cada oito mulheres será diagnosticada com cancro da mama e uma em cada 39 mulheres morrerá de cancro da mama, ou 13% e 3%, respectivamente. 2 Os fatores que influenciam essa probabilidade incluem idade, raça e etnia. A idade avançada está associada a um aumento da incidência de cancro da mama e, embora as mulheres brancas tenham a taxa de incidência mais elevada, o aumento da mortalidade é observado nas mulheres negras. Essa disparidade de saúde é atribuída a diagnósticos em estágio avançado entre mulheres negras. 1.2 O tratamento é muitas vezes mais eficaz e menos extenso quando é feito um diagnóstico precoce; por sua vez, a quimioterapia oral ambulatorial é geralmente suficiente. Quando o câncer de mama não é detectado até estágios posteriores, é mais provável um mau prognóstico e uma menor probabilidade de sobrevivência após o diagnóstico. 2 Incorporar uma variedade de profissionais de saúde é fundamental para garantir a colaboração no fornecimento de atendimento completo ao paciente em oncologia ambulatorial.
Uma maneira de melhorar os resultados do tratamento é incluir um farmacêutico oncológico em uma equipe multidisciplinar. Os farmacêuticos oncológicos, incluindo os farmacêuticos oncológicos certificados (BCOPs), podem gerenciar aspectos da terapia relativos à quimioterapia para muitos tipos de câncer. 3 Os farmacêuticos oncológicos trabalham ao lado de médicos e outros profissionais de saúde para mitigar os efeitos adversos da quimioterapia, prevenir potenciais interações medicamentosas e aliviar as preocupações com a medicação do paciente, entre outras responsabilidades. 4 Além disso, a quimioterapia muitas vezes tem regimes complexos, o que torna difícil para os pacientes manterem a adesão adequada. No ambiente ambulatorial, os farmacêuticos oncológicos podem usar o conhecimento farmacoterapêutico para fazer intervenções, fornecendo educação ao paciente para promover a adesão à medicação e resultados clínicos satisfatórios. 4,5 À medida que o âmbito da farmácia oncológica aumenta com a expansão do tratamento no âmbito oncológico ambulatorial, pode-se esperar que o papel dos farmacêuticos se torne indispensável.
Gestão Clínica
O manejo clínico do câncer de mama é determinado por muitos fatores, incluindo genética, tipo de câncer, invasividade e qualidade de vida. Geralmente, a maioria dos pacientes diagnosticados com câncer de mama serão submetidos a algum tipo de cirurgia para remover o tecido afetado, e muitos desses pacientes receberão terapias sistêmicas adicionais (por exemplo, radiação, quimioterapia, imunoterapia, conforme indicado) para melhor controlar as malignidades. A variedade de tipos de câncer de mama e os fatores específicos do paciente tornam o manejo clínico complexo. Como resultado, uma abordagem individualizada e centrada no paciente é recomendada para obter resultados ideais. 6
Existem muitos tipos de câncer de mama e perfis de pacientes que devem ser considerados ao determinar um regime de tratamento; no entanto, as diretrizes de prática clínica podem ser geralmente aplicadas a pacientes que necessitam de tratamento para cânceres de mama específicos, como tumores malignos classificados como positivos para receptores hormonais (HR+), positivos para receptores de estrogênio (ER+) e/ou tipo de fator de crescimento epidérmico humano. 2 receptor positivo (HER2+) ou negativo (HER2–). As Diretrizes de Prática Clínica de 2024 da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) fornecem opções de tratamento detalhadas para o manejo desses tipos de câncer de mama, incluindo manejo não farmacológico e farmacológico. 6
O manejo não farmacológico do câncer de mama tem escopo relativamente limitado, pois as intervenções são baseadas principalmente em modificações no estilo de vida que devem ser implementadas durante e após o tratamento médico. As diretrizes da NCCN destacam a associação entre hábitos de vida saudáveis e melhores resultados do câncer. 6 Por exemplo, pacientes com câncer de mama ER+ que também desenvolveram um tumor secundário tiveram associação com o seguinte: obesidade (IMC ≥30 kg/m 2 ), tabagismo e consumo de álcool. Além disso, os pacientes que incorporaram frutas e vegetais na sua dieta e praticaram exercícios regularmente tiveram maior probabilidade de sobreviver, mesmo sendo considerados obesos. A NCCN recomenda manter um peso corporal saudável (IMC 20-25 kg/m 2 ) e implementação de exercícios regulares para melhorar os resultados durante e após receber a terapia. 6 A cirurgia é um tratamento comum e muitas vezes benéfico para o cancro da mama, quer como intervenção primária ou em combinação com outro tratamento, mas a sua implementação é altamente variável, uma vez que os pacientes devem qualificar-se e concordar com a cirurgia, e o tipo de cancro e a qualidade de vida de cada paciente deve ser considerado antes de prosseguir. Portanto, a cirurgia deve ser realizada após os riscos e benefícios foram adequadamente avaliados e discutidos com o paciente. 6
O manejo farmacológico do câncer de mama é altamente variável, portanto, serão descritos os princípios gerais que orientam o manejo clínico dos tipos de tumor HR+, ER+ e HER2–. 6 A presença ou ausência de HR, ER e HER2 em tumores de câncer de mama determina o regime ideal para manejo clínico. Os pacientes que são HR+ muitas vezes também são ER+, portanto o estrogênio é comumente alvo de terapias endócrinas. 6.7 Embora seja possível que alguns pacientes sejam HR+, ER-negativos (ER–) e receptores de progesterona positivos (PR+) ao mesmo tempo (HR+/ER–/PR+), isso é raro o suficiente para que o escopo da 2024 NCCN algoritmo focado em pacientes que são HR+/ER+ e/ou HR+/ER+/PR+. 6 Os pacientes com HER2+ devem ser tratados para suprimir o HER2 para limitar o crescimento e a disseminação de células cancerígenas. Pacientes que são ER–/PR– e HER2– têm câncer de mama triplo negativo. O câncer triplo negativo é mais difícil de tratar porque não responde às terapias específicas. Como resultado, os pacientes que são HR+/ER+ e/ou HER2+ tendem a apresentar melhores resultados clínicos do que os pacientes que são triplo negativos. 6.7
As diretrizes da NCCN recomendam que os pacientes com HR+/ER+ recebam terapia endócrina; entretanto, o algoritmo de tratamento para pacientes na pré-menopausa e na pós-menopausa é diferente. 6 As pacientes são geralmente classificadas como pós-menopáusicas se não tiveram ciclo menstrual por pelo menos 12 meses consecutivos, exceto pacientes que foram submetidas a terapia de supressão da função ovariana; nessas pacientes, a classificação da pós-menopausa é baseada em outros critérios, como os níveis hormonais. As terapias endócrinas para pacientes HR+/ER+ incluem tamoxifeno e inibidores de aromatase (IAs; ou seja, anastrozol, letrozol ou exemestano). 6
Recomenda-se que pacientes HR+/ER+ na pré-menopausa iniciem um ciclo de 5 anos de tamoxifeno ou um regime de 5 anos de terapia com IA, com ou sem terapia adicional de supressão da função ovariana. Ao completarem seus regimes iniciais, as pacientes na pré-menopausa podem continuar mais 5 anos de tamoxifeno ou mais 3 a 5 anos de terapia com IA, dependendo do tratamento inicial; no entanto, se entrarem na pós-menopausa após completarem a terapia inicial, podem continuar mais 5 anos de tamoxifeno ou fazer a transição para 5 anos de IA. 6
A principal terapia recomendada para pacientes na pós-menopausa é a IA, embora pacientes que tenham contraindicação à classe medicamentosa e/ou sejam intolerantes possam usar tamoxifeno por 5 a 10 anos, dependendo da necessidade clínica. Existem outros fatores que devem ser considerados quando pacientes na pós-menopausa iniciam o tamoxifeno em vez de uma IA. 6 Por exemplo, o uso concomitante de inibidores seletivos da recaptação da serotonina pode reduzir a eficácia do tamoxifeno, e o anastrozol tem sido associado a melhores resultados de saúde em pacientes na pós-menopausa em comparação com o tamoxifeno. 6.7 A duração recomendada da terapia depende do regime inicialmente selecionado. Pacientes na pós-menopausa que iniciam uma IA por 5 anos têm a opção de continuar tomando uma IA por mais 3 a 5 anos, conforme clinicamente necessário. Alternativamente, eles podem iniciar uma IA por 2 a 3 anos e depois fazer a transição para o tamoxifeno por 5 anos. Pacientes que iniciam tamoxifeno por 2 a 3 anos podem mudar para IA por até 5 anos. Pacientes que completam um regime de tamoxifeno por 4,5 a 6 anos podem continuar mais 5 anos de tamoxifeno ou fazer a transição para 5 anos de IA. 6 TABELA 1 resume essas recomendações. 6
As diretrizes da NCCN recomendam que pacientes com HR+/ER+ e HER2– recebam tratamento semelhante, apesar do estado de menopausa, se pacientes na pré-menopausa estiverem recebendo terapia de supressão ovariana. 6 Os tratamentos recomendados para pacientes HR+/ER+/HER2– incluem terapia endócrina (ou seja, um IA) mais um inibidor da quinase dependente de ciclina (CDK) -4/6 (ou seja, abemaciclib, palbociclib ou ribociclibe) por 2 anos ou fulvestrant mais um Inibidor de CDK-4/6 por 2 anos. As terapias alternativas variam, pois são mais individualizadas para cada paciente. Os pacientes que completam a terapia endócrina inicial mais um inibidor de CDK-4/6 têm a opção de mudar para fulvestrant mais um inibidor de CDK-4/6 por 2 anos. Pacientes com HR+/ER+ e HER2– podem apresentar mutações tumorais adicionais que orientam a terapia. Pacientes que possuem PIK3CA a mutação deve iniciar fulvestrant mais alpelisib. Pacientes com PIK3CA, AKT1 , ou PTEN a mutação deve iniciar fulvestrant mais capivasertib. Pacientes com ESR1 a mutação deve iniciar o elastrant. A duração da terapia para cada um dos regimes alternativos varia, uma vez que a resposta e a tolerabilidade do tumor influenciam a tomada de decisão clínica; no entanto, os regimes alternativos geralmente seguem um ciclo de 28 dias. 6 TABELA 1 resume as recomendações de tratamento para esses pacientes. 6
Agentes recentemente aprovados para uso ambulatorial
A quimioterapia oral é frequentemente usada para tratar tipos de câncer de mama, com medicamentos como tamoxifeno e IAs sendo prescritos de primeira linha. 6 Desde 2023, cinco novos agentes quimioterápicos orais foram aprovados pelo FDA, resultando em formulações orais que representam aproximadamente 16% dos agentes quimioterápicos aprovados. 8,9 Dois destes cinco agentes orais foram aprovados para o tratamento do cancro da mama avançado ou metastático. Truqap (capivasertib) foi aprovado para tratamento de câncer de mama HR+/HER2– avançado ou metastático com presença de PIK3CA, AKT1, e/ou PTEN alterações após progressão após pelo menos um regime endócrino ou dentro de 12 meses após conclusão da terapia adjuvante (em combinação com fulvestrant). Capivasertib é um comprimido oral tomado duas vezes ao dia. Os efeitos colaterais mais comuns incluem diminuição de neutrófilos, reações adversas cutâneas, náuseas, vômitos, diarreia, fadiga, estomatite, aumento de creatinina, aumento de triglicerídeos e hiperglicemia associada à cetoacidose. Pacientes com diabetes tipo 1 devem usar capivasertibe com cautela devido ao risco de hiperglicemia grave e cetoacidose. O capivasertib também é metabolizado através da via do CYP3A4, pelo que os inibidores e indutores do CYP3A4 devem ser utilizados com precaução. 10
Orserdu (elacestrant) foi aprovado para homens ou mulheres na pós-menopausa com ER+/HER2– ,ESR1 -câncer de mama avançado ou metastático mutado com progressão da doença, seguindo pelo menos um regime endócrino. Elacestrant é um comprimido oral tomado uma vez ao dia. Os efeitos colaterais mais comuns incluem dor musculoesquelética, anormalidades no hemograma completo, aumento das enzimas da função hepática, aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos, fadiga, ondas de calor, dispepsia e distúrbios gastrointestinais. Pacientes com histórico de hiperlipidemia ou disfunção hepática devem usar elacestrante com cautela. Como o elacestrant também é metabolizado pela via do CYP3A4, os inibidores e indutores do CYP3A4 devem ser usados com cautela. 11
Os regimes de agentes quimioterápicos orais podem ser uma opção atraente tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde por vários motivos. Em comparação com os agentes intravenosos, os agentes orais podem muitas vezes ser administrados de forma rápida e conveniente, no conforto da casa do paciente, sem a necessidade de se deslocar até um centro de infusão ou outro estabelecimento de saúde. Além disso, pacientes com regimes de quimioterapia estritamente orais podem evitar a colocação de uma porta de cateter. Os agentes quimioterápicos orais também podem ajudar a diminuir o transporte e o tempo gasto tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde, reduzindo a necessidade de múltiplas visitas hospitalares e/ou clínicas associadas à quimioterapia intravenosa. No entanto, a adesão à medicação pode ser uma barreira para os pacientes que recebem quimioterapia oral em casa, sem a supervisão de um profissional de saúde. Alguns dos motivos mais comuns para a não adesão à quimioterapia oral incluem efeitos adversos, falta de informação sobre o tratamento e não adesão involuntária (esquecimento das doses). 12
Os farmacêuticos podem desempenhar um papel importante para garantir que os pacientes aderem aos seus medicamentos, educando-os sobre os seus medicamentos e condições, trabalhando com os pacientes e as equipas de saúde para mitigar os efeitos adversos e aconselhando os pacientes sobre estratégias para minimizar o esquecimento de doses.
Requisitos de certificação do conselho para especialização em oncologia
Os farmacêuticos podem obter a certificação do conselho em sua área de atuação por meio do Conselho de Especialidades Farmacêuticas (BPS). Alguns exemplos de especialidades BPS incluem oncologia, farmacoterapia e doenças infecciosas. Os padrões e requisitos para a certificação BPS são rigorosos e os farmacêuticos certificados pelo BPS podem demonstrar um nível aprimorado de especialização em sua prática, juntamente com uma abordagem mais abrangente ao atendimento ao paciente. Além disso, eles são frequentemente altamente considerados em ambientes de saúde. A certificação BPS é frequentemente considerada o padrão ouro para a especialização em farmácia clínica e oferece uma vantagem competitiva para farmacêuticos clínicos. Atualmente, existem aproximadamente 4.310 BCOPs. 13
Para receber a certificação BCOP, os farmacêuticos devem ser elegíveis para realizar e passar com sucesso no exame BCOP administrado pelas BPS. Os exames BPS são elaborados para farmacêuticos altamente qualificados e especializados; a elegibilidade para testes é seletiva e os exames BPS não avaliam a competência mínima. Atualmente, o exame de certificação BCOP tem uma taxa de aprovação de aproximadamente 58%. 14 Critérios específicos que demonstrem experiência na respectiva área de um farmacêutico devem ser atendidos para ser elegível para fazer um exame BPS. Os requisitos que os farmacêuticos devem cumprir para fazer o exame BCOP incluem graduação em um programa do Conselho de Credenciamento para Educação em Farmácia ou outro programa de qualificação fora dos EUA e uma licença ativa e atual para praticar farmácia nos EUA ou em outra jurisdição. Além disso, os farmacêuticos devem ter demonstrado ampla experiência na prática oncológica, praticando em oncologia por 4 anos, nos últimos 7 anos, completando um ano de pós-graduação (PGY) -1 residência em farmácia nos últimos 7 anos, além de pelo menos 2 anos de experiência prática. em oncologia ou concluindo residência farmacêutica PGY-2 em oncologia nos últimos 7 anos.
Depois de passar no exame BCOP, os farmacêuticos mantêm a sua certificação durante 7 anos. Manter uma certificação BPS requer tempo e comprometimento financeiro; isso ajuda a garantir que os especialistas em farmácia exerçam o máximo de sua profissão. Dentro do ciclo de certificação de 7 anos, os farmacêuticos devem completar 80 a 100 unidades de educação farmacêutica continuada aprovada pelas BPS e/ou desenvolvimento profissional contínuo adicional, dependendo do ano em que a certificação BPS foi obtida. Uma taxa anual de US$ 125 é necessária para manter a certificação, e uma taxa de recertificação de US$ 400 é devida no ano 7. 13
Papel do Farmacêutico
Muitos pacientes que recebem quimioterapia apresentarão pelo menos um efeito adverso, sendo os mais comuns náuseas e vômitos, fadiga, boca seca, prisão de ventre, diarréia, perda de cabelo e alterações no paladar. 15 A gravidade dos efeitos adversos da quimioterapia pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente. Os farmacêuticos podem ajudar a controlar a gravidade dos efeitos adversos associados à quimioterapia. Isto pode ser feito através de intervenções farmacológicas, como iniciar um antagonista do receptor de serotonina para um paciente com náuseas e vómitos ou diminuir a dose do agente antineoplásico de um paciente. 16 Os farmacêuticos são acessíveis e possuem alto conhecimento sobre medicamentos, portanto, incluí-los em uma equipe ambulatorial de saúde oncológica pode ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 16 Além disso, a diminuição da magnitude e frequência dos efeitos adversos pode influenciar positivamente os padrões de adesão à medicação.
No ensaio OPTIMAL Breast Cancer Care, a incorporação de um farmacêutico na equipa de saúde reduziu o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento. 17 Os farmacêuticos puderam entrevistar os pacientes para identificar barreiras à adesão, aconselhar os pacientes sobre os efeitos adversos e rever os planos de tratamento para fazer os ajustes necessários. 17 Melhorar a adesão pode, em última análise, proporcionar melhores resultados para os pacientes que fazem quimioterapia oral. Além disso, os medicamentos antineoplásicos estão associados a muitas interações medicamentosas. Por exemplo, os inibidores da bomba de prótons podem reduzir a eficácia de vários medicamentos antineoplásicos orais, principalmente os inibidores da tirosina quinase e os inibidores do ponto de controle imunológico. 18,19 Ao realizar uma revisão abrangente da medicação, os farmacêuticos podem identificar as principais interações medicamentosas que têm o potencial de causar danos aos pacientes. 20,21 Os farmacêuticos oncológicos também fornecem gerenciamento de cuidados de suporte, monitoram valores laboratoriais e coordenam o fornecimento de medicamentos experimentais. 22 Portanto, à medida que aumenta a taxa de quimioterapia oral ambulatorial, o papel do farmacêutico neste cenário também aumentará. Ao rever os registos de saúde e os regimes de tratamento, bem como ao fornecer aconselhamento eficaz, os farmacêuticos podem melhorar os resultados dos pacientes em regime ambulatorial.
Conclusão
Com o avanço dos agentes quimioterápicos para tratar o câncer de mama, a quimioterapia oral permanece favorável por uma série de razões. Não só é conveniente e fácil de administrar, mas também pode contribuir para uma redução nas visitas aos centros de infusão intravenosa e nas internações, na carga de medicamentos e nos custos financeiros relacionados com transporte e consultas de saúde. Os farmacêuticos têm o conhecimento e as habilidades para melhorar os resultados de saúde, fornecendo cuidados e educação centrados no paciente para reduzir a não adesão e os efeitos colaterais dos medicamentos. Além disso, os farmacêuticos podem garantir que os pacientes recebam terapia baseada em diretrizes, rastreiem interações medicamentosas e instruam os profissionais de saúde sobre monitoramento laboratorial e cronogramas de dosagem adequados.
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