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Tratamento do prurido induzido por medicamentos

Farmácia dos EUA . 2022;47(8):43-46.

ABSTRATO: O prurido é um sintoma dermatológico comumente visto que pode levar a arranhões excessivos e afetar substancialmente a qualidade de vida. Infelizmente, o prurido crônico é muitas vezes refratário, o que pode levar a sofrimento grave. O tratamento do prurido depende em grande parte da causa identificável, que pode ser decorrente de condições sistêmicas, psiquiátricas e neurológicas, bem como da ingestão de drogas e medicamentos. Esta revisão tem como objetivo discutir o prurido induzido por medicamentos e o tratamento tópico e sistêmico do prurido.

O prurido é um sintoma comum que pode ser problemático entre os pacientes e levar a arranhões excessivos. Além disso, o prurido crônico tem um impacto substancial na qualidade de vida que pode ser comparável ao da dor.¹ O prurido pode ser causado por várias condições sistêmicas, psiquiátricas e neurológicas, bem como resultado da ingestão de drogas e medicamentos.^dois Acredita-se que o prurido seja o problema de pele mais comumente encontrado em dermatologia. Um estudo de base populacional na França estimou a prevalência de prurido em 12,4% durante um período de 2 anos.^dois Esse sintoma angustiante é relatado por pacientes em mais de 7 milhões de consultas ambulatoriais por ano nos Estados Unidos; destes, 1,8 milhão de atendimentos são de pacientes com 65 anos ou mais.³ Infelizmente, o prurido crônico é muitas vezes refratário à terapia, levando à desesperança e desespero nos pacientes. Os pacientes idosos são frequentemente confrontados com prurido intenso devido a alterações na barreira cutânea.

Embora o prurido induzido por medicamentos seja o foco desta revisão, é imperativo compreender as alterações na barreira cutânea em pacientes idosos. Uma combinação de três processos biológicos relacionados à idade pode contribuir para a coceira.³ A primeira é a perda da função de barreira, para a qual a retenção de água é a função mais importante da pele. Com a idade, a taxa de reparo e a função dessa barreira são reduzidas. Em segundo lugar, a imunossenescência é o estado pró-inflamatório da pele que pode contribuir para a alta frequência de reações cutâneas eczematosas e outras inflamatórias. Em terceiro lugar, a neuropatia relacionada à idade pode contribuir para o prurido. Considerar essas causas de coceira pode ajudar os profissionais a tratar eficazmente o prurido.³

A causa do prurido deve ser delineada e um histórico médico deve detalhar a gravidade e a localização do prurido. Dado que existem múltiplas causas para esta síndrome angustiante, identificar a causa ajudará nas possíveis opções de tratamento. Além disso, um histórico detalhado da medicação deve ser obtido, pois os medicamentos são uma causa comum de prurido. Embora outras causas de prurido possam ser prevalentes, esta revisão visa discutir causas de prurido relacionadas a medicamentos, tratamento e o papel do farmacêutico.

Prurido Induzido por Medicação

O prurido pode ser atribuído a medicamentos sistêmicos e pode ser classificado em três categorias distintas: prurido com erupção transitória ou sem erupção cutânea; prurido devido à colestase induzida por drogas; e prurido com erupção cutânea ou erupção cutânea.³ É imperativo obter uma lista detalhada de medicamentos para discernir a causa do prurido. Infelizmente, existem poucos dados disponíveis sobre a associação de prurido com muitos medicamentos comumente usados. Muitos estudos anteriores avaliaram apenas pequenas séries de casos ou foram de escopo restrito, concentrando-se em um único ambiente de saúde ou em um único medicamento/classe de medicamentos.⁴

Em um estudo retrospectivo avaliando pacientes internados, ambulatoriais e de emergência, os autores avaliaram aqueles que estavam em uso de medicação de interesse (conforme definido como associações com prurido na literatura anterior) e com queixa principal de “prurido” ou diagnóstico de “coceira” dentro de 3 meses após o recebimento da medicação de interesse.⁴ Entre os antimicrobianos, taxas mais altas de prurido são observadas com antibióticos penicilina (0,73%) e trimetoprim-sulfametoxazol (1,06%) versus taxas mais baixas para cefalosporinas (0,77%), quinolonas (0,02%) e tetraciclinas (0,05%). Em contraste, drogas psiquiátricas e neurológicas como uma classe foram associadas com as menores taxas de prurido: 0,1% em antidepressivos tricíclicos (TCA), 0,03% em inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), 0,05% em drogas antiepilépticas (AED) e 0,05 % em analgésicos opióides.⁴ Drogas cardiovasculares foram associadas a maiores taxas de prurido com 0,69% em inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), 0,75% em betabloqueadores, 0,68% em hidroclorotiazida, 0,62% em amiodarona e 0,67% em estatinas. Curiosamente, a heparina foi associada a uma alta taxa de prurido (1,11%). Cerca de metade dos pacientes que desenvolveram prurido também desenvolveram erupção cutânea durante o mesmo período. A erupção cutânea com prurido foi maior nos pacientes que receberam cefalosporinas (52,1%) e analgésicos opióides (50,6%).⁴

Em relação ao mecanismo de prurido e medicamentos, acredita-se que a penicilina e o sulfametoxazol-trimetoprim sejam secundários a erupções cutâneas inflamatórias ou lesão hepática colestática.⁴ Bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e hidroclorotiazida estão associados ao prurido da inflamação da pele, enquanto o prurido com IECA está associado a níveis elevados de bradicinina.⁴ Acredita-se que a xerose cutânea induzida por estatinas seja o mecanismo pelo qual as estatinas causam coceira, além de uma função de barreira prejudicada devido à diminuição da distribuição de lipídios na pele.⁴ O mecanismo dos ADTs, ISRSs e DAEs é através do bloqueio das vias neurais aferentes, bem como da ação direta no sistema nervoso central.⁴ O mecanismo de prurido da heparina é potencialmente devido a reações urticariformes mediadas por imunoglobulina E, enquanto os opióides causam prurido ao desencadear a liberação de histamina não imunológica na pele e no sistema nervoso central.⁴

Tratamento do prurido

Como mencionado, o tratamento primário do prurido é a identificação e eliminação da causa subjacente, se possível. Tais exemplos incluem, mas não estão limitados a, tratamento de condições implicadas, evitar um alérgeno de contato identificado ou interromper um medicamento agressor.⁵ Outras estratégias gerais de manejo do prurido incluem terapias não farmacológicas, tópicas e sistêmicas.

Terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas podem ter um papel significativo na redução dos sintomas. A pele seca pode piorar o prurido, portanto, as pessoas afetadas devem hidratar frequentemente as áreas afetadas e aplicar emolientes conforme necessário. Os pacientes devem evitar secar a pele por banhos excessivos ou uso excessivo de sabonetes e produtos de limpeza.⁵ Temperaturas mais quentes podem diminuir o limiar pruriginoso, portanto, manter um ambiente mais fresco, usar roupas leves e usar água morna em vez de água quente para tomar banho pode ser útil.⁵ A redução do estresse e a terapia comportamental também podem ser meios eficazes de controlar o prurido – os pacientes aprendem a reduzir o ímpeto por meio de distração e alteração de hábitos.^6.7 Finalmente, barreiras físicas podem ser implementadas para ajudar a quebrar o ciclo de coceira.

Terapias Tópicas

Há uma variedade de terapias tópicas que podem ser implementadas no tratamento do prurido. Conforme mencionado, hidratantes (ou seja, produtos contendo acetato de glicerol, uréia, petróleo, óleo mineral e estearato de glicerila, bem como loções) podem ser eficazes na redução do prurido, reduzindo o ressecamento da pele e restaurando a barreira natural.⁸ Além disso, produtos que proporcionam sensação refrescante, como o mentol tópico, podem ser úteis em baixas concentrações (menos de 5%).^5,8,9 O óxido de zinco é um componente comum de produtos tópicos, incluindo a calamina, e demonstrou ser moderadamente eficaz para a dermatite de contato.⁵ A cânfora pode ser aplicada topicamente e produz uma sensação de aquecimento, bem como um componente da anestesia.⁵

A capsaicina tópica induz a liberação de neuropeptídeos, como a substância P, dos nervos sensoriais da pele. Isso causa inicialmente uma sensação de queimação que desaparece após aplicações repetidas. A capsaicina pode ser mais benéfica na dor de origem neuropática, incluindo notalgia parastésica e prurido braquiorradial, embora tenha sido estudada em uma série de outras condições pruriginosas.^5,6,10

Os esteroides tópicos são indicados para o alívio do prurido de dermatoses inflamatórias, como dermatite atópica ou psoríase. Ao reduzir o nível de inflamação local, os esteróides tópicos demonstraram reduzir o grau de prurido.^10.11 Dado o risco de efeitos adversos, como atrofia cutânea, telangiectasia e o potencial de supressão do eixo hipotálamo-hipofisário, os esteroides tópicos não devem ser usados por um período prolongado, com algumas diretrizes recomendando o uso por 1 a 3 semanas.⁵

Outros imunomoduladores que foram estudados são os inibidores tópicos de calcineurina, incluindo tacrolimus e pimecrolimus. Embora estes tenham se mostrado predominantemente eficazes no tratamento do prurido da dermatite atópica, eles também têm sido usados para dermatite irritativa crônica das mãos, doença do enxerto contra o hospedeiro, esclerose do líquen, prurido anogenital e prurigo nodular.^12-14 O tacrolimus está disponível como pomadas a 0,03% e 0,1%, e o pimecrolimus está disponível como creme a 1% – ambos são normalmente aplicados duas vezes ao dia. Semelhante à capsaicina, esses agentes estão associados a uma sensação de queimação após a aplicação, que se acredita ser secundária à liberação de substância P.^5.10

Anestésicos locais, incluindo pramoxina 1%, lidocaína 5% e lidocaína 2,5%-prilocaína 2,5% mistura eutética, demonstraram ser eficazes no tratamento do prurido, incluindo dados de um estudo randomizado em pacientes adultos em hemodiálise.^quinze Além de aliviar o prurido associado à doença renal crônica (DRC), esses agentes também podem ser eficazes no tratamento do prurido pós-queimadura, neuropático e paraneoplásico.^5.6 Polidocanol é um surfactante aniônico com propriedades anestésicas locais e pode ser usado para tratar prurido na dermatite atópica, dermatite de contato e psoríase.¹⁰

Os anti-histamínicos tópicos são comumente prescritos para o tratamento do prurido, apesar de apenas evidências mistas para apoiar o uso.^6.16 A doxepina, um TCA com potente atividade antagonista dos receptores de histamina 1 e 2 (H1 e H2), é o único agente tópico com dados para apoiar seu uso na dermatite atópica como creme tópico.¹⁷

Terapias Sistêmicas

Anti-histamínicos

A histamina liga-se a um dos quatro subtipos de receptores; entretanto, os receptores H1 e H2 são expressos na pele. O prurido é transmitido por fibras nervosas aferentes do tipo C na pele, e a histamina estimula essas fibras do tipo C levando à percepção de coceira no sistema nervoso central. Duas gerações de anti-histamínicos têm sido utilizadas para o tratamento do prurido. Os anti-histamínicos de primeira geração se ligam aos receptores de histamina, muscarínicos, alfa-adrenérgicos e serotoninérgicos. No entanto, os anti-histamínicos de segunda geração têm uma vantagem sobre os anti-histamínicos de primeira geração devido a uma diferença na taxa de dissociação do receptor de histamina, duração da ação e penetração no sistema nervoso central.¹⁸ Essa diferença permite uma duração de ação mais longa, levando a uma dosagem menos frequente e a uma diminuição de efeitos colaterais significativos, como sonolência. Ao usar anti-histamínicos de primeira geração, como difenidramina ou hidroxizina, a administração à noite é preferida devido à sonolência. Os anti-histamínicos são mais comumente usados para tratar pacientes com prurido, devido ao perfil geral de segurança, disponibilidade e acessibilidade. Além disso, grandes estudos duplo-cegos, controlados por placebo, confirmaram que os anti-histamínicos reduzem bastante o prurido associado à urticária crônica e à dermatite atópica.¹⁸

Antidepressivos

Os antidepressivos orais podem tratar o prurido devido ao seu impacto nos receptores de serotonina e histamina. O uso de antidepressivos orais é recomendado pela Diretriz Européia para Prurido Crônico quando o prurido crônico não responde a outros tratamentos.⁵ Uma revisão sistêmica avaliando 35 estudos avaliou o uso de fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina e mirtazapina no prurido crônico.¹⁹ Em pacientes tratados com ISRSs, incluindo fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina, 15% a 70,8% dos pacientes apresentaram um ou mais efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns incluíram sonolência, vertigem, fadiga e dor de cabeça. Além disso, sintomas gastrointestinais e sintomas cardiovasculares foram relatados. Aqueles que tomaram ADTs, incluindo amitriptilina, nortriptilina e doxepina, apresentaram sonolência, tontura, sonolência e concentração prejudicada em 16,2% a 56% dos pacientes. Pacientes em uso de mirtazapina relataram sintomas neurológicos e gastrointestinais, bem como sonolência e sonolência. Os autores concluíram que a evidência mais forte é o uso de antidepressivos no prurido crônico devido à DRC, colestase e neoplasias refratárias à terapia convencional.

Agonistas e antagonistas opióides

Os opióides que são agonistas dos receptores µ-opióides são conhecidos por terem potenciais efeitos adversos pruriginosos, às vezes referidos como prurido induzido por opióides (OIP).^8.10 Consequentemente, a OIP pode ser efetivamente revertida por antagonistas µ-opióides, como naloxona ou naltrexona. A naltrexona também demonstrou melhorar o prurido na colestase, uremia, queimaduras e dermatite atópica.^20-23 Ao contrário dos agonistas dos receptores µ-opióides, os agonistas k-opióides reduzem o prurido.¹⁰ O butorfanol, um agonista k-opióide, foi avaliado em uma série de casos de pacientes com prurido crônico intratável devido a doenças inflamatórias cutâneas ou sistêmicas, administrado por via intranasal.²⁴ A nalfurafina é outro agonista k-opióide que tem dados randomizados para apoiar o uso no prurido associado à DRC; no entanto, não está comercialmente disponível nos EUA.²⁵

Neurolépticos

A gabapentina, um análogo estrutural do neurotransmissor inibitório ácido g-aminobutírico (GABA), é frequentemente usada no tratamento de prurido neuropático, incluindo prurido braquiorradial e notalgia parestésica. Embora o mecanismo não esteja totalmente elucidado, acredita-se que mitiga a sinalização nociceptiva.¹⁰ A gabapentina também foi avaliada no prurido da DRC em um estudo randomizado e mostrou-se eficaz.²⁶ A pregabalina, outro análogo do GABA, também foi avaliada no tratamento do prurido, especificamente no prurido crônico e urêmico, e demonstrou aliviar o prurido.^27,28 A pregabalina pode ser uma opção em pacientes intolerantes à gabapentina.

Imunossupressores

Há evidências clínicas limitadas para apoiar o uso de corticosteroides sistêmicos no tratamento do prurido. Apesar disso, são utilizados no tratamento de prurido decorrente de doenças inflamatórias cutâneas ou sistêmicas, como a dermatite atópica, podendo haver utilidade para o tratamento de prurido relacionado ao linfoma.^5,29 Em geral, recomenda-se que os esteróides sistêmicos não sejam usados por períodos superiores a 2 semanas, devido ao risco de efeitos adversos, como supressão adrenal e doença rebote.⁵ Normalmente, a prednisona é utilizada em doses de 30 mg a 40 mg por dia, com raras exceções de metilprednisolona IV em dose de pulso seguida de redução gradual.⁵ Em última análise, as diretrizes recomendam que os corticosteroides sistêmicos sejam reservados para casos selecionados e refratários de prurido, como prurido relacionado ao linfoma.⁵

Os imunossupressores orais, incluindo ciclosporina, metotrexato, azatioprina e tacrolimus, têm sido implicados no tratamento do prurido. A ciclosporina, um inibidor da calcineurina, é considerada uma das principais opções de tratamento para a dermatite atópica moderada a grave refratária ao tratamento tópico e aos anti-histamínicos orais.³⁰ Sua eficácia nesse cenário foi demonstrada em vários estudos prospectivos.^31-33 Além disso, pode ter utilidade no tratamento do prurido associado à urticária crônica refratária e à epidermólise bolhosa distrófica.⁵ A ciclosporina está associada a vários efeitos colaterais, incluindo nefrotoxicidade, tremores, parestesia, náusea, diarreia e distúrbios eletrolíticos, o que pode limitar sua utilidade.³⁰ O metotrexato é um antimetabólito folato eficaz no tratamento do prurido associado à psoríase e à dermatite atópica grave e refratária. Um estudo randomizado e controlado demonstrou eficácia semelhante de metotrexato e azatioprina no tratamento de eczema atópico grave, com 42% dos pacientes apresentando redução na gravidade.^{3. 4} Os efeitos colaterais comuns incluem disfunção hepática, problemas gastrointestinais, anormalidades hematológicas, toxicidades pulmonares, fadiga e dor de cabeça.³⁰ A azatioprina é um inibidor da síntese de purinas usado off-label para o tratamento da dermatite atópica grave. Seu uso é apoiado por estudos prospectivos e randomizados.^34-36 Uma consideração importante com o uso da azatioprina é seu metabolismo pela tiopurina metiltransferase (TPMT), que possui níveis variados de atividade devido a diferentes genótipos. Recomenda-se avaliar a atividade ou genótipo de TMPT para minimizar a mielossupressão associada à azatioprina.³⁰ Outros efeitos colaterais da azatioprina incluem distúrbios gastrointestinais e disfunção hepática.

Conclusão

O prurido é comumente visto e pode levar a coceira substancial e diminuição da qualidade de vida dos pacientes. O prurido pode ser causado por várias condições sistêmicas, psiquiátricas e neurológicas, bem como resultado da ingestão de drogas e medicamentos. O tratamento para o prurido crônico varia de tratamentos tópicos a sistêmicos. Os tratamentos tópicos podem incluir capsaicina, esteróides, analgésicos e agentes anti-histamínicos. Os tratamentos sistêmicos podem incluir anti-histamínicos, antidepressivos, opióides, neurolépticos e imunossupressores. Os farmacêuticos podem desempenhar um grande papel na determinação das causas do prurido, avaliando minuciosamente os medicamentos ativos e auxiliando no manejo agudo e crônico.

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