Uma revisão abrangente do manejo da tuberculose
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(7):29-38.
RESUMO: A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana contagiosa generalizada que é transmitida através da inalação de gotículas transportadas pelo ar. A detecção e o tratamento precoces da TB são cruciais para prevenir a progressão da doença, reduzir a transmissão e melhorar os resultados do tratamento. Os factores a considerar ao desenvolver um plano de tratamento adequado para o paciente dependem do tipo e da gravidade da TB diagnosticada, da presença de resistência aos medicamentos e das características do paciente. Em colaboração com os prestadores de cuidados de saúde, os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na criação de um regime medicamentoso adequado para a TB para cada paciente. Garantir a adesão à medicação durante a monitorização de interações medicamentosas ou reações adversas é essencial para melhorar a segurança do paciente e a eficácia do tratamento na gestão da TB.
A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana contagiosa transmitida pelo ar que atinge uma parcela significativa da população mundial. Esta doença começa principalmente nos pulmões, mas pode se espalhar para outras partes do corpo. Quando a TB reside no corpo sem produzir quaisquer sintomas da doença, o indivíduo afetado é portador assintomático. 1
Fisiopatologia
A TB é causada pela Mycobacterium tuberculose patógeno. Quando uma pessoa com TB ativa espirra, tosse ou fala, gotículas de aerossol contendo Tuberculose M pode ser transferido para pessoas próximas se inalarem as gotículas. Ao entrar no novo hospedeiro, a bactéria da TB se espalha para o sistema respiratório e chega aos pulmões. O sistema imunológico do hospedeiro é então ativado para combater a infecção, e as bactérias são engolfadas pelos macrófagos alveolares. Se os macrófagos não conseguirem erradicar os bacilos do sistema, as bactérias proliferam e são liberadas no ambiente intracelular, onde são engolidas por outros macrófagos alveolares. O ciclo então se repete e os linfócitos viajam para o local da infecção e iniciam uma resposta imune mediada por células para atacar e prevenir a replicação adicional da bactéria. 2 O hospedeiro normalmente não apresenta sinais ou sintomas durante este estágio, e as bactérias são potencialmente eliminadas ou entram em um estágio latente dentro do granuloma. 1.2 O centro do granuloma pode sofrer necrose causada pela degradação das células imunológicas do hospedeiro, levando a um granuloma caseoso. Macrófagos espumosos se formam e se espalham ao redor dos focos necróticos do granuloma. Tuberculose M também causa uma desregulação no metabolismo lipídico que ajuda a formar as células espumosas que se acumulam no caseum do granuloma.
Posteriormente, durante a fase avançada da TB, o núcleo da parede celular amolece, levando à TB activa e à transmissão de bactérias infecciosas para um novo hospedeiro. Quando o sistema imunológico do hospedeiro está comprometido, os bacilos inativos do granuloma podem ser reativados e multiplicados; isso faz com que o granuloma amoleça e se liquefaça, resultando na formação de cavidades no granuloma. 23 A estrutura do granuloma enfraquece então, liberando as bactérias.
Fatores de risco
As pessoas em risco de contrair TB incluem aquelas que estão em contacto próximo com outras pessoas que já estão infectadas. Indivíduos de países com altas taxas de TB, como Índia, Paquistão, Filipinas, Nigéria e China, correm o risco de contrair a infecção. 2.4 Também correm alto risco as pessoas que trabalham ou vivem em abrigos, lares de idosos e hospitais. Os pacientes que têm um sistema imunitário comprometido, tais como aqueles com VIH/SIDA, diabetes, doença renal grave e transplantados de órgãos, têm um risco maior de contrair TB. Crianças pequenas e bebês também são mais suscetíveis a serem infectados.
Sinais e sintomas
Os sintomas e sinais de TB ativa dependem frequentemente da localização do crescimento bacteriano no corpo. Especificamente para TB pulmonar, os sinais e sintomas podem incluir dor no peito, tosse forte que dura 3 semanas ou mais e tosse com sangue ou expectoração. 3 Outros sintomas e sinais de TB são fraqueza, fadiga, perda de apetite, calafrios, febre e suores noturnos.
Triagem
Existem dois métodos de teste para a presença de bactérias da TB no corpo: o teste cutâneo de tuberculina (TST; por exemplo, teste de Mantoux) e o exame de sangue para TB (por exemplo, ensaio de liberação de interferon-gama [IFN-gama] [IGRA]) . Estes testes determinam se um paciente foi infectado com a bactéria, mas não indicam se a infecção por TB do paciente está latente ou se progrediu para doença activa. 3 O teste de Mantoux (também conhecido como teste do derivado proteico purificado [PPD]), que utiliza uma dose de PPD injetada por via intradérmica, é realizado com mais frequência para avaliar a exposição à TB. Em pacientes de baixo risco com exposição mínima à TB, o teste de Mantoux é considerado positivo se a induração medir aproximadamente 15 mm. Para pacientes de risco intermediário, uma induração >10 mm indica um resultado positivo, e pacientes com alto risco de exposição à TB são considerados positivos se a induração for >5 mm. 1
Os IGRAs têm sensibilidade semelhante ao teste de Mantoux, mas são mais específicos. Os exames de sangue para TB medem a presença de citocinas inflamatórias, particularmente IFN-gama. A vantagem de realizar um teste que envolve a estimulação específica do antígeno da liberação de IFN-gama é que é necessária uma única amostra de sangue, eliminando a necessidade de múltiplas visitas para interpretar os resultados. A amostra de sangue também pode ser utilizada para triagem de HIV e outros testes. O custo e a necessidade de conhecimento técnico são desvantagens do uso de IGRAs como o QuantiFERON. 1
Diagnóstico
Deve-se sempre suspeitar de TB em pacientes que apresentam sinais e sintomas de TB, e os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação médica abrangente. Um paciente é diagnosticado com infecção latente de TB se o resultado do rastreio for positivo, mas a avaliação médica não mostrar nenhuma indicação de TB. O processo de diagnóstico começa com uma avaliação do histórico médico do paciente e um exame físico completo, seguido de uma radiografia de tórax e exames laboratoriais adicionais. 5.6
O médico deve pedir ao paciente detalhes sobre a exposição ou doença à TB, ao mesmo tempo que considera factores demográficos que podem aumentar o risco de exposição à TB. É também importante ter em conta condições médicas como o VIH ou a diabetes, que podem aumentar a probabilidade de a infecção latente por TB progredir para TB activa. O exame físico, além de delinear o estado geral do paciente, é utilizado para ajudar a determinar um plano de tratamento apropriado para uma potencial TB. A triagem é então realizada para detectar a presença de infecção por TB. Se o teste for positivo, uma radiografia de tórax é obtida para avaliar anormalidades torácicas. 5 Lesões de tamanhos e formatos variados podem ocorrer em qualquer parte dos pulmões e podem sugerir a possibilidade de TB pulmonar. Um esfregaço de escarro também pode ser feito para verificar a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), muitas vezes um indicador de TB. Este teste é rápido e fácil de realizar; no entanto, não confirma o diagnóstico de TB porque nem todos os BAAR são Tuberculose M . O paciente também deve ser testado precocemente quanto à presença de resistência aos medicamentos, para garantir que o regime de tratamento apropriado seja implementado. 1.3
Tratamento
A TB é tratada com antibióticos como isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA), estreptomicina e etambutol (EMB). 4 O tratamento pode durar 3, 4, 6 ou 9 meses, dependendo do regime. O tratamento visa curar o paciente e também diminuir a probabilidade de transmissão da doença a outras pessoas.
Tratamento de tuberculose latente: Muitos factores diferentes podem desencadear a transformação da TB latente numa infecção activa. A desnutrição, a insuficiência renal crónica, a dependência de drogas ou álcool, a diabetes não controlada e o tabagismo são algumas das causas potenciais da reactivação da TB. Antibióticos incluindo INH, rifapentina (RPT) e RIF, administrados isoladamente ou em combinação, são usados para tratar a infecção latente por TB. 6 O CDC recomenda um tratamento de curta duração (3 ou 4 meses) para infecções latentes de TB ( TABELA 1 ) com base em maior eficácia e segurança. Os regimes de curta duração recomendados incluem INH mais RPT uma vez por semana durante 3 meses (3HP), RIF diariamente durante 4 meses (4R) e INH mais RIF diariamente durante 3 meses (3HR). 23 A monoterapia com INH com duração de 6 meses (6H) ou 9 meses (9H) é uma alternativa se os regimes de curta duração não estiverem disponíveis ou não forem uma opção viável. Os regimes de monoterapia com INH são eficazes, mas devido à duração do tratamento apresentam um maior risco de toxicidade e menores taxas de conclusão do tratamento. O regime de monoterapia com INH deve ser interrompido se o paciente apresentar perda de apetite, náusea ou vômito ou erupção cutânea; outras reações adversas a medicamentos são amarelecimento da pele ou dos olhos e urina cor de cola ou fezes claras. Os pacientes que tomam RIF ou RPT devem ser avisados de que a cor da urina ou de outros fluidos corporais pode ficar laranja. 3
Tratamento de tuberculose suscetível a medicamentos: Se a doença estiver ativa e não houver suspeita de resistência aos medicamentos, o regime de tratamento recomendado para adultos pelas diretrizes de prática clínica da American Thoracic Society/CDC/Infectious Diseases Society of America (IDSA) envolve uma fase de 2 meses de INH, RIF, PZA e EMB seguidos por INH e RIF continuaram por uma fase de 4 meses ( MESA 2 ). 7-9 Quando os resultados do teste de suscetibilidade aos medicamentos (TSD) mostram que o paciente é suscetível a INH e RIF, o EMB pode ser descontinuado enquanto se continua com INH, RIF e PZA. 10.11 Os efeitos secundários são semelhantes aos efeitos secundários dos regimes de tratamento da TB latente, incluindo perda de apetite, náuseas, vómitos, urina castanha e icterícia. 9 Durante este regime, os pacientes podem apresentar visão turva, o que deve ser relatado imediatamente.
Tratamento de tuberculose multirresistente (TB-MDR): A TB-MDR envolve resistência a pelo menos dois tratamentos antibióticos de primeira linha (INH e RIF). Pacientes que não completam ou não aderem ao regime de tratamento podem desenvolver TBMR. 12,13 O tratamento da TB-MR normalmente utiliza terapias de segunda linha e é mais caro. Quando há suspeita ou confirmação de TB-MDR, deve ser agendada uma consulta com um especialista em TB. Um TSA molecular deve ser realizado para detectar qualquer mutação associada à resistência. 13-15 Se for detectada qualquer resistência ao RIF, outro TSA deve ser realizado para outros medicamentos de primeira linha, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Quaisquer medicamentos considerados ineficazes devido à resistência bacteriana não devem ser incluídos no regime de tratamento. 16 A IDSA recomenda que a fase inicial/intensiva do tratamento inclua pelo menos cinco medicamentos eficazes. 13 Esta orientação é para tratamento personalizado de acordo com os resultados do TSA. Um regime de seis etapas é criado usando cinco ou mais agentes aos quais as bactérias são suscetíveis ( TABELA 3 ).
O CDC recomenda que a TB-MDR seja tratada com um regime que contenha pretomanida, bedaquilina e linezolida (BPaL). A pretomanida pode ser continuada por até 9 meses no regime BPaL se o paciente apresentar uma resposta retardada ao tratamento durante as primeiras 8 semanas. Pretomanid está aprovado para o tratamento da TB pulmonar, mas não está aprovado para uso como monoterapia. De acordo com o CDC, o regime BPaL deve incluir 200 mg de pretomanida por via oral diariamente durante 26 semanas; bedaquilina 400 mg por via oral todos os dias durante 2 semanas, seguida de 200 mg por via oral três vezes por semana com ≥48 horas entre as doses; e linezolida 600 mg por via oral todos os dias. Se ocorrerem eventos adversos com linezolida, a dose deve ser reduzida para 300 mg por dia ou deve ser implementada uma interrupção da dose. 13,14
O FDA informa que o uso de medicamentos antibacterianos fluoroquinolonas deve ser monitorado devido aos potenciais efeitos adversos graves. Esses efeitos, que envolvem tendões, articulações, nervos, músculos e sistema nervoso central, podem potencialmente se tornar permanentes. quinze Os pacientes devem parar de tomar fluoroquinolonas se sentirem dores nos tendões, articulações e músculos; alucinação; ou confusão. 17
O papel do farmacêutico
Os farmacêuticos desempenham um papel fundamental no tratamento da TB, desde o diagnóstico inicial até à conclusão da terapia. Para garantir um tratamento seguro e eficaz, os farmacêuticos podem colaborar com outros prestadores de cuidados de saúde para determinar a terapia medicamentosa ideal para a TB para cada paciente. Os testes de suscetibilidade aos medicamentos, os fatores de risco do paciente e as diretrizes de tratamento devem ser levados em consideração ao selecionar a terapia apropriada. 18,19 O tratamento da TB pode ser longo e tedioso, muitas vezes durando vários meses, o que pode representar desafios para a adesão à medicação. vinte A compreensão destes desafios capacita os farmacêuticos para fornecer aconselhamento e apoio eficazes aos pacientes e permite-lhes enfrentar as barreiras à adesão e criar estratégias para ajudar os pacientes a manter um regime de tratamento consistente. Ao longo do tratamento, os farmacêuticos podem educar e monitorar os pacientes sobre os potenciais efeitos colaterais e interações medicamentosas que podem ocorrer durante o uso desses medicamentos. Globalmente, os farmacêuticos têm um papel fundamental na promoção do sucesso do tratamento da TB através do seu conhecimento da gestão de medicamentos e do envolvimento na educação dos pacientes.
Conclusão
A TB continua a ser um grande desafio de saúde que causa graves danos a indivíduos e comunidades em todo o mundo. Todas as formas de TB (latente, sensível a medicamentos e multirresistente) requerem regimes de tratamento complexos. O objectivo da gestão da TB é tratar e curar a infecção do paciente, ao mesmo tempo que evita que a doença se espalhe para outras pessoas. A gestão adequada da TB também ajuda a minimizar a ocorrência de novas estirpes resistentes aos medicamentos. Outros objetivos relacionados ao tratamento incluem o gerenciamento dos sintomas do paciente e a melhoria da qualidade de vida do paciente. A colaboração de farmacêuticos e outros prestadores de cuidados de saúde na gestão abrangente da TB ajuda a garantir a segurança e eficácia do tratamento, ao mesmo tempo que alcança o sucesso do tratamento, monitoriza a resistência aos medicamentos e contribui para o esforço global para combater esta doença contagiosa generalizada.
REFERÊNCIAS
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