Uso de vasopressor na UTI
US Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Resumo: Os pacientes frequentemente apresentam ao departamento de emergência com choque de várias causas, incluindo infarto do miocárdio de ST-elevação, sepse, anafilaxia e muito mais. Para tratar adequadamente o choque, um clínico deve estar familiarizado com os parâmetros hemodinâmicos, perfis de receptores adrenérgicos e não adrenérgicos, vasopressores e medicamentos baseados em evidências. O choque é uma emergência médica para a qual o objetivo principal é restaurar a perfusão adequada aos órgãos para mitigar a potencial disfunção de órgãos. Os farmacêuticos desempenham um papel integral no gerenciamento de estados de choque com base no conhecimento dos vasopressores e em seus efeitos colaterais, bem como na medicina baseada em evidências.
Os vasopressores são comumente utilizados na UTI devido a estados de choque. O choque é a incapacidade do sistema cardiovascular de perfundir adequadamente os tecidos devido a uma oferta de oxigênio e incompatibilidade da demanda, o que significa que não há entrega insuficiente de oxigênio para manter a atividade fisiológica e metabólica normal. Existem quatro categorias de choque, incluindo hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo. Independentemente do tipo de choque, o objetivo é restaurar a hemodinâmica apropriada para manter a perfusão tecidual. Embora esta revisão se concentre no mecanismo e nas evidências para apoiar vários vasopressores, é preciso primeiro estar familiarizado com os cálculos para parâmetros hemodinâmicos, bem como com a fisiologia dos estados de choque (ver Tabelas 1 e 2 ). 1.2
Resumidamente, o choque hipovolêmico ocorre quando um paciente tem uma perda significativa de volume intravascular, resultando em diminuição da pré -carga, volume de AVC e produção cardíaca (CO; ver; Tabela 2 ). Isso leva a um aumento na resistência vascular sistêmica (SVR) para fornecer perfusão adequada de tecido. O choque hipovolêmico pode ser causado por grandes estados de perda de sangue ou doença com perda de fluido contínua, como cetoacidose diabética. O choque distributivo leva a um SVR diminuído, o que pode levar a um choque séptico normal ou aumentado é a forma mais comum de choque distributivo; No entanto, a anafilaxia e o choque neurogênico também podem levar a choque distributivo. O choque cardiogênico resulta da diminuição do CO devido ao comprometimento do desempenho do miocárdio, freqüentemente como resultado da elevação aguda de ST ou infarto do miocárdio não-elevatória. 3 O choque obstrutivo resulta em um CO reduzido devido a causas não cardíacas, geralmente por embolia pulmonar, pneumotórax tensão ou tamponamento pericárdico. 4 Irregardo do tipo de choque, o objetivo final é perfundir adequadamente os órgãos para evitar a falha de órgão multissistema. Portanto, esta revisão se concentrará nos vasopressores e em sua utilidade na população de pacientes em cuidados intensivos.
Revisão dos perfis de receptores
Catecolaminas endógenas e sintéticas comuns potencializam seus efeitos principalmente através do agonismo em α 1 , b 1 , b 2 e receptores dopaminérgicos. 5 Os receptores β- e α-adrenérgicos estão ligados a proteínas reguladoras G. 6
O agonismo do receptor α1-adrenérgico ativa a proteína reguladora GQ, que funciona através do sistema de fosfolipase C para produzir 1,2-diacilglicerol, além de aumentar a inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) através de fosfatidil-inositol-4,5- bifosfato. O IP3 leva à liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático, causando vasoconstrição no músculo liso vascular arterial e aumento da SVR. 5.6
Os receptores β, ligados à unidade de trifosfato de GS-guanosina, quando estimulados, ativam o sistema de adenil ciclase, produzindo concentrações aumentadas de monofosfato de adenosina cíclica (CAMP). Esse aumento do cAMP leva ao aumento do cálcio cistoSólico através da ativação dos canais de cálcio. A atividade da enzima da fosfodiesterase tipo III também regula a concentração de cAMP no miocárdio. Os inibidores da fosfodiesterase aumentam as concentrações de cAMP, também produzindo aumento do cálcio citosólico. 6 A estimulação dos receptores β1 aumenta a cronotropia e a inotropia do miocárdio através do cálcio (CA 2+ ) Ativação do canal através de processos descritos, o que é facilitado através da CA 2+ -Ligação do complexo de actina-miosina mediada com troponina C. estimulação de β 2 -receptores adrenérgicos no músculo liso vascular e aumento do cAMP permitem a estimulação da proteína quinase dependente de cAMP e a fosforilação do fosfolamban, levando ao aumento da CA 2+ captação pelo retículo sarcoplasmático e, assim, vasodilatação. 5
Quando d 1 e d 2 Os receptores dopaminérgicos são estimulados nos rins e vasculatura esplâncnica, são ativados sistemas complexos de segundo mensageiro. Em última análise, d 1 e d 2 A estimulação do receptor dopaminérgica leva à vasodilatação renal e mesentérica. 5
Visão geral do vasopressor
Dobutamina tem uma forte afinidade para ambos β 1 e b 2 receptores em uma proporção de 3: 1 (ver Tabela 3 ). Dado o alto β 1 Afinidade, Dobutamina é um inotropo potente. Além disso, há a ligação vascular do músculo liso, o que leva a vasodilatação leve devido ao α combinado 1 agonismo e antagonismo, bem como o β 2 estimulação. A dobutamina leva ao aumento da demanda significativa do oxigênio do miocárdio e também pode levar a arritmias ventriculares. 5 A dopamina é o precursor imediato da noradrenalina e atua nos receptores dopaminérgicos e adrenérgicos de maneira dependente da dose. Em doses mais baixas (0,5 mcg/kg/min a 3 mcg/kg/min), ocorre a estimulação de receptores dopaminérgicos, levando à vasodilatação de tecidos renais e mesentéricos. 5 Em doses intermediárias (3 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min), a dopamina se liga a β 1 Receptores, promovendo liberação de noradrenalina e inibindo a recaptação nos terminais do nervo simpático pré -sináptico, o que aumenta a contratilidade cardíaca e a cronotropia com um leve aumento na SVR. 5 Em doses mais altas (10 mcg/kg/min a 20 mcg/kg/min), α 1 Vasoconstrição ocorre. 5
A norepinefrina é um potente α 1 Agonista do receptor com atividade β-agonista modesta que leva à vasoconstrição e propriedades menos inotrópicas. Epinefrina tem alta afinidade por β 1 , b 2 , e a 1 , levando a um fluxo sanguíneo coronário aprimorado com pressões pulmonares arteriais e venosas através da vasoconstrição pulmonar direta e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. 5 Infusão prolongada e altas doses de epinefrina podem causar toxicidade cardíaca direta por meio da estimulação direta da apoptose de miócitos e necrose da banda de contração do miocárdio. 7 A fenilefrina tem α potente 1 -atividade adrenérgica e sem afinidade pelos receptores β; É usado principalmente para bolus rápidos no cenário da hipotensão processual. 5
A vasopressina é armazenada principalmente na glândula pituitária e é liberada após aumento da osmolaridade plasmática ou hipotensão. Em menor grau, também é liberado devido ao estresse da parede cardíaca e pelas glândulas adrenais em resposta ao aumento da secreção de catecolamina. 5 Ele exerce efeitos circulatórios através de V 1 e v 2 receptores. V 1 Os receptores estimulam a vasoconstrição e V 2 Os receptores mediam a reabsorção de água, aumentando a permeabilidade do duto renal. Comparado às catecolaminas, a vasopressina causa menos coronariana e vasoconstrição cerebral direta e tem um impacto neutro ou inibitório no CO. Um benefício da vasopressina é a capacidade de permanecer relativamente eficaz em situações hipóxicas e ácóticas. 5
Dados sobre a utilização de vasopressores na terapia
Objetivos hemodinâmicos
A terapia vasopressora intravenosa pode ser utilizada para manter a perfusão adequada do órgão final em choque distributivo e cardiogênico. As diretrizes da campanha de sepse sobreviventes de 2021 recomendam fortemente uma meta inicial de pressão arterial média (mapa) de 65 mmHg em alvos de mapas mais altos, e a Sociedade de Angiografia e Intervenções Cardiovasculares define choque cardiogênico clássico (estágio C) pela utilização de medicamentos/dispositivos para manter um Pressão arterial sistólica <90 ou mapa <60 ou> 30 mmHg de queda da linha de base. 8.9 O estudo 65, publicado após a janela para inclusão nas diretrizes acima referenciadas, não encontrou diferença no resultado primário da mortalidade por todas as causas aos 90 dias, em pacientes com 65 anos ou mais com hipotensão vasodilatória, entre objetivos de mapa de objetivos de 60 mmHg e 65 mmHg versus cuidados usuais (41% vs. 43,8%; IC 95%, –6,75 a 1,05; P = 0,15). 10 Além disso, a natureza sensível ao tempo para atingir esses objetivos foi demonstrada, com o início dos vasopressores após 6 horas após o reconhecimento de choque sendo demonstrado estar associado ao aumento da mortalidade de 30 dias (51,1% vs. 25%, P <.01). 11
Literatura marcante
Dados de teste histórico para seleção preferencial de vasopressores intravenosos para manter esses objetivos hemodinâmicos foram estabelecidos nas últimas duas décadas. O VASST Trial Randomizou pacientes adultos com choque séptico recebendo pelo menos 5 mcg/min de noradrenalina para receber vasopressina de baixa dose (0,01 unidades/min a 0,03 unidades/min) versus noradrenalina (5 mcg/min a 15 mcg/min), em adição a vasopressores abertos. Nenhuma diferença significativa foi observada no ponto final primário da taxa de mortalidade aos 28 dias entre os grupos, respectivamente (35,4% vs. 39,3%, P = 0,26); No entanto, os resultados favoreceram a vasopressina em pacientes com choque séptico menos grave (<15 mcg/min norepinefrina) (26,5% vs. 35,7%, P = 0,05). 12
O Soap II Trial Pacientes randomizados com choque no vasopressor de primeira linha de dopamina ou norepinefrina, com norepinefrina, epinefrina ou vasopressina permitida se os parâmetros de pressão arterial não foram mantidos com 20 mcg/kg/min dopamina ou 0,19 Mc/Kg/kg /min noradrenalina. Embora não houvesse uma diferença significativa no endpoint primário da morte aos 28 dias entre os grupos (52,5% vs. 48,5%; odds ratio, 1,17; IC 95%, 0,97-1,42; P = .10), respectivamente, houve um aumento da incidência de eventos arritmicos no grupo de dopamina (24,1% vs. 12,4%, P <0,001). A análise de subgrupos de pacientes com choque cardiogênico, embora não seja alimentado para detectar, revelou aumento da taxa de morte aos 28 dias para pacientes com choque cardiogênico tratados com dopamina versus noradrenalina ( P = 0,03, nas análises de Kaplan-Meier). 13
Para choque cardiogênico especificamente, a norepinefrina-dobutamina titulada para mapear 65 mmHg a 70 mmHg com um índice cardíaco estável ou aumentado aumentou o índice cardíaco similar e os parâmetros derivados de oxigênio em comparação com a epinefrina. Pacientes tratados com epinefrina tiveram uma taxa mais alta de novas arritmias, aumento do lactato ( P <0,01) e diminuição da diurese ( P <.05) versus aqueles tratados com noradrenalina-dobutamina. 14
O estudo de Vancs comparou a vasopressina (0,01 unidades/min a 0,06 unidades/min) versus noradrenalina (10 mcg/min a 60 mcg/min) em pacientes com choque vasoplégico (mapa <65 mmHg resistente ao desafio do fluido de pelo menos 1 L e cardíaco ÍNDICE> 2,2 L/min/m 2 ) Após a cirurgia cardíaca. O endpoint primário composto da mortalidade ou complicações graves (AVC, ventilação mecânica por mais de 48 horas, infecção esternal profunda, reoperação ou insuficiência renal aguda) em 30 dias ocorreu com menos frequência no grupo vasopressina (taxa de risco não ajustada, 0,55; 95% CI, 0,38-0,80; P = 0,0014). Diminuição da incidência de fibrilação atrial (63,8% vs. 82,1%, P = 0,0004) também foi observado, juntamente com taxas semelhantes de isquemia digital, isquemia mesentérica e infarto do miocárdio. Os resultados deste estudo sugeriram que a vasopressina pode ser um agente de primeira linha razoável para pacientes com choque vasoprático após cirurgia cardíaca. 15
Recomendações de diretrizes/consenso
Após a ressuscitação fluida com cristalóides, a noradrenalina é recomendada como o agente vasopressor de primeira linha em adultos com choque séptico. Para esses pacientes, a vasopressina é recomendada como terapia de segunda linha, seguida pela epinefrina. A adição de dobutamina à noradrenalina ou a utilização da epinefrina é recomendada para pacientes adultos com choque séptico e hipotensão por perseguição cardíaca - apesar do status de volume adequado. 8
Papel do farmacêutico
Os farmacêuticos desempenham um papel integral no gerenciamento de choque e na utilidade dos vasopressores nesse cenário. Na população de pacientes com UTI, é preciso identificar rapidamente os parâmetros hemodinâmicos, estados de choque e vasopressor apropriado para utilizar. Os farmacêuticos estão preparados com o conhecimento da literatura primária, doses e perfis de receptores de vasopressores e são capazes de fornecer informações importantes aos pacientes em estados de choque. É importante estar familiarizado com o julgamento histórico e os possíveis perfis de efeito colateral dos vários vasopressores. Quando o choque ocorre, é importante agir rapidamente e seguir a medicina baseada em evidências e restaurar a perfusão para evitar a falha de vários órgãos.
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