Diagnosticando e Gerenciando a Neuromielite Óptica

farmácia americana . 2023;48(1):HS-2-HS-9.

RESUMO: A neuromielite óptica (NMO) é uma doença autoimune do sistema nervoso central que atinge os nervos ópticos e a medula espinhal, resultando em neurite óptica e mielite, respectivamente. O distúrbio do espectro da neuromielite óptica tem prevalência mundial estimada e incidência média anual de 1-5/100.000 e 1/770.000, respectivamente. Devido aos padrões de recaídas e remissões, pode ser difícil distinguir a NMO da esclerose múltipla. A NMO afeta mais comumente mulheres, compreendendo cerca de 90% dos casos, e geralmente ocorre mais em negros e asiáticos orientais em países ocidentais. Os sintomas podem consistir em dor, disfunção intestinal e da bexiga, fadiga, comprometimento cognitivo e distúrbios psiquiátricos. O tratamento consiste no gerenciamento de medicamentos para recaídas agudas e terapia sintomática e de manutenção para prevenção de recaídas. Atualmente, existem apenas três medicamentos aprovados pela FDA para NMO.

A neuromielite óptica (NMO) é uma doença autoimune inflamatória desmielinizante crônica do sistema nervoso central (SNC) que afeta a medula espinhal (mielite) e os nervos ópticos (neurite óptica). A NMO foi descrita pela primeira vez por Eugene Devic e seu aluno Fernand Gault, portanto a NMO também é conhecida como doença de Devic. ^1-3 Com melhor compreensão da doença, sua detecção e os critérios diagnósticos mais recentes, um novo termo mais amplo foi cunhado como transtorno do espectro da neuromielite óptica (NMOSD), que inclui formas mais restritivas, como neurite óptica recorrente e mielite transversa recidivante. ^3.4 NMO/NMOSD resulta em ataques recorrentes que podem levar a incapacidade grave, cegueira e paralisia. ^5.6 Os sintomas podem ser agrupados como visual (cegueira), motor (espasmos/espasticidade/paralisia) e/ou disfunção sensorial (dor neuropática, disfunção intestinal e da bexiga e disfunção sexual) e comprometimento psiquiátrico ou cognitivo. ⁷

A incidência e prevalência de NMO podem variar de acordo com a localização, sexo e etnia. NMO/NMOSD ocorre mais comumente em mulheres em comparação com homens, em uma proporção de 9:1, com uma idade média de início de cerca de 40 anos. ^2,8,9 Indivíduos de etnia africana têm a maior prevalência e incidência em comparação com pessoas de etnia branca. ¹⁰ Além disso, os afro-americanos e asiáticos geralmente têm uma idade média de início mais baixa em comparação com os brancos. Indivíduos de ascendência africana têm maior risco de incapacidade e taxa de mortalidade em comparação com outras etnias. ^1.11 A NMOSD estimou a prevalência mundial e a incidência média anual de 1-5/100.000 e 1/770.000, respectivamente. ¹² Como a NMOSD causa incapacidade grave com períodos de ataques ou recaídas, os custos com hospitais, consultas médicas e farmácias são substanciais. O custo médio de assistência médica por todas as causas entre pacientes com NMO/NMOSD foi de $ 60.599 por ano, com um custo anual de recaída de $ 10.070 por paciente. ¹³ Portanto, espera-se que os medicamentos que podem prevenir as recaídas diminuam as hospitalizações, as consultas ambulatoriais e o custo do tratamento. Embora a NMO/NMOSD possa ser encontrada em crianças, o escopo deste artigo será o diagnóstico e tratamento em adultos.

Etiologia e Fisiopatologia

Devido às suas semelhanças com a esclerose múltipla (EM), a identificação de autoanticorpos patogênicos tornou-se um marco importante na NMO/NMOSD, e a doença não é mais considerada um subtipo ou variante da EM. ^3.14 (Ver TABELA 1. ) Para obter informações sobre a patogênese da NMO/NMOSD, uma compreensão adequada de algumas funções e responsabilidades principais dos neurônios, astrócitos, barreira hematoencefálica (BBB), aquaporina 4 (AQP-4), linfócitos, anticorpos aquaporina 4 (AQP -4 Abs), o sistema do complemento e as interleucinas (IL) são imprescindíveis. Além disso, a glicoproteína de oligodendrócitos de mielina (MOG) tornou-se um alvo na patogênese da NMO. ¹⁴ Os neurônios ou células nervosas são responsáveis ​​pelos comandos motores aos músculos e pela transmissão de impulsos elétricos. ^quinze

Os astrócitos ajudam a desenvolver e manter os neurônios no lugar, criam sinapses, estimulam o reparo do tecido nervoso e ajudam na formação e manutenção da BHE. ^16.17 O BBB é a barreira entre os vasos sanguíneos cerebrais e o tecido cerebral, bloqueando a passagem de bactérias, vírus e células imunes de entrar no SNC, evitando danos cerebrais. ^18.19 AQP-4 é uma proteína de água responsável pelo transporte de água no cérebro, migração celular e homeostase celular encontrada no nervo óptico, cérebro e medula espinhal. A AQP-4 está localizada nos processos pélvicos dos astrócitos que fazem fronteira com a BHE e contribui para o transporte de água através da BHE. ^1.20 Os linfócitos são um tipo de glóbulo branco. As formas primárias de linfócitos são linfócitos B (células B) e linfócitos T (células T). As células B são responsáveis ​​pela produção de anticorpos, enquanto as células T matam as células tumorais e ajudam a controlar as respostas imunes. ^21.22

As células B expressam receptores de antígeno de diferenciação de cluster (CD) em sua superfície celular. A ligação de substâncias estranhas ou tóxicas, conhecidas como antígenos, aos receptores de antígenos CD leva à ativação das células B. Após a ativação das células B, os plasmablastos são formados. ²³ Os plasmablastos são células sanguíneas imaturas de uma célula plasmática que podem secretar anticorpos, como AQP-4 Abs. ²⁴ A ligação de AQP-4 Abs, especificamente o subtipo de imunoglobulina G (IgG) aos receptores AQP-4 em astrócitos, pode levar à redução da função da BBB, permitindo que os AQP-4 Abs atravessem a BBB, resultando em doença. ^1-3.14 Além disso, a ligação de AQP-4 Abs aos receptores AQP-4 pode levar à ativação da cascata do complemento e causar dano astrocítico. Em algumas condições, as alterações dependentes do complemento podem promover a regeneração nervosa, o reparo tecidual e a cicatrização. No entanto, em outras condições, a desregulação da cascata do complemento leva à inflamação crônica, dor persistente e disfunção neural.

Existem três vias do sistema complemento: clássica, alternativa e lectina. Todas as três vias convergem para produzir o complexo C3 convertase comum, clivando o componente C3 do sistema em C3a e C3b. C3b pode ajudar a formar C5 convertase, que finalmente cliva C5 em C5a e C5b. C5b leva ao complexo de ataque à membrana (MAC) e C5a leva à anafilatoxina, com MAC e anafilatoxina causando lesão celular e produção de mediadores pró-inflamatórios, respectivamente. ^3,4,8,14,25 Em resposta à inflamação, os ILs, um tipo de citocina, são secretados pelos leucócitos (glóbulos brancos, incluindo linfócitos). A IL-6 está envolvida na sobrevivência dos plasmablastos e na interrupção da BHE, entre outras funções. ^1,8,25

Em resumo, a ativação das células B ocorre por meio da ligação do antígeno aos receptores do antígeno CD. As células B, através de vários mecanismos, produzem anticorpos como AQP-4 Abs. Esses anticorpos podem levar à produção de IL e à indução da cascata do complemento, causando danos astrocíticos. Uma vez que o astrócito é danificado, ele não pode mais suportar o BBB e os neurônios, levando assim à desmielinização do neurônio e danos ao BBB. Portanto, a inibição da produção de células B, a indução da via do complemento e/ou a secreção de IL são formas importantes de prevenir o dano astrocítico e a disfunção da BHE. Outro mecanismo para a fisiopatologia da NMOSD é o MOG, que é encontrado em oligodendrócitos da bainha de mielina. A bainha de mielina ajuda a proteger as células nervosas. Os anticorpos MOG (MOG-Abs) podem danificar a mielina (desmielinização), evitando assim que os impulsos elétricos sejam transmitidos de forma rápida e eficiente. ^1,2

Diagnóstico e Manifestações Clínicas

A compreensão do NMO/NMOSD evoluiu ao longo dos anos. Pensava-se que era uma variante da EM, que pode imitar NMO/NMOSD, mas com a identificação de AQP-4, observou-se que era uma doença distinta e pode ser usada para ajudar a distingui-la da EM clássica. ^4,26,27 Além disso, o nome e o diagnóstico evoluíram desde os primeiros critérios em 1999 e sua revisão em 2006 até agora os últimos critérios estabelecidos em 2015. Em 2007, o termo NMOSD foi cunhado para incluir a soropositividade AQP-4. ¹⁴ Critérios diagnósticos anteriores de NMO exigiam envolvimento do nervo óptico e da medula espinhal sem manifestações cerebrais ou doença. Para explicar o envolvimento do SNC mais restrito ou mais extenso, os novos critérios não apenas incluíram positividade para AQP-4, mas agora também síndromes cerebrais. O termo mais amplo de NMOSD pode incluir NMO junto com outras formas, como neurite óptica recorrente, mielite transversa e algumas apresentações encefalíticas. ^3,4,14 Agora, o NMOSD pode ser dividido nos seguintes tipos: NMOSD com AQP4-IgG (NMOSD-AQP4) e NMOSD sem AQP4-IgG ou com status AQP4-IgG desconhecido. ⁴ Esses critérios diagnósticos mais recentes são do Painel Internacional para Diagnóstico de NMO (consulte MESA 2 ). ²⁸ Esses critérios atualizados ajudaram na detecção precoce e na melhora dos resultados da doença. A soropositividade com AQP-4 Abs é responsável por até 90% dos casos de NMO. Os MOG-Abs representam aproximadamente 42% dos pacientes com NMOSD que são soronegativos para AQP-4. ¹

Existem muitas doenças inflamatórias, neoplásicas e infecciosas que podem envolver o SNC e simular NMO/NMOSD. ⁹ No entanto, o AQP-4 Ab é um autoanticorpo específico da doença para NMO/NMOSD e raramente é encontrado em outras condições neurológicas. Como parte dos critérios diagnósticos, a determinação do estado de AQP-4 Abs é necessária quando disponível e a utilização do ensaio apropriado é essencial. O teste de AQP-4 Abs pode prever o prognóstico a longo prazo, bem como a resposta terapêutica. A imunofluorescência indireta (IIF), o ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), o ensaio baseado em células (CBA) e o ensaio de citometria de fluxo (ensaio FACS) são usados ​​para a detecção do nível de anticorpo.

CBAs são fortemente recomendados com base nos critérios diagnósticos de consenso internacional de 2015. O IIF foi o primeiro ensaio a identificar NMO-IgG e pode ser útil como uma ferramenta de triagem para diversos anticorpos a um custo relativamente baixo. O ELISA tem uma precisão relativamente baixa em comparação com os outros. Existem dois tipos de CBAs, ativos e prefixados. O live-CBA tem maior precisão em comparação com o fixo-CBA, mas requer mais experiência, o que pode limitar seu uso em comparação com o fixo-CBA mais amplamente e facilmente usado. Se um dos resultados dos dois CBAs não corresponder aos sinais e sintomas clínicos ou radiológicos, recomenda-se testar novamente a amostra com o outro. Em alguns casos, o ensaio FACS pode produzir maior sensibilidade do que os CBAs e fornecer o CBA fixo ou mesmo o CBA ao vivo. O ensaio FACS também pode ser vantajoso na medida em que pode produzir resultados quantitativos e um discriminador de corte. ^1.9

Gestão

Visão geral do tratamento

Existem várias abordagens ao gerenciar ou tratar pacientes com NMO/NMOSD que podem incluir terapias sintomáticas, gerenciamento de recaídas agudas e manutenção a longo prazo com terapias imunossupressoras. A terapia sintomática envolve o tratamento de qualquer dor; fadiga; disfunção intestinal/bexiga, cognitiva ou sexual; e espasmos. O tratamento agudo das recaídas envolve terapia com corticosteroides e plasmaférese (PLEX). No entanto, aproximadamente 90% dos pacientes podem eventualmente recidivar e/ou demonstrar incapacidade permanente. Portanto, o manejo a longo prazo dos sintomas envolvendo imunoterapia é de extrema importância no manejo da NMO/NMOSD, considerando sua incapacidade relacionada à recaída, mau prognóstico e alto risco de mortalidade em pacientes não tratados. ^5.29 Estudos recentes sugerem o início imediato de imunoterapia de longo prazo uma vez que o diagnóstico de NMO/NMOSD é determinado. Existem três agentes de anticorpos monoclonais que receberam recentemente a aprovação do FDA para o tratamento de NMO/NMOSD. O rituximabe, um agente anti-CD20 aprovado em 1997, tem a evidência mais forte para apoiar seu uso, enquanto o micofenolato tem reduções comparáveis ​​na taxa de recaída absoluta e nos escores da Escala Expandida de Status de Incapacidade (EDSS). ³⁰

Sintomático e Restaurador

Alguns sintomas experimentados na NMO/NMOSD estão relacionados a dor, rigidez, fadiga, sintomas urinários e intestinais, disfunção sexual, espasmos e condições neuropsiquiátricas. ⁷ A dor impacta severamente a qualidade de vida, com prevalência de dor acima de 80% em NMO/NMOSD. A síndrome de dor experimentada pode ser neuropática, nociceptiva e/ou síndromes de dor mista. A dor relacionada à NMO/NMOSD pode ser de natureza crônica à medida que a doença progride ou pode se desenvolver durante recaídas agudas. ³¹ A fadiga em NMO/NMOSD afeta a qualidade de vida, a depressão, a qualidade do sono e a intensidade da dor, que piora com a alta gravidade da fadiga. ³² Os sintomas do trato urinário inferior ocorrem em cerca de 80% dos casos de NMO/NMOSD, nos quais podem apresentar incontinência frequente, urgente e de esforço, noctúria, retenção urinária e evacuação incompleta. O sintoma mais comum do trato urinário inferior é a retenção urinária. ³³ Como muitos outros distúrbios neurológicos, a disfunção sexual é comum. A disfunção sexual é comum em mulheres, enquanto estudos mostraram que a disfunção erétil junto com a ejaculação precoce é comum em homens. ^{3. 4} Espasmos tônicos são comuns em NMO/NMOSD, geralmente envolvendo um lado do corpo ou as extremidades inferiores. ³⁵

Existem também sintomas e preocupações cognitivas e psiquiátricas. Os domínios com comprometimento cognitivo mais comuns são encontrados na aprendizagem, atenção e memória. Os sintomas psiquiátricos comuns são depressão e ansiedade. Como resultado, avaliações cognitivas e psicológicas podem ser necessárias para melhor abordar esses sintomas e a qualidade de vida. ^36-38 Todos esses sintomas podem ser controlados com medicação e reabilitação.

Recaídas agudas

Os ataques NMOSD podem ser caracterizados como imprevisíveis, graves e recorrentes. Os mais prevalentes são mielite transversa, neurite óptica e síndrome de área postrema - inflamação ou lesões do tronco cerebral que levam a náuseas, vômitos incontroláveis, soluços ou uma combinação desses sintomas. ^39,40 São sintomas de piora neurológica que refletem inflamação focal ou multifocal do SNC que se desenvolve de forma aguda ou subaguda, na ausência de febre ou infecção, com duração de pelo menos 24 horas ocorrendo mais de 30 dias após o ataque anterior. ⁴¹

Corticosteróides

Em contraste com os da EM, os ataques agudos de NMO/NMOSD geralmente resultam em danos permanentes de recaídas e incapacidade cumulativa. ⁴² Portanto, altas dosagens agressivas de esteroides para tratamento agudo são amplamente aceitas pela maioria das recomendações do painel de especialistas e consideradas a base do tratamento. A dosagem típica inclui altas doses de metilprednisolona IV de 1.000 mg administrada diariamente por 3 a 5 dias. Sabe-se que os corticosteroides induzem propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias por diminuir os linfócitos periféricos e reduzir as citocinas inflamatórias, o que resulta em redução do edema e inflamação secundária da lesão do SNC. ^30.42 A terapia com corticosteroides pode ser benéfica em casos como neurite óptica, em que o tempo reduzido para o tratamento está associado a melhores resultados visuais, como menor perda de fibras nervosas. ⁴³ A metilprednisolona é geralmente bem tolerada em ambientes de curto prazo, mas os médicos devem estar cientes dos efeitos colaterais comuns, como úlceras estomacais, insônia e agitação. ³⁰

Troca de Plasma

O PLEX pode ser considerado uma terapia adjuvante para pacientes que apresentam sintomas graves, como perda de visão, aqueles que recaíram após uma rodada anterior de PLEX ou pacientes que não apresentam resposta adequada a uma dose inicial de corticosteroides. As trocas são realizadas em dias alternados até um total de sete trocas. ^41,44 Este processo é conhecido por eliminar citocinas inflamatórias e anticorpos da corrente sanguínea que são considerados os principais fatores causais dos ataques de NMO/NMOSD. ^{Quatro cinco} Existem estudos limitados que defendem o início precoce do PLEX como terapia adjuvante aos corticosteroides, alegando sua associação com melhor resultado clínico em pacientes com ataques graves definidos por EDSS > 4 e/ou acuidade visual < 20/200. ⁴¹

Imunoglobulinas IV

O papel das imunoglobulinas (IVIG) tem sido estudado e amplamente aceito em uma variedade de condições neuroimunológicas, como miastenia gravis e hipogamaglobulinemia. No entanto, devido à escassez de estudos e evidências clínicas, o uso de IVIG para ataques agudos de NMOSD permanece, na melhor das hipóteses, obscuro. ⁴¹ Sugere-se que a administração de IVIG interfira no reconhecimento de antígenos, diminua as redes de citocinas e moléculas de adesão e suprima a inflamação mediada por células T de NMO/NMOSD. ⁴⁶ Em um estudo com 10 pacientes que não responderam aos corticosteroides e ao PLEX, cinco pacientes apresentaram melhora dos sintomas e cinco não pioraram. ⁴⁷ Outro pequeno estudo descobriu que um subconjunto de pacientes positivos para MOG-Abs refratário à terapia com esteróides teve sucesso semelhante ao tratamento com IVIG para um ataque agudo. ⁴⁸ No entanto, em outro ensaio clínico randomizado de um subconjunto de pacientes com neurite óptica, o IVIG não apresentou melhorias a curto ou longo prazo. ⁴⁹

Terapia imunossupressora não biológica

Até o momento, não existem ensaios clínicos randomizados e controlados comparando a eficácia clínica de diferentes imunossupressores sistêmicos. Uma vez que os dados atuais disponíveis são obtidos de algumas retrospectivas, estudos observacionais, que muitas vezes são confundidos por fatores impeditivos, como pequeno tamanho da amostra e desenho de caso retrospectivo, é compreensível que as práticas clínicas atuais variem muito entre diferentes regiões e experiência/preferência do profissional. ³⁰

Agentes como micofenolato, azatioprina, metotrexato e mitoxantrona são os principais agentes que acumularam mais dados entre outros agentes. Azatioprina e micofenolato estão entre as escolhas preferidas em imunossupressores sistêmicos. Um estudo de pesquisa retrospectivo e não randomizado examinou o número de recaídas entre pacientes com NMO/NMOSD tratados com azatioprina mais prednisona, apenas micofenolato e rituximabe apenas por 6 meses. Todos os três braços de tratamento mostraram uma redução significativa de 72% a 88% nas taxas de recaída anualizadas em comparação com a linha de base. O desenho de caso retrospectivo, no entanto, é a falha que pode diminuir a força desse achado clínico. ^cinquenta

No entanto, uma vez que a NMO/NMOSD está associada a um prognóstico muito ruim, no qual aproximadamente 90% dos pacientes recaem e incorrem em uma incapacidade física e/ou neurológica permanente, há a necessidade de um agente que tenha um perfil aceitável de eficácia e segurança a longo prazo. Existem estudos que sugerem que o uso a longo prazo de imunossupressores sistêmicos não biológicos pode estar associado a taxas mais altas de recaída e maior risco de toxicidade do tratamento. Anticorpos monoclonais, como rituximabe e outros agentes que receberam indicação do FDA para o manejo crônico de NMO/NMOSD, como eculizumabe, inebilizumabe e satralizumabe, podem ser a solução adequada. ³⁰

Terapia imunossupressora biológica

O uso de imunossupressão biológica para prevenir recaídas em NMOSD está se tornando mais prevalente, ao mesmo tempo em que se torna mais caro. Os agentes biológicos eculizumab, inebilizumab, satralizumab, rituximab e tocilizumab são usados, com estudos mostrando que são clinicamente significativos. ^51-54 O custo desses medicamentos varia muito, com o eculizumabe incorrendo em um custo inicial de cerca de US$ 728.136 em comparação com o custo dos biossimilares de rituximabe de cerca de US$ 15.000 por ano. ^55,56 Os efeitos adversos e detalhes específicos do medicamento, como dosagem e administração, podem influenciar as preferências de tratamento. ⁵⁶ (Ver TABELA 3. )

Eculizumabe: O eculizumabe é um inibidor do complemento da proteína C5, impedindo a clivagem em C5a e C5b. O eculizumabe foi o primeiro anticorpo monoclonal aprovado pela FDA para o tratamento de NMO/NMOSD em pacientes adultos soropositivos para AQP-4 e pode ser considerado uma opção de tratamento de primeira linha. O estudo Prevention of Relapses in Neuromyelitis Optica (PREVENT) foi um estudo fundamental que mostrou a eficácia do eculizumabe para o tratamento da NMOSD. Este estudo demonstrou uma diminuição nas recaídas, no escore da escala de sonolência diurna excessiva e na escala modificada de Rankin. Este estudo mostrou que 98% dos pacientes que receberam a terapia estavam livres de recaídas 144 semanas após o início do tratamento, em comparação com 45% no grupo placebo. ^51-54,56-58 É importante ressaltar que, ao considerar a terapia com eculizumabe, as vacinas meningocócicas (sorogrupos ACWY e B) são necessárias, enquanto a Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae vacinas do tipo b (Hib) são recomendadas. As vacinas contra estreptococos e haemophilus devem ser concluídas 2 semanas antes do tratamento com eculizumabe. Se essas vacinações não puderem ser concluídas 2 semanas antes da primeira dose, recomenda-se iniciar o tratamento antimicrobiano pelo menos 2 semanas após o início do tratamento com eculizumabe. ^53,57,58

Inabilizumabe: O inebilizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao CD19 e depleta os linfócitos. Os anticorpos monoclonais anti-CD19 reconhecem e destroem uma gama mais ampla de linfócitos da linhagem de células B em comparação com os tratamentos anti-CD20. ^56,59 A desvantagem do inebilizumabe é que há um atraso no início da atividade contra NMO/NMOSD. O estudo N-MOmentum mostrou uma diminuição na taxa de recaída e EDSS em comparação com placebo em todos os pacientes, independentemente da soropositividade AQP4-IgG, com 28 semanas sem recaída. ⁵⁹ Em estudos, não foi relatado que inebilizumabe trata pacientes soronegativos. Observou-se que os níveis de Ig podem cair durante o tratamento. Portanto, o monitoramento dos níveis de IgM pode ser necessário. ⁵⁹ Inebilizumabe deve ser suspenso se houver algum sinal de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Embora não seja estatisticamente significativo, houve relatos de um risco aumentado de câncer de mama, conforme observado no estudo MS ORATORIO. ⁶⁰ Os pacientes não devem tomar este medicamento se houver uma infecção ativa de hepatite B ou tuberculose. ⁶⁰ O inebilizumabe tem cerca de metade do custo do eculizumabe e a eficácia é um tanto comparável; no entanto, não houve nenhuma comparação de testes frente a frente. ^52,56,60

Satralizumabe: Satralizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo os receptores de IL-6. O satralizumabe pode ser eficaz no tratamento de NMO/NMOSD devido a possíveis picos de IL-6 no líquido cefalorraquidiano (LCR) em pacientes com NMOSD, inibindo, portanto, a IL-6 e podendo causar uma diminuição nas taxas de recaída. ⁶¹ Satralizumab foi o terceiro agente a ser aprovado pelo FDA para NMOSD. ⁶¹ No estudo SAkuraSky, o satralizumabe foi randomizado para pacientes soropositivos e soronegativos com NMOSD, com os pacientes recebendo terapia sem recaídas em 96 semanas. ⁶¹ No entanto, este estudo não teve poder suficiente para encontrar eficácia em pacientes soronegativos, nem houve uma redução significativa na taxa de recaída com o grupo soronegativo do estudo. ⁶¹ Isoladamente, nasofaringite, dor de cabeça, infecção respiratória superior e faringite são as principais reações adversas. ^62,63 No entanto, em combinação com outros medicamentos imunossupressores, a celulite torna-se uma reação adversa mais proeminente. É encorajado a monitorar as enzimas hepáticas, bem como a contagem de neutrófilos a cada 4 semanas inicialmente. ^62,63 Vacinas vivas não são recomendadas em pacientes tomando satralizumabe. Portanto, todas as vacinas vivas devem ser administradas pelo menos 4 semanas antes da administração de satralizumabe. ⁶² As vacinas não vivas devem ser administradas 2 semanas antes do início. ⁶² Satrilizumab custa menos em comparação com os outros medicamentos aprovados pela FDA e, como os outros agentes aprovados pela FDA, não há estudos de comparação frente a frente. ^51,52,56

Rituximabe: Rituximab, um anticorpo monoclonal quimérico específico para o antígeno CD20 em linfócitos B, pode ser usado para tratar NMOSD. ^54,60 Ao contrário dos medicamentos anteriores mencionados, o rituximabe não é aprovado pela FDA para NMO/NMOSD; no entanto, muitos estudos retrospectivos foram conduzidos e esse medicamento tem sido usado por muitos anos para o tratamento de NMOSD. Houve estudos mostrando até 72 semanas sem recaída para os pacientes. ⁶⁴ Muitas instalações podem considerar o uso de rituximabe como terapia de primeira linha devido à experiência com a medicação, custo-efetividade e eficácia e tolerabilidade bem estabelecidas a longo prazo. ^63-65 Estudos de meta-análise mostraram que o rituximabe tende a ser mais seguro do que outros imunossupressores na NMOSD, e os efeitos adversos foram tipicamente leves ou moderados e podem ser bem controlados. ⁶⁶ Não houve estudos comparativos para comparar a segurança e a eficácia dos três medicamentos aprovados pela FDA (inebilizumabe, satralizumabe e eculizumabe) e rituximabe na NMOSD. ⁵² As vacinas devem ser administradas pelo menos 4 semanas antes da administração de rituximabe. ⁶⁷ Por fim, o rituximabe é talvez o anticorpo monoclonal mais custo-efetivo, especialmente com a introdução de biossimilares. ^52,55

Tocilizumabe: O tocilizumabe é um antagonista humanizado do receptor de IL-6. Embora o tocilizumabe não seja aprovado pela FDA para NMO/NMOSD, estudos demonstraram que o tocilizumabe reduz o nível de AQP-4 Abs no LCR. ⁶⁸ Tocilizumabe pode ser usado para terapia refratária/terceira linha. ⁶⁹ Existem estudos mostrando que o tocilizumabe é eficaz contra pacientes com NMOSD agressivo, particularmente para indivíduos refratários ao rituximabe (um medicamento anti-CD20). ⁷⁰ O uso de tocilizumabe com rituximabe não aumenta a imunossupressão dos pacientes. ⁷⁰ Tocilizumabe pode causar dislipidemia, mas é bem tolerado. ⁷⁰ Os efeitos adversos mais comuns são infecção respiratória superior, infecções do trato urinário, dor de cabeça, hipertensão, elevação da alanina aminotransferase e reações no local da injeção. ⁷⁰ Notavelmente, o tocilizumabe não é tão caro quanto os agentes aprovados pela FDA. ⁷¹

O Papel do Farmacêutico

Farmacêuticos clínicos em uma variedade de configurações de prática, incluindo mas não limitado a cuidados gerenciados, hospitais e centros ambulatoriais, estão envolvidos na utilização e gestão de pacientes com NMO/NMOSD. Os farmacêuticos de cuidados gerenciados pesquisam e revisam os critérios de diagnóstico NMO/NMOSD e suas opções de tratamento usando qualquer padrão de atendimento, diretrizes de prática clínica, literatura revisada por pares, aprovações da FDA, recomendações de especialistas e quaisquer implicações de codificação para desenvolver critérios clínicos para a autorização prévia processo. Isso ajuda a determinar o tratamento mais econômico para pacientes e provedores, juntamente com o faturamento e reembolso de medicamentos. Farmacêuticos hospitalares prepararão essas terapias IV ou SC NMO/NMOSD para dosagem e administração precisas, além de garantir que todos os pré-medicamentos (como acetaminofeno e corticosteróides) sejam administrados. Juntamente com o prescritor do paciente, eles também monitoram a progressão da doença, os valores laboratoriais aplicáveis ​​(por exemplo, testes de função hepática), contraindicações e eventos adversos baseados em medicamentos.

Devido à complexidade desta doença, os farmacêuticos no ambiente ambulatorial servem como um recurso para informações e recomendações sobre terapia medicamentosa NMO/NMOSD. Eles também fornecem educação em tempo real ao paciente sobre administração e adesão de medicamentos, especialmente para qualquer terapia oral e autoinjetável. Além disso, devido ao alto custo e categorização de especialidade desses medicamentos, esses farmacêuticos clínicos também podem auxiliar nas autorizações prévias e no processo de apelação para o médico assistente. Tal como noutras especialidades de gestão de doenças, o farmacêutico clínico deve ser uma referência fundamental na equipa interdisciplinar de profissionais de saúde.

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