Como lidar com distúrbios hipertensivos durante a gravidez
Farmácia dos EUA . 2022;47(10):6-9.
RESUMO: Os distúrbios hipertensivos na gravidez afetam 15 em cada 100 gestações nos Estados Unidos, colocando tanto a mãe quanto o feto em risco de complicações a curto e longo prazo. À medida que mais mulheres entram na gravidez em idade mais avançada, são obesas ou com condições de saúde preexistentes, esse número provavelmente continuará a aumentar. Os farmacêuticos estão perfeitamente posicionados para intervir fornecendo educação aos pacientes sobre fatores de risco, estratégias de mitigação e seleção de medicamentos.
A pressão arterial elevada (PA), ou hipertensão (HTN), é uma condição que aflige cerca de 50% dos adultos nos Estados Unidos. 1 Embora essa taxa tenha permanecido relativamente consistente nos últimos 20 anos, os dados mais recentes do CDC mostram um crescimento no número de mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez (HDP). dois Em 2019, a prevalência de HDP entre as internações de parto nos EUA foi de 15,9%, um aumento de 2,6% em relação a 2017. Mulheres afro-americanas e não hispano-americanas índias/nativas do Alasca são afetadas desproporcionalmente, bem como aquelas que residem na mediana mais baixa quartil de renda familiar ou no Centro-Oeste e Sul dos EUA. Além disso, pesquisas indicam que o aumento da prevalência de HDP não está isolado nos EUA, mas é um problema mundial em países desenvolvidos. Fatores de risco modificáveis em todo o mundo que contribuem para esse crescimento incluem um aumento na idade materna e comorbidades maternas preexistentes (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença renal crônica [DRC], obesidade). 3
As classificações de HDP são amplamente baseadas na idade gestacional no momento do diagnóstico da hipertensão e na presença de proteinúria. 3-5 O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) classifica o HDP em quatro categorias, enquanto a Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez (ISSHP) lista seis classificações principais (ver TABELA 1 ). Ao contrário dos atuais critérios diagnósticos do American College of Cardiology e da American Heart Association para hipertensão em pacientes não grávidas, o ACOG e o ISSHP definem a hipertensão como uma PA sistólica de 140 mmHg ou superior ou uma PA diastólica de 90 mmHg ou superior, ou ambos. A HDP está ligada ao aumento do risco de mortalidade materna e contribui para a morbidade materna e fetal/filhos a curto e longo prazo. As complicações maternas de curto prazo podem incluir infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral, cardiomiopatia, dissecção espontânea da artéria coronária e hemorragia pós-parto; a longo prazo, as mulheres correm maior risco de desenvolver doenças cardiovasculares (HTN, dislipidemia, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral), diabetes e DRC. As complicações fetais a curto prazo podem incluir recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, natimortos e parto prematuro, que podem levar a complicações a longo prazo.
hipertensão crônica
O diagnóstico de hipertensão crônica abrange mulheres que entram na gravidez com história prévia de hipertensão, desenvolvimento de hipertensão antes de 20 semanas de gestação ou hipertensão persistente além de 12 semanas pós-parto. 6 A atual discrepância nos pontos de corte de PA usados para definir hipertensão para mulheres não grávidas, ≥130/80 mmHg, em comparação com mulheres durante a gravidez, ≥140/90 mmHg, criou incertezas no controle e tratamento da PA para mulheres diagnosticadas com HAS antes da gravidez. Estimativas divulgadas em 2019, que definiram HAS como PA ≥140/90 mmHg, colocaram a prevalência de HAS em mulheres não grávidas em idade reprodutiva em 9,3%. 7 Durante a gravidez, a resistência vascular sistêmica diminui em resposta a um aumento fisiológico do volume plasmático e do débito cardíaco reciprocamente. 8 Para a maioria das mulheres, isso se correlaciona com uma diminuição da pressão arterial na metade do primeiro trimestre, que atinge os nadirs em torno de 16 a 20 semanas de gestação. A diminuição da PA pode ser tão significativa quanto 10%, tornando difícil detectar todas as mulheres com hipertensão crônica se a PA pré-gestacional for desconhecida.
Existem dois esquemas gerais de classificação para a hipertensão crônica: um baseado na causa e outro no grau de elevação da PA. 6 Semelhante às pacientes hipertensas não grávidas, a maioria das mulheres diagnosticadas com hipertensão crônica na gravidez tem hipertensão essencial, ou elevação devido a caso desconhecido, com apenas 11% a 14% das pacientes com hipertensão secundária devido a condições renais, endócrinas ou vasculares subjacentes. Além disso, a hipertensão crônica pode ser classificada como leve, uma PA de 140-159 mmHg/90-109 mmHg, ou grave se as elevações da PA atingirem 160/110 mmHg ou mais. Os pacientes devem ter duas leituras clínicas de PA, com pelo menos 4 horas de intervalo, que estejam consistentemente elevadas para atender ao diagnóstico de hipertensão. O monitoramento domiciliar da PA pode ser considerado para descartar HTN do avental branco ou HTN mascarado.
Dado que a hipertensão crônica coloca a mãe e o feto em risco de complicações durante e após a gravidez, deve-se ter cuidado para rastrear adequadamente, monitorar de perto e tratar essas mulheres. 6 As diretrizes de manejo clínico mais recentes publicadas pelo ACOG sobre o manejo da hipertensão crônica na gravidez (2018) fornecem recomendações conservadoras, que observam vários ensaios em andamento que podem alterar a prática clínica. O automonitoramento da PA ou monitoramento domiciliar foi uma dessas áreas. O ensaio clínico randomizado BUMP1 avaliou o automonitoramento da PA com telemonitoramento em comparação com o monitoramento apenas em consultas pré-natais (padrão de atendimento) em mulheres com maior risco de pré-eclâmpsia. 9 O estudo não mostrou uma diferença estatisticamente significativa no tempo de detecção de hipertensão entre as duas coortes. O ensaio clínico randomizado BUMP2 recrutou pacientes com hipertensão crônica ou gestacional para avaliar o papel do automonitoramento no controle da PA. 10 Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa no controle da PA para as mulheres que realizaram automonitoramento da PA em oposição àquelas que realizaram o monitoramento da PA apenas nas consultas pré-natais. Embora o automonitoramento possa ser útil para pacientes que têm dificuldade em marcar consultas pré-natais, esses estudos não sugerem nenhum benefício claro para todos os pacientes, particularmente aqueles que estão sendo monitorados de perto por um profissional.
Uma vez feito o diagnóstico de HAS, seja crônica ou gestacional, a questão passa a ser o manejo da condição, ponderando o risco de subtratamento ao de agentes farmacológicos. Historicamente, as diretrizes favoreceram uma abordagem conservadora para o início do tratamento, colocando o limiar de PA para início ou titulação de anti-hipertensivos na gravidez em 160/110 mmHg. 6 Em abril de 2022, foram publicados os resultados do estudo Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP). onze Este ensaio clínico em vários locais recrutou mulheres diagnosticadas com hipertensão antes de 23 semanas de gestação e as randomizou para receber terapia anti-hipertensiva em um limite de 140/90 mmHg (ativo) ou 160/110 mmHg (controle) para avaliar o benefício e a segurança da hipertensão leve tratamento. As mulheres no braço de tratamento ativo tiveram melhores resultados na gravidez (redução na pré-eclâmpsia com características graves, parto prematuro com indicação médica, descolamento da placenta ou morte fetal/neonatal) sem aumento na incidência de peso ao nascer pequeno para a idade gestacional. O ACOG posteriormente divulgou uma recomendação prática diminuindo o limiar de PA para início ou titulação de anti-hipertensivos na gravidez para 140/90 mmHg, observando que ainda são necessários estudos para estabelecer uma meta de PA. 12 Atualmente, a recomendação para gestantes com HAS crônica em tratamento farmacológico é manter a PA entre 120/80 mmHg e 160/110 mmHg. 6 Para mulheres que entram na gravidez com diagnóstico de HAS e estão recebendo terapia farmacológica, as diretrizes defendem a manutenção desse agente desde que a medicação não apresente risco ao feto.
Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
A hipertensão gestacional é definida como PA elevada que se desenvolve após 20 semanas de gestação. 13 Se isso não for bem controlado ou a mãe tiver outros fatores de risco, a hipertensão pode levar a uma condição grave chamada pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia é a PA elevada após 20 semanas de gestação com disfunção de órgão-alvo (ver MESA 2 ), o que coloca a mãe em maior risco de convulsões, coma e/ou morte. Há também taxas elevadas de morbidade e mortalidade fetal devido ao aumento do risco de trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e uma variedade de outras complicações. A identificação precoce de mulheres com risco aumentado de desenvolver hipertensão e pré-eclâmpsia é imperativa, pois medidas profiláticas podem ser tomadas para minimizar complicações para a mãe e o feto. 13-15 Os fatores de risco diretos incluem hipertensão crônica, história de pré-eclâmpsia em uma gravidez anterior ou história familiar de pré-eclâmpsia. Fatores adicionais, como apneia obstrutiva do sono, nuliparidade, gestações multifetais, obesidade, idade materna avançada, trombofilia, diabetes, etc., podem comprometer a função orgânica e afetar indiretamente o risco da mãe.
Os níveis de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia podem ser diminuídos pela mudança na dieta e atividade física. 14.16 As recomendações dietéticas incluem limitar a ingestão de sal, beber de seis a oito copos de água por dia, evitar alimentos fritos/processados e evitar cafeína. Os pacientes são encorajados a se exercitar regularmente; no entanto, eles devem descansar uma quantidade adequada e manter os pés elevados várias vezes ao dia. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda que pacientes de risco moderado a alto tomem aspirina em baixas doses após 12 semanas de gestação. 13,17,18 Metformina, sildenafil e estatinas foram investigados para terapia profilática, mas não foram recomendados para uso fora dos ensaios clínicos.
Tratamento da hipertensão e pré-eclâmpsia
O manejo da hipertensão na gravidez é o mesmo, independentemente do momento em que se desenvolve. 19.20 O objetivo é maximizar as opções não farmacológicas, por exemplo, dieta DASH, restrição de sódio e exercícios, com agentes farmacológicos adicionados conforme necessário. O manejo da pré-eclâmpsia também é uma combinação de modificações no estilo de vida e medicamentos anti-hipertensivos. O medicamento de escolha será baseado no histórico médico do paciente, no perfil de efeitos colaterais do agente, na gravidade e na disponibilidade do agente. Esses agentes incluem metildopa, labetalol, nifedipina, nicardipina, esmolol, hidralazina e nitroglicerina. 17,18
Metildopa : A metildopa funciona ligando-se aos receptores alfa-2 adrenérgicos e reduzindo a resistência vascular periférica total. vinte e um Isso seria contraindicado se o paciente tiver uma doença hepática ativa ou estiver tomando um inibidor da monoaminoxidase. Isso não deve ser usado para hipertensão pós-parto devido ao risco de depressão pós-parto. A metildopa também pode causar edema, granulocitopenia reversível, trombocitopenia reversível, anemia hemolítica, distúrbios hepáticos e/ou sedação. Isso pode ser usado para pré-eclâmpsia não grave, mas não é o preferido devido aos efeitos adversos. 19
Labetalol (uso off-label) : Labetalol bloqueia os receptores alfa e beta-adrenérgicos, o que diminui a resistência vascular e diminui a frequência cardíaca. 22 Labetalol pode causar lesão hepática ou hipotensão com ou sem síncope. Recém-nascidos expostos ao labetalol devem ser monitorados por 48 horas para bradicardia, hipoglicemia e depressão respiratória. Labetalol não deve ser usado em pacientes com asma, insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco maior que primeiro grau, choque cardiogênico, bradicardia grave ou outras condições associadas a hipotensão grave. Isso é usado principalmente para pré-eclâmpsia aguda grave em formulações IV, mas também pode ser administrado por via oral para pré-eclâmpsia não grave. 19.20
Nifedipina (Uso Off-Label) : A nifedipina é um bloqueador dos canais de cálcio tipo L oral e diminui a resistência vascular. Está disponível oralmente como formulações de liberação prolongada e liberação imediata. 23 A formulação de liberação prolongada é preferida devido ao risco de hipotensão/síncope. Isso é usado para hipertensão grave de início agudo na pré-eclâmpsia e eclâmpsia, bem como na pré-eclâmpsia não grave. 19.20
Nicardipina : A nicardipina também é um bloqueador dos canais de cálcio. É administrado por via oral para hipertensão na gravidez, mas também é administrado como infusão intravenosa contínua de ação rápida para pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. 19.20 A formulação IV não tem ajustes renais ou hepáticos. 24
Esmolol (uso off-label) : Esmolol é um bloqueador beta-1 seletivo. É usado off-label para emergências hipertensivas, incluindo pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. vinte É administrado como uma infusão IV. Não há ajustes renais ou hepáticos. É contraindicado para pacientes com bradicardia sinusal grave, bloqueio cardíaco maior que o primeiro grau, síndrome do nódulo sinusal, insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico e hipertensão pulmonar. O uso de esmolol na gravidez tem risco de bradicardia fetal, restrição de crescimento, hipoglicemia e depressão respiratória. O recém-nascido deve ser monitorado por pelo menos 48 horas após o parto. 25
Hidralazina (uso off-label) : A hidralazina é um vasodilatador. É administrado por via oral para emergências hipertensivas na gravidez ou pós-parto. vinte Existem considerações sobre insuficiência renal ao programar as doses, mas não há ajustes hepáticos. É contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana e cardiopatia reumática da válvula mitral. As mulheres correm o risco de desenvolver síndrome semelhante ao lúpus induzida por hidralazina após pelo menos 3 meses de terapia e devem ser monitoradas de perto após a terapia. 26
Nitroglicerina : A nitroglicerina IV é usada tanto para emergência hipertensiva quanto para relaxamento uterino. vinte Como também é usado de forma adjuvante em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada para reduzir a sobrecarga de volume, esse medicamento é preferido para o tratamento da pré-eclâmpsia grave se a paciente apresentar edema pulmonar. Não há ajustes renais ou hepáticos. A nitroglicerina IV é contraindicada em pacientes com pressão intracraniana aumentada. 27
Indução do Trabalho : As recomendações atuais do Boletim 222 do ACOG afirmam que a indução do parto deve ser considerada para todas as gestantes com mais de 34 semanas de gestação com doença hipertensiva grave e além de 37 semanas com doença hipertensiva leve. A indução do parto antes desse ponto está associada a maiores taxas de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, complicações respiratórias neonatais e óbito neonatal. 13 No entanto, existem riscos maternos associados ao manejo expectante, como desenvolvimento de hemólise, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas baixas (HELLP), eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave de início recente, doença tromboembólica, edema pulmonar, hemorragia pós-parto e descolamento de placenta. 13, 28 Em resumo, a indução do parto está associada ao benefício materno, enquanto a conduta expectante é destinada ao benefício neonatal. Riscos e benefícios devem ser avaliados para cada paciente. Certas condições da mãe e/ou do feto impedem o manejo expectante, incluindo hipertensão grave não controlada resistente a medicamentos anti-hipertensivos, síndrome HELLP, eclâmpsia, infarto do miocárdio, dores de cabeça persistentes ou dor epigástrica resistente ao tratamento, edema pulmonar, testes fetais anormais, morte fetal, etc. . 13
Eclampsia
A eclâmpsia é definida como convulsões de início recente ou coma (na ausência de condições causadoras, como epilepsia ou acidente vascular cerebral) em uma paciente com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional e pode ocorrer antes, durante ou após o parto. 13 Geralmente é precedida por uma fase prodrômica que consiste em dores de cabeça persistentes, visão turva, fotofobia e estado mental alterado, mas pode ocorrer sem sinais de alerta. Também pode ocorrer em mulheres que não apresentam sinais clássicos ou diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia. É importante notar que apenas uma pequena proporção de mulheres com pré-eclâmpsia desenvolverá convulsões eclâmpticas sem profilaxia e que a progressão da pré-eclâmpsia para eclâmpsia não é linear.
Manejo da Eclâmpsia
Sulfato de magnésio : O sulfato de magnésio está associado à melhora da morbidade fetal e materna e é superior à fenitoína, diazepam e nimodipina na redução de crises eclâmpticas. Por causa disso, o Boletim de Prática do ACOG 222 o lista como a escolha preferencial para o tratamento e prevenção de crises eclâmpticas iniciais e recorrentes. 13.17 O regime de dosagem recomendado para sulfato de magnésio para eclâmpsia é uma dose de ataque de 4 a 6 g IV infundida durante 15 a 20 minutos, seguida de uma infusão de manutenção de 2 g/hora. 17 Em caso de convulsão durante a infusão, um bolus de 2 g pode ser administrado, mas a dose máxima diária não deve exceder 8 g. Os benzodiazepínicos e a fenitoína só devem ser usados no contexto de tratamento epiléptico ou quando o sulfato de magnésio não estiver disponível ou for contraindicado. 13 Algumas situações em que o sulfato de magnésio seria contraindicado incluem miastenia gravis, hipocalcemia, insuficiência renal moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueio cardíaco ou miocardite. O parto nunca deve ser induzido antes da estabilização materna. 13
Gerenciamento de Apreensão
Para um lembrete importante sobre o manejo de uma convulsão, consulte TABELA 3 . 29 Durante uma convulsão eclâmptica, o feto pode desenvolver bradicardia relacionada à hipóxia, mas geralmente se recupera. 17
Síndrome HELLP
A síndrome HELLP é uma complicação rara que é comumente diagnosticada erroneamente porque se apresenta com sintomas muito gerais: mal-estar, dor epigástrica, náuseas e vômitos e dor de cabeça. 30 A patogênese não é bem compreendida e nenhum fator precipitante comum foi encontrado. A indução do parto é indicada a partir da 34ª semana de gestação se o HELLP for diagnosticado ou se a condição materna ou fetal piorar. Antes deste ponto, a conduta expectante inclui administração de corticosteróides e sulfato de magnésio. As gestantes diagnosticadas com síndrome HELLP são mais propensas a apresentar recorrência em gestações posteriores ou desenvolver pré-eclâmpsia e eclâmpsia. 30.31 As taxas de morbidade e mortalidade infantil variam de 10% a 60%, enquanto a mãe pode desenvolver complicações graves, como coagulação intravascular disseminada, descolamento de placenta, síndrome do desconforto respiratório do adulto, insuficiência hepática e renal, edema pulmonar e ruptura hepática. 30
Conclusão
Como farmacêuticos, um dos nossos papéis mais importantes é a educação, sejam eles profissionais ou pacientes. No ambiente hospitalar, nosso objetivo é auxiliar na redução imediata da PA sem colocar a mãe ou o feto em risco e por meio da identificação rápida de pacientes em risco de desenvolver eclâmpsia. Na comunidade, os exames de PA podem ajudar a identificar mulheres com hipertensão que estão em risco de pré-eclâmpsia. Além disso, as mulheres em idade fértil devem ser educadas sobre os riscos associados ao desenvolvimento e progressão da hipertensão, particularmente os efeitos que ela pode ter na reprodução.
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