Controle do Glaucoma
farmácia americana . 2023;48(1):30-36.
Afetando mais de 3 milhões de americanos, o glaucoma é um grupo de neuropatias degenerativas ópticas que podem levar a deficiência visual irreversível e cegueira. Está associada à degradação das células ganglionares e das fibras nervosas da retina no olho, resultando em danos relacionados à pressão intraocular (PIO) no nervo óptico, localizado atrás dos olhos. O glaucoma é classificado em primário e secundário, ambos com dois subtipos primários: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e glaucoma primário de ângulo fechado (PACG).
No GPAA, o ângulo do olho – entre a íris e a córnea – permanece aberto; no entanto, o fluxo aquoso através da malha trabecular e das vias uveosclerais é diminuído, o que pode resultar em um aumento da PIO. Esse aumento na pressão pode potencialmente causar estresse mecânico e tensão nas estruturas posteriores do olho e também pode levar a alterações no fluxo sanguíneo para o nervo óptico, diminuindo o suprimento de oxigênio e nutrientes. Tudo isso pode levar à morte das células ganglionares da retina. No entanto, quase metade dos pacientes com GPAA tem uma PIO considerada dentro da faixa normal (12 mmHg-22 mmHg) no momento do diagnóstico, enfatizando a importância de não confiar apenas nas medições da PIO como única ferramenta diagnóstica. Na presença de PIO normal, essa condição é chamada de glaucoma de pressão normal. O GPAA ocorre quando há bloqueio parcial ou fechamento completo da estrutura de drenagem do olho chamada malha trabecular pela íris periférica, levando ao aumento da PIO e danos ao nervo óptico. 1-3
O GPAA é o subtipo predominante, afetando quase 2,7 milhões de americanos com 40 anos ou mais. Os pacientes diagnosticados com GPAA relatam uma diminuição da qualidade de vida, com dificuldade em realizar funções diárias, como dirigir, e têm maior incidência de quedas relatadas e acidentes automobilísticos. Em 2015, o ônus econômico do glaucoma sozinho na economia americana foi estimado em US$ 2,9 bilhões, e o custo do tratamento e prevenção do glaucoma é de cerca de US$ 5,8 bilhões por ano nos Estados Unidos. 4.5
O glaucoma é um grande problema de saúde; é a segunda principal causa de cegueira, depois da catarata. Atualmente, não há cura para o glaucoma desfazer os danos à visão, e o tratamento ao longo da vida geralmente é necessário para o tratamento dessa condição. Existem diferentes classes de medicamentos utilizados para ajudar a diminuir a PIO, mas a adesão a essas terapias geralmente é inexistente, com uma variação de 5% a 80% nos estudos. Os farmacêuticos são profissionais de saúde essenciais que fornecem aos pacientes e cuidadores recursos educacionais para seus medicamentos para evitar possíveis problemas relacionados à administração, adesão e terapia, garantindo que todos os pacientes recebam os resultados mais benéficos. 6
Fatores de risco
A causa direta do glaucoma é desconhecida, mas uma mistura de fatores ambientais, hereditários e vasculares demonstrou ter uma influência significativa nos riscos de desenvolver glaucoma. TABELA 1 lista alguns dos fatores de risco comuns que tornam certas pessoas mais propensas a desenvolver a doença. O principal fator de risco para o glaucoma é a idade avançada. A prevalência encontrada foi inferior a 1% para GPAA em pacientes com idade inferior a 55 anos, próxima a 2% em pacientes com idade entre 56 e 65 anos, e em pacientes com idade próxima a 80 anos, o risco de desenvolver glaucoma de ângulo aberto foi 4%. A idade avançada também mostrou ter uma ligação com um risco aumentado de cegueira em pacientes com GPAA. Juntamente com a idade, a raça demonstrou ser um fator de risco importante para o glaucoma: pacientes de ascendência afro-americana, asiática e nativa americana têm maior probabilidade de desenvolver a doença em comparação com os caucasianos. 3.7-10
Pacientes com histórico familiar de glaucoma têm maior probabilidade de desenvolvê-lo mais tarde na vida. Estudos demonstraram que parentes de primeiro grau têm um aumento aproximado de nove vezes no desenvolvimento de GPAA, com esse risco aumentando com o número de parentes diagnosticados. Outras condições comórbidas, como diabetes, doenças cardíacas e hipertensão, podem causar glaucoma, especialmente se as condições forem mal administradas. O risco de pacientes diabéticos desenvolverem glaucoma é aumentado em 5% a cada ano após o diagnóstico, em comparação com pacientes sem diabetes. Observa-se que a hipertensão está associada a um aumento da PIO, o que aumenta o risco de desenvolver glaucoma. Lesões físicas no olho podem causar trauma e danos ao nervo óptico, levando ao glaucoma. Outras condições oculares podem aumentar a probabilidade de ocorrência do glaucoma. Inflamação ocular, descolamento de retina e tumores oculares podem ser outros fatores de risco. A maioria dos sinais e sintomas associados ao glaucoma são difíceis de perceber, por isso é importante que todos os pacientes com risco de glaucoma tenham seus olhos examinados rotineiramente. 3.7-9.11
A triagem da população em geral para glaucoma não é recomendada; no entanto, a Academia Americana de Oftalmologia sugere agendar um exame oftalmológico a cada 1 a 3 anos após os 40 anos de idade; 1 a 2 anos após os 55 anos; e a cada 6 meses a 1 ano na idade de 65 anos ou mais se houver risco de glaucoma (ver MESA 2 ).
Apresentação clínica
A maioria das formas de glaucoma não apresenta sinais de alerta, tornando impossível notar uma alteração sem ir a um oftalmologista para um exame oftalmológico. Os pacientes geralmente não sofrem defeitos de campo visual até que aproximadamente 30% das células ganglionares da retina tenham sido perdidas; perda de visão perceptível pode levar muitos anos para se desenvolver. A perda de visão devido ao glaucoma é descrita com mais frequência como a perda da visão periférica. Os pacientes também podem se queixar de manchas, escurecimento ou nebulosidade. Em pacientes com GPAA, um exame oftalmoscópico mostrará que o nervo óptico assume uma aparência oca, que está associada à perda dos axônios das células ganglionares. Pode haver PIO elevada; no entanto, não há dor, vermelhidão ou sintomas visuais, nem perda da acuidade visual. Com a progressão da doença, os pacientes podem apresentar perda do campo visual central e, em uma pessoa não tratada, a cegueira pode ocorrer em 25 anos. 1-3,12-15
O GPAA caracteriza-se pelo estreitamento ou fechamento do ângulo da câmara anterior. Com esse estreitamento, há drenagem inadequada do líquido do humor aquoso, levando ao aumento da PIO. A velocidade e o grau de aumento da PIO determinam se o indivíduo pode apresentar sintomas. Um aumento rápido da PIO, uma característica típica do glaucoma de ângulo fechado, pode resultar em diminuição da visão, halos ao redor das luzes, dor de cabeça, dor ocular intensa, náusea e vômito. Os sinais que podem sugerir um aumento rápido da PIO incluem vermelhidão da conjuntiva, pupila levemente dilatada com reação fraca à luz e inchaço ou turvação da córnea. Se o aumento da PIO for mais lento e não atingir níveis elevados, o paciente pode estar assintomático. 1-3,12-15
Gestão
Todos os medicamentos atualmente disponíveis para o glaucoma visam diminuir a PIO e evitar mais danos ao nervo óptico. Ao cuidar de pacientes com glaucoma, os objetivos da terapia incluem a redução da PIO, evitando mais danos ao nervo óptico e evitando mais perda da função visual, aumentando a qualidade de vida do paciente com efeitos adversos mínimos do tratamento. Atualmente, existem várias classes de medicamentos que podem ser utilizados para o manejo do GPAA e GAP crônico. Todos os medicamentos aumentam o escoamento aquoso ou diminuem a produção aquosa (ver TABELA 3 ). As terapias iniciais preferidas incluem prostaglandinas e betabloqueadores, seguidas pelas outras classes disponíveis. Freqüentemente, vários medicamentos podem precisar ser administrados para causar uma redução maior na PIO. Estudos demonstraram que em pacientes em uso de terapia combinada de diferentes classes, como um betabloqueador com prostaglandina, foi observada maior redução da PIO. 16.17
Os análogos da prostaglandina são considerados terapia de primeira linha. Eles efetivamente reduzem a PIO em até 30% ao melhorar o fluxo uveoscleral, não apresentam efeitos colaterais sistêmicos e requerem administração uma vez ao dia. Embora os efeitos colaterais sistêmicos sejam raros, os pacientes podem apresentar efeitos oculares transitórios, incluindo visão turva, coceira, queimação ou picadas e lacrimejamento excessivo. Outros efeitos colaterais comuns são bastante diferentes de outros agentes oftálmicos e, portanto, requerem educação do paciente. Os análogos da prostaglandina podem alongar os cílios e causar hiperpigmentação da íris (especialmente naqueles com olhos claros) e das pálpebras e pele periorbitária. A hiperpigmentação da íris parece ser permanente, mas as alterações nas pálpebras e nos cílios geralmente são reversíveis com a descontinuação. Esses agentes devem ser usados com cautela em pacientes com inflamação intraocular ativa ou naqueles com histórico de inflamação intraocular. 1,8,18-22
Uma alternativa aos análogos das prostaglandinas são os betabloqueadores oftálmicos. Essa classe de medicamentos reduz a PIO por diminuir a produção do humor aquoso. Os efeitos colaterais comuns incluem queimação ou ardor nos olhos, inflamação e visão turva. Embora aprovados para dosagem duas vezes ao dia, esses agentes agora são mais comumente administrados uma vez ao dia; a dosagem duas vezes ao dia parece não fornecer nenhum benefício adicional em comparação com uma vez ao dia pela manhã e provavelmente pode aumentar o risco de eventos sistêmicos. Ao contrário dos análogos das prostaglandinas, essa classe de medicamentos tem potencial para causar efeitos sistêmicos, principalmente em pacientes com distúrbios pulmonares, cardíacos ou metabólicos. Os efeitos sistêmicos incluem hipotensão, bradicardia e broncoespasmos. O betaxolol, que é beta seletivo, pode minimizar os efeitos sistêmicos, mas está associado à diminuição reduzida da PIO em comparação com os agentes não seletivos. Fechar os olhos e praticar a oclusão nasolacrimal após a administração do medicamento pode ajudar a minimizar os efeitos sistêmicos, limitando a absorção sistêmica pelos ductos lacrimais. 1,8,22
Outros medicamentos usados no tratamento do glaucoma incluem agonistas alfa-2 adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica (IACs) tópicos e orais, inibidores da rhoquinase e parassimpatomiméticos. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos diminuem a PIO diminuindo a produção de humor aquoso e aumentando o fluxo uveoscleral. Embora a eficácia dos agonistas alfa-2 adrenérgicos seja semelhante à dos betabloqueadores, seu perfil de efeitos colaterais limita seu uso. A conjuntivite alérgica é comum com esses agentes e é motivo de descontinuação em muitos pacientes. Outros efeitos colaterais oculares comuns incluem picadas, hiperemia conjuntival, sensação de corpo estranho e olhos secos. Os efeitos colaterais sistêmicos incluem hipertensão, boca seca, fadiga, tontura e confusão mental. 1,8,22
Os CAIs reduzem a produção de humor aquoso e estão disponíveis em formulações orais e tópicas. Os CAIs orais são mais eficazes em comparação com as formulações tópicas; no entanto, seu uso é limitado devido a seus efeitos sistêmicos significativos, incluindo acidose metabólica, parestesia, supressão da medula óssea e cálculos renais. Os efeitos colaterais comuns dos agentes tópicos incluem distúrbios do paladar, visão turva e desconforto ocular. Embora os CAIs sejam agentes sulfonamidas, os agentes tópicos têm sido bem tolerados na maioria dos pacientes com alergias a sulfonamidas. 1,8,22
Os agentes colinérgicos reduzem a PIO aumentando o fluxo aquoso através da malha trabecular. Antes considerados agentes de primeira linha, seu uso diminuiu ao longo dos anos devido ao perfil desfavorável de efeitos colaterais e são considerados agentes de terceira linha no tratamento do glaucoma. Eles causam contração do músculo ciliar, o que leva a um aumento do fluxo de humor aquoso. Efeitos adversos locais e sistêmicos estão associados ao seu uso. Localmente podem causar miose, que diminui a acuidade visual noturna, aumento paradoxal da PIO e descolamento de retina. Os efeitos sistêmicos, embora raros, incluem sudorese, náusea, dor de cabeça, aumento da salivação e alterações na pressão arterial. 1,8,22
Os inibidores da Rho quinase são a mais nova classe de agentes a ser aprovada para o manejo do GPAA. Essa classe de medicamentos diminui a resistência na rede trabecular, aumentando o escoamento. Antes considerados agentes de primeira linha, seu uso diminuiu ao longo dos anos devido ao perfil desfavorável de efeitos colaterais e são considerados agentes de terceira linha no tratamento do glaucoma. Eles causam contração do músculo ciliar, o que leva a um aumento do fluxo de humor aquoso. Efeitos adversos locais e sistêmicos estão associados ao seu uso. Localmente podem causar miose, que diminui a acuidade visual noturna, aumento paradoxal da PIO e descolamento de retina. Os efeitos sistêmicos, embora raros, podem incluir sudorese, náusea, dor de cabeça, aumento da salivação e alterações na pressão arterial. 1,8,22
Função do Farmacêutico
Os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na assistência aos pacientes que procuram tratamento para o glaucoma, pois medicamentos como colírios costumam ser considerados a primeira escolha no tratamento. O uso de medicamentos juntamente com o tratamento a laser provou ser um método seguro para aliviar e controlar a pressão ocular do paciente. No entanto, embora certos colírios tenham se mostrado benéficos no tratamento dos sintomas do glaucoma, eles só são eficazes se tomados conforme prescritos corretamente. Os farmacêuticos podem ajudar os pacientes fornecendo educação sobre o uso adequado e oferecendo conhecimento sobre ferramentas e técnicas que podem ser usadas para garantir que todos os pacientes recebam os resultados mais benéficos, garantindo a melhor qualidade de vida. 6,23,24
Um grande obstáculo que pode impactar os resultados dos pacientes é a adesão aos medicamentos. A adesão do paciente à medicação para glaucoma tem se mostrado ruim: quase metade dos pacientes para de usar a medicação após 6 meses. A não adesão aos tratamentos de glaucoma pode contribuir significativamente para a cegueira irreversível em muitos pacientes. Estudos identificaram uma variedade de barreiras associadas à baixa adesão. Estes incluem baixa autoeficácia, esquecimento e dificuldade na administração de gotas, especialmente em pacientes mais velhos. Os farmacêuticos podem usar técnicas de comunicação para ajudar a determinar se os pacientes entendem seu estado de doença e como usar adequadamente seus medicamentos. Os farmacêuticos devem discutir com os pacientes seu regime de medicação diária e oferecer conselhos e dicas que possam evitar uma dose esquecida. As recomendações podem incluir o uso de medicamentos no mesmo horário diariamente para criar uma rotina, administrar o medicamento com uma atividade diária regular, como escovar os dentes ou agendar um lembrete diário em um telefone ou despertador. 6,23,24
Outra preocupação comum com medicamentos para glaucoma é a dificuldade de aplicar colírios. Muitos pacientes sentem-se desconfortáveis ao administrar colírios ou têm técnica de aplicação inadequada. Isso pode resultar em não receber adequadamente a dose totalmente prescrita, o que pode afetar a eficácia. Para auxiliar esses pacientes, os farmacêuticos devem fornecer demonstrações sobre técnicas adequadas de administração de colírios, bem como recomendar dispositivos e ferramentas, como aplicadores e dispensadores de colírios, que auxiliam no processo de aplicação. 6,23,24
Os pacientes também podem ter dúvidas sobre o uso de muitos medicamentos OTC. A rotulagem de medicamentos de muitas preparações frias OTC adverte contra seu uso se um paciente tiver glaucoma. Os principais ingredientes na maioria das preparações frias incluem um anti-histamínico e um descongestionante. Anti-histamínicos e descongestionantes podem induzir midríase pupilar, que pode aumentar a PIO; no entanto, isso é mais preocupante em pacientes com glaucoma de ângulo estreito. A maioria dos pacientes com glaucoma tem um risco muito baixo de aumento da PIO, já que quase 70% dos pacientes são diagnosticados com GPAA. 25
Os farmacêuticos podem instruir os pacientes sobre como administrar corretamente os colírios e educá-los sobre os efeitos colaterais comuns, além de abordar questões relacionadas ao regime de tratamento. Os farmacêuticos são os especialistas em medicamentos e podem ajudar os pacientes a ver a importância da adesão aos medicamentos, explicando os benefícios do tratamento e ajudando os pacientes a desenvolver maneiras de se lembrar de usar o colírio. Além disso, eles podem lembrá-los de que, se estiverem usando várias gotas do mesmo medicamento ou instilando mais de um medicamento, devem espaçar a administração em pelo menos 5 minutos. No geral, o impacto que um farmacêutico pode causar na vida de um paciente apenas com essas pequenas intervenções pode mudar sua vida. Esses pontos de aconselhamento e dicas educacionais podem ajudar os pacientes a obter o tratamento de que precisam e prevenir a cegueira irreversível.
Conclusão
O glaucoma é uma doença muito complexa e perigosa que se desenvolve ao longo do tempo e, se não for tratada, levará à perda irreversível da visão. Existem medicamentos que podem prevenir a progressão da doença, e os farmacêuticos desempenham um papel muito importante na educação dos pacientes sobre esses medicamentos e os benefícios da terapia medicamentosa. Os pacientes podem ter receio de iniciar os regimes de tratamento, mas o aconselhamento pode ajudar os pacientes a se sentirem mais confortáveis. O aconselhamento que os farmacêuticos, como o prestador de cuidados de saúde mais acessível, fornecem é benéfico e motivará os pacientes a aderirem aos seus medicamentos. O glaucoma pode não ter cura, mas é tratável. Os farmacêuticos podem ajudar na adesão do paciente e no gerenciamento de medicamentos para prevenir os efeitos prejudiciais do glaucoma.
Quais são os sintomas do Glaucoma?
Os sintomas podem ser tão sutis que é difícil saber que você está desenvolvendo a doença. Não causa dor e sua visão é normal no início. Gradualmente você começará a perder sua visão periférica. Pacientes com fatores de risco conhecidos devem ser avaliados regularmente por oftalmologistas. Visão turva, aparecimento de halos, dor e vermelhidão dos olhos são todos sinais de um ataque agudo de glaucoma. Se você sentir isso, chame seu oftalmologista imediatamente.
Quem está em risco de contrair glaucoma?
Indivíduos com mais de 60 anos têm um risco aumentado de contrair glaucoma. Recomenda-se que as pessoas nessa faixa etária façam exames oftalmológicos regulares. Os afro-americanos são mais propensos a desenvolver a doença do que os caucasianos. Certas condições médicas, como diabetes e hipertensão, também aumentam o risco de desenvolver a doença. Traumas e lesões físicas nos olhos definitivamente podem danificar o nervo óptico, resultando em glaucoma. O uso prolongado de corticosteróides coloca os pacientes em maior risco de contrair glaucoma.
Como o Glaucoma é diagnosticado?
Um oftalmologista determina se um indivíduo tem glaucoma por meio de um exame oftalmológico dilatado. Durante o exame, o médico consegue avaliar o interior do olho, além de medir a pressão ocular.
Preciso ser rastreado para Glaucoma se não tiver nenhum dos sintomas?
Recomenda-se ser rastreado se você tiver certos fatores de risco. Alguns desses fatores de risco incluem ter mais de 40 anos de idade, histórico familiar de glaucoma, diabetes, pressão alta e descendência africana ou hispânica. Os exames não são perigosos, e diagnosticar a doença precocemente ajudaria no tratamento precoce e evitaria que ela tivesse um grande impacto na sua visão.
Glaucoma pode ser tratado?
Embora não haja cura, existem muitas opções para ajudar a controlar o glaucoma. A opção de tratamento mais comum e geralmente a primeira é o uso de colírios medicinais para diminuir a pressão no olho. Isso ajudará a prevenir danos nos nervos e interromper a perda de visão. É importante lembrar de usar o colírio todos os dias. Alguns casos podem exigir tratamento a laser ou cirurgia. Converse com seu oftalmologista sobre o melhor tratamento para você.
Onde posso obter mais informações?
Você pode visitar os seguintes sites para suporte e recursos adicionais:
National Institutes of Health, National Eye Institute: www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Academia Americana de Oftalmologia: www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-glaucoma
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