Atualizações do Medicare Parte D para 2025 e além
US Pharm . 2025; 50 (4): 4-8.
Resumo: O Congresso está fazendo atualizações significativas para o Medicare, a Parte D através da Lei de Redução da Inflação. Essas atualizações refletem um esforço para tornar a cobertura de medicamentos prescritos mais acessível e acessível para idosos a partir de 2025. Os prêmios mensais diminuem um pouco, enquanto as franquias anuais terão um pequeno aumento. Indiscutivelmente, a mudança mais impactante é a redução do máximo de US $ 8.000 para US $ 2.000, eliminando a lacuna de cobertura do 'Donut Hole'. Essas mudanças e os planejados para os anos subsequentes simplificam os custos para os beneficiários e permitem que eles espalhem despesas com pagamentos mensais. Os farmacêuticos desempenham um papel essencial na orientação dos pacientes por meio de opções de custo, cobertura e medicamentos, garantindo uma transição suave.
Os farmacêuticos desempenham um papel integral no gerenciamento de pacientes elegíveis para o Medicare. Para a prestação ideal de cuidados farmacêuticos, esses profissionais devem entender os benefícios do governo, nuances e atualizações atuais.
O Medicare é um programa de seguro do governo dos EUA. Inclui as peças do Medicare A e B, que são concedidas a todos os cidadãos elegíveis e podem ser estendidos para incluir as partes C e D. O programa Medicare Parte D foi implementado pela primeira vez em 2006 e fornece beneficiários com cobertura para medicamentos selecionados e genéricos. 1 Um cidadão deve estar matriculado nas partes do Medicare A e B ou Medicare Advantage, também conhecido como Parte C, para ser elegível para a cobertura da Parte D. 2
O projeto que levou ao Medicare e ao Medicaid foi contratado pela primeira vez em 1965 pelo presidente Lyndon Johnson. 3 Foi projetado para ajudar os americanos mais velhos a ter cuidados de saúde acessíveis. O Medicare foi promulgado no Título XVIII e no Título XIX da Lei da Seguridade Social. Inicialmente, a elegibilidade foi estendida àqueles com 65 anos ou mais; No entanto, em 1972, a elegibilidade expandiu-se para indivíduos de segurança social, como aqueles com doença renal em estágio terminal. 3 Para pessoas com deficiência, a cobertura começa assim que sua verificação de incapacidade foi recebida.
Lei de Redução da Inflação
A Lei de Redução da Inflação (IRA) de 2022 teve como objetivo reduzir o déficit orçamentário do governo federal, reduzir os preços dos medicamentos prescritos e investir na produção de energia doméstica e promover a energia limpa. 4 O IRA de 2025 estende e amplifica certas disposições descritas no ato original, por exemplo, com o objetivo de melhorar a acessibilidade da assistência médica a pacientes que contam com benefícios do Medicare, incorporando modificações substanciais para reduzir os custos de medicação prescrita, melhorando a acessibilidade do tratamento e garantindo a sustentabilidade do Medicare para futuros participantes. 5
O IRA de 2025 inclui várias disposições importantes do Medicare Parte D, que estão resumidas em Tabela 1 .
Medicare Parte D: passado, presente, futuro
Desde 2006, o Medicare Parte D passou por muitos ajustes e modificações. Algumas das mudanças mais notáveis incluem os custos do programa para os beneficiários, cobertura do plano e escopo de formulário.
Para diferenças nos custos dos beneficiários, a diferença prevista de prêmios e franquias anuais é leve e variável. O prêmio mensal médio do beneficiário total da Parte D deve diminuir em US $ 7,45 em 2025, de US $ 53,95 em 2024 para US $ 46,50 em 2025. 5 A franquia anual para 2024 é de US $ 545, com um aumento esperado para US $ 590 em 2025. 6
A cobertura do plano da Parte D 2024 do Medicare consiste em diferentes componentes, que são dedutíveis anuais, cobertura inicial, lacuna de cobertura e cobertura catastrófica. Até 2024, uma condição de lacuna de cobertura foi possível se o beneficiário excedesse os limites de gastos do plano. Em 2025 e além, a condição do orifício de rosca será eliminada dentro da legislação atualizada. Atualmente, os custos anuais da Parte D de 2024 estão presos em US $ 8.000; A partir de 2025, ele será limitado a US $ 2.000, com a opção de pagar custos diretos em pagamentos mensais. 5
A lacuna de cobertura, também conhecida como o buraco da donut, era um limite temporário para o que o plano do Medicare abrange para medicamentos prescritos. Se o beneficiário excedesse o limiar de gastos no período de cobertura inicial do Medicare Parte D, ele entraria nesta fase. Durante essa lacuna de fase, os membros podem experimentar uma porcentagem maior de custos com medicamentos até chegar ao limite de gastos com o bolso. 6
Em 2025, a franquia anual da Parte D será de US $ 590. 6 Durante a fase de cobertura inicial, um beneficiário é responsável por 25% de co -seguro para os medicamentos da Parte D. 6 O restante dos custos de medicação é coberto pelo patrocinador do plano e pelo fabricante (que são 65% e 10%, respectivamente). 7 Essa fase termina quando o inscrito atinge o limite de US $ 2.000 em 2025. O inscrito entrará na fase de cobertura catastrófica, que é quando os membros atingiram seus gastos com o limite de drogas cobertos e não precisam mais pagar por esses medicamentos pelo resto do ano. A maioria dos custos dos medicamentos aplicáveis é coberta pelo plano, enquanto o fabricante e o governo compartilham os custos restantes. Os medicamentos não aplicáveis são abordados da mesma forma, exceto pela contribuição do fabricante. 7
Formulário básico
Os planos de medicamentos do Medicare mantêm um formulário que é uma lista de medicamentos cobertos que inclui medicamentos de marca e genéricos. Cada plano deve cobrir pelo menos dois medicamentos em categorias comumente prescritas para garantir uma cobertura adequada para várias condições médicas. 8 Embora um medicamento específico possa não estar listado, alternativas semelhantes normalmente estão disponíveis. Se um paciente e o profissional de saúde determinarem que nenhum medicamento formulário se adequa à condição do paciente, uma exceção poderá ser solicitada. Os planos podem atualizar seus formulários ao longo do ano, seguindo as diretrizes do Medicare, para acomodar novos medicamentos, mudanças nas terapias e informações médicas emergentes. Não serão feitas grandes mudanças no formulário de drogas de 2024 a 2025. Ver Tabela 2 Para uma descrição das categorizações de camadas de formulário. 9,10
Parte D medicamentos prescritos
Todos os planos devem cobrir uma ampla gama de medicamentos prescritos que as pessoas com o Medicare Parte D tomam, incluindo a maioria dos medicamentos nas classes comuns e 'protegidas'. 9 Exemplos de classes de medicamentos protegidos incluem tratamentos com HIV/AIDS, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, imunossupressores e agentes anticâncer. 11 Além disso, o Manual de Benefícios de Medicamentos do Medicare controla a elegibilidade de cobertura de outros tipos de medicamentos e formulações. Isso inclui combinações disponíveis comercialmente, compostos extemporâneos, suprimentos médicos associados à entrega de insulina, exceções de indicação medicamente aceitas, agentes de dependência de opióides, medicamentos para implementação de eficácia de medicamentos da FDA, produtos de OTC, infusões domésticas, suprimentos de inalador e vacinas. Tabela 3 Compara os custos do Medicare Parte D em 2024 e 2025.
The IRA of 2025 includes 10 drugs that were selected for price negotiations, and the new prices will take effect January 1, 2026. The included medications are Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Entresto, Enbrel, Imbruvica, Stelara, and insulin aspart branded products (i.e., Fiasp, Fiasp FlexTouch, Fiasp PenFill, NovoLog, NovoLog Flexpen e Novolog Penfill). 6
As deliberações para reduções de preços estão em andamento. Em fevereiro de 2025, 15 preços adicionais de medicamentos foram negociados com os fabricantes e serão implementados em 2027. 10 Uma característica do IRA inclui negociações diretas de preços de medicamentos entre o governo e os fabricantes, eliminando organizações gerenciais de benefícios intercessórios. Se o fabricante não implementar os novos preços, ele será penalizado e tributado. 10
Além dos aprimoramentos de cobertura de medicamentos, o IRA aumentou o acesso a vacinas endossadas pelo Comitê Consultivo de Práticas de Imunização, incluindo telhas e TDAP. Imunizações selecionadas serão fornecidas aos beneficiários sem nenhuma custa, eliminando obstáculos financeiros para os cuidados de saúde preventivos. 6
Papel do farmacêutico
Os farmacêuticos podem assumir responsabilidades expandidas em relação às reformas do Medicare do IRA. As principais oportunidades profissionais incluem:
• Fornecer orientações abrangentes sobre o recém-estabelecido limite anual de gastos com US $ 2.000 e oportunidades de acordo de pagamento estruturado para os beneficiários do Medicare Parte D
• Informar os beneficiários sobre os preços recém -negociados do Medicare Parte D do Medicare D
• Oferecendo explicações claras sobre a eliminação da fase de cobertura de cobertura (isto é, buraco de donut)
• Hospedando workshops informativos em comunidades e fornecendo consultas diretas e personalizadas.
Conclusão
O IRA de 2022 foi promulgado para fazer alterações nos EUA para ajudar nos custos de vida de balão, mas os ajustes mais propostos ocorrerão em 2025. Foi implementado principalmente para reduzir e equilibrar os gastos do governo para controlar o déficit. Além disso, incluiu atualizações significativas para o aspecto de cobertura de medicamentos do Medicare (Parte D) para fornecer mais benefícios aos seus usuários. A lei fez modificações consideráveis para limitar os custos diretos, expandir o acesso à vacina, atualizar o programa de descontos de fabricação e abolir a lacuna de cobertura do Medicare. Até 2028, o IRA descreve a seleção e a negociação de custos de 35 medicamentos adicionais com datas de preços efetivos escalonados até 2029. 6
Referências
1. Murry LT, Witry MJ, Urmie J. Medicare Parte D Experiência de seleção de plano: descobertas qualitativas de uma pesquisa transversal nacional. Explique o Clin Sod Pharm . 2023; 9: 100219.
2. Medicare.gov. Medicare e você 2025. www.medicare.gov/publications/10050-medicare-and-you.pdf. Accessed October 10, 2024.
3. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. História. www.cms.gov/about-cms/who-we-are/history. Accessed October 10, 2024.
4. Roma BN, Nagar S, Egilman AC, et al. Negociação simulada de preços de medicamentos do Medicare sob a Lei de Redução da Inflação de 2022. Jama Health Forum. 2023; 4 (1): E225218.
5 Centros de Serviços Medicare e Medicaid. O Medicare Advantage e o Medicare Prescription Drug Program permanecerem estáveis à medida que o CMS implementa melhorias nos programas em 2025. 7C3084CEBA26636E3C834CCC84682CA242F1A6B7B.
6. Medicare.gov. Economizar dinheiro com a lei de medicamentos prescritos. www.medicare.gov/about-us/prescription-drug-law. Accessed October 25, 2024.
7. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Final do CY 2025 Parte D As instruções do programa de redesenho. www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/final-cy-2025-part-d-redesign-program-instructions-fact-sheet. Accessed March 5, 2025.
8. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Custos mais baixos do medicamento em 2024 e 2025. www.cms.gov/files/document/lower-out-pocket-drug-costs-2024-and-2025-article.pdf. Accessed March 5, 2025.
9. Medicare.gov. Como os planos de drogas funcionam? C868142104CF921F61703984AEA5B344388405F69.
10. UnitedHealthcare. O que é um formulário em camadas e o que isso significa para mim? www.uhc.com/news-articles/medicare-articles/what-is-a-tiered-formulary-and-what-does-it-mean-for-me. Accessed October 26, 2024.
11. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Manual de benefícios de medicamentos prescritos do Medicare: Capítulo 6 - Parte D Requisitos de medicamentos e formulários. 0D51995157D35977DC31C9D9710B1003DFDB765.
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