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Compreender e tratar o quilotórax






US Pharm. 2022;47(12):HS7-HS12.



RESUMO: Quilotórax, que é o acúmulo de líquido linfático, ou quilo , no espaço pleural, ocorre mais comumente após cirurgia torácica. Embora seja raro, o quilotórax tem consequências devastadoras se não for reconhecido precocemente e tratado adequadamente. A abordagem diagnóstica padrão é a identificação de triglicerídeos e quilomícrons no líquido pleural. O manejo conservador consiste em reduzir o fluxo de quilo através da eliminação completa da ingestão de gordura ou diminuir a produção de quilo com o uso de octreotida ou somatostatina. O tratamento cirúrgico é indicado com base na falta de resposta ao tratamento conservador. Técnicas de gestão intervencionista estão evoluindo atualmente. Uma compreensão da fisiopatologia do vazamento do quilo informará o diagnóstico e o tratamento do quilotórax. No geral, o manejo conservador dessa condição grave é bastante bem-sucedido.

Quilotórax (também conhecido como derrame quiloso ) é o acúmulo de líquido linfático, ou quilo , no espaço pleural devido a uma obstrução ou rompimento do ducto torácico ou de um importante tributário linfático. Essa condição rara, mas grave, que se manifesta como acúmulo de líquido entre os tecidos que revestem os pulmões e o tórax (derrame pleural), ocorre mais comumente como uma complicação da cirurgia torácica. O quilotórax pode levar a morbidade e mortalidade significativas. Historicamente, a taxa de mortalidade era de aproximadamente 50%, mas o aumento da vigilância e as melhorias nas opções de tratamento reduziram a taxa de mortalidade. 1-5 Este artigo irá descrever as características clínicas, etiologias e estratégias de tratamento para quilotórax e fornecer uma breve revisão da literatura relevante.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

O ducto torácico, com 36 cm a 45 cm de comprimento e diâmetro de 2 mm a 3 mm, é o maior canal coletor do sistema linfático. Origina-se na cisterna do quilo, um saco linfático localizado anteriormente à segunda vértebra lombar e póstero-lateral à aorta abdominal. O ducto torácico entra no tórax através do habitus aórtico e sobe extrapleuralmente ao longo da superfície anterior direita dos corpos vertebrais; depois cruza para o lado esquerdo do mediastino e sobe extrapleuralmente no lado esquerdo do esôfago no nível da quinta à sétima vértebra torácica. Na base do pescoço, o ducto torácico volta-se caudalmente, entrando no sistema venoso na junção da veia jugular interna com a subclávia à esquerda. Em 40% da população, o ducto torácico se divide em dois ou mais ramos. Esses ramos podem formar um complexo na porção média do ducto e podem terminar independentes ou como um único ducto. Ocasionalmente, a porção superior do ducto divide-se em dois ramos que drenam separadamente, um de forma usual e o outro atingindo a veia subclávia direita. Essa variação anatômica descreve o desenvolvimento de lesão do ducto torácico ou vazamento do quilo em trauma envolvendo o esôfago, a coluna torácica e a área aórtica e subclávia. 1,3,5,6







O ducto torácico é responsável pelo transporte do quilo do intestino e do líquido linfático do peritônio, da parede abdominal e das extremidades inferiores para o sistema venoso. A cada dia, o ducto torácico esvazia 1.500 mL a 2.500 mL de quilo no sistema venoso. O volume varia de 10 mL/kg a 100 mL/kg de peso corporal por dia, dependendo do teor de gordura da dieta, função intestinal e grau de atividade. O volume aumenta pós-prandialmente em uma dieta rica em gordura e diminui durante os períodos de imobilidade, fome ou sucção gástrica, em que o fluxo pode ser tão baixo quanto 10 mL/h a 15 mL/h. 1,6-8



O quilo contém gordura (especialmente ácidos graxos de cadeia longa), colesterol, triglicerídeos, quilomícrons, vitaminas lipossolúveis e linfa. Ele também contém imunoglobulinas, enzimas e glóbulos brancos (a maioria deles linfócitos da variedade de células T), tornando-o bacteriostático. Consequentemente, as infecções são raras neste tipo de derrame. O derrame quiloso é inodoro, e o alto teor de triglicerídeos e os quilomícrons lhe conferem uma aparência leitosa. O derrame também pode ter aspecto leitoso no pseudoquilotórax ou no empiema. O pseudoquilotórax provavelmente resulta de derrame pleural de longa duração que imita a aparência de quilotórax, mas não possui os quilomícrons que confirmam um diagnóstico definitivo. A presença de derrame pleural com as características e fatores etiológicos citados denota a possibilidade de quilotórax. 1,6-8

ETIOLOGIA

O quilotórax pode ser classificado como traumático (~50% dos casos), não traumático (39%-72%), espontâneo ou idiopático (até 6%) ou congênito (raro). 5,7-10 O quilotórax traumático é ainda subclassificado como iatrogênico (cirúrgico) ou não iatrogênico (não cirúrgico). A cirurgia torácica envolvendo o coração, aorta, esôfago e vasos subclávios é a causa mais comum de quilotórax iatrogênico. 11-29 Causas traumáticas não iatrogênicas incluem trauma penetrante de facada ou ferimento por arma de fogo, trauma torácico contuso, fraturas da coluna torácica, alongamento, tosse e espirros violentos e uso do cinto de segurança. 9.10 O quilotórax não traumático surge da obstrução do fluxo linfático, aumento da produção de linfa (isto é, cirrose hepática, hipertensão portal) e alterações na composição da linfa. 9h30 A causa mais comum de quilotórax não traumático é a malignidade (especialmente o linfoma) e vários tipos de tumores hematológicos e sólidos. 31-34 O quilotórax espontâneo não tem causa identificável, mas pode estar associado à fixação do ducto torácico em trauma prévio. O quilotórax congênito, a forma mais comum de derrame pleural que ocorre em recém-nascidos, resulta de dano ao ducto torácico após cirurgia cardiotorácica, trauma de nascimento ou trombose de grandes vasos. Outras ocorrências incomuns de quilotórax espontâneo incluem amiloidose/sarcoidose, síndrome da veia cava superior e aneurisma da aorta torácica, tuberculose, doença de Behçet e doença de Gorham-Stout. 30,35-38

DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Quando houver suspeita de quilotórax, líquido pleural, análise laboratorial e exames de imagem devem ser considerados para estabelecer o diagnóstico. O fluido nem sempre parece leitoso; por exemplo, pode estar manchado de sangue devido a trauma ou ser seroso se o paciente estiver em jejum. A medição de triglicerídeos no líquido pleural ajudará ainda mais no diagnóstico; um nível >110 mg/dL é altamente sugestivo, enquanto um nível <50 mg/dL exclui o diagnóstico. A presença de quilomícrons pleurais pode confirmar ainda mais o diagnóstico de quilotórax. FIGURA 1 ). 7,8,39,40







Um linfangiograma, que usa imagens para visualizar o sistema linfático do corpo, pode ser uma ferramenta diagnóstica útil nos casos em que o quilotórax não responde ao tratamento conservador e a cirurgia está sendo considerada. 1,7,8,10,39,40 A linfangiografia envolve a injeção de óleo de semente de papoula no sistema linfático (pé e tornozelo), com o fluxo do contraste para o ducto torácico observado fluoroscopicamente. Este processo identifica a localização exata dos vazamentos linfáticos. Embora tenha sido relatada uma taxa de sucesso de 51%, complicações como pneumonia, embolização de óleo, infecção da ferida, edema pulmonar e urticária ocorreram. As complicações estão relacionadas à quantidade de contraste injetado (não deve ultrapassar 14 mL). 7

Uma das complicações mais graves do quilotórax é a desnutrição. O vazamento de quilo e linfa no espaço pleural pode levar à perda de proteínas essenciais, vitaminas, imunoglobulinas, gordura, eletrólitos e água. Os pacientes com quilotórax apresentam sintomas de dificuldade respiratória, como dispneia, dor torácica, tosse e fadiga, como em qualquer derrame pleural. A imunossupressão pode resultar do vazamento de imunoglobulinas, linfócitos e proteínas no espaço pleural. Além disso, medicamentos como digoxina, amiodarona e ciclosporina são perdidos por meio do vazamento do quilo. 6,5,39

TRATAMENTO

Dada a raridade do quilotórax, faltam estudos prospectivos randomizados e diretrizes baseadas em evidências sobre como tratá-lo, e o tratamento definitivo não surgiu na literatura. Qual abordagem terapêutica para o manejo - conservadora, cirúrgica ou intervencionista - é tomada depende da causa individual do quilotórax do paciente e das condições clínicas associadas ( TABELA 1 ). A maioria dos pesquisadores recomenda inicialmente o tratamento conservador para todos os pacientes, reservando as terapias invasivas para aqueles nos quais o tratamento conservador falha.









Gestão conservadora

O manejo conservador visa reduzir o fluxo do quilo, drenar a cavidade pleural e prevenir complicações (desnutrição, sepse e imunossupressão). Essa abordagem é normalmente usada como primeira linha em pacientes com taxas de fluxo <500 mL/dia e está associada a uma taxa favorável de fechamento espontâneo. 9h40

Toracocentese: O manejo conservador inicial em pacientes sintomáticos envolve a colocação de um tubo de toracostomia para drenar o quilo do espaço pleural, permitir a expansão dos pulmões e aliviar a pressão intratorácica. Isso pode melhorar ainda mais o desconforto respiratório, reduzir o espaço pleural e selar o vazamento. 9



Eliminação da ingestão de gordura: Para reduzir o fluxo de quilo, deve-se iniciar a eliminação total da ingestão de gordura oral ou enteral. O efeito da ingestão oral no volume do vazamento do quilo é imprevisível e varia de paciente para paciente e de dia para dia. Portanto, em consulta com um nutricionista, uma estratégia nutricional deve ser planejada e modificada diariamente. Líquidos claros (por exemplo, água, suco de frutas, bebidas nutricionais) são bem tolerados, não aumentam o volume de vazamento de quilo e não devem ser restringidos. A absorção de micronutrientes administrados por via oral (vitaminas lipossolúveis, oligoelementos essenciais) pode ser abaixo do ideal devido à dieta sem gordura ou com baixo teor de gordura. A dieta oral com baixo teor de gordura é altamente intragável e pode levar à não adesão. A ingestão oral pode ser gradualmente avançada para triglicerídeos de cadeia média (MCTs), que estão disponíveis comercialmente na forma de líquido ou cápsula. Os MCTs são preferíveis aos triglicerídeos de cadeia mais longa porque passam diretamente para a veia porta, reduzindo assim a formação de quilo. Embora os MCTs sejam bem tolerados, esteatorréia, distúrbios gastrointestinais (GI) leves e aumento do colesterol sérico foram relatados com dosagens mais altas, bem como em casos de hiperlipidemia preexistente. 11,38,40-43

Nutrição Parenteral: Finalmente, a nutrição parenteral (NP) deve ser considerada se todas as outras opções falharem e o paciente estiver em risco de desenvolver desnutrição. A NP restaura os déficits nutricionais e equilibra as deficiências metabólicas impostas pelo vazamento quiloso de longa data. Enquanto muitos hospitais são equipados com NP pronta para uso contendo todos os componentes, a NP feita sob medida requer farmacêuticos treinados e equipamentos apropriados, portanto, a opção feita sob medida pode ser impraticável para alguns hospitais. Embora seja mais simples restringir ou limitar imediatamente a ingestão oral e colocar o paciente em NP, isso será difícil de justificar devido aos riscos e complicações associados à NP (por exemplo, infecções e atrofia gastrointestinal), bem como ao aumento do custo. 44

Octreotida/Somatostatina: Há cada vez mais evidências sobre a utilidade da octreotida, um análogo sintético de ação prolongada da somatostatina, como adjuvante no manejo conservador do quilotórax. A octreotida e a somatostatina exercem uma ampla gama de ações inibitórias em muitos órgãos, incluindo fígado, pâncreas e glândula pituitária, bem como no sistema nervoso central e no trato gastrointestinal. Esses agentes inibem a secreção de vários hormônios ou peptídeos relacionados; eles também suprimem a motilidade gastrointestinal, a produção de ácido gástrico, a secreção de enzimas pancreáticas e a secreção de bile e líquido colônico. Uma vantagem importante da octreotida sobre a somatostatina é que a infusão IV contínua não é essencial; embora a infusão IV contínua (6 mg/dia) possa ser usada, a octreotida também pode ser administrada por injeção SC (50-100 mcg a cada 8 horas). Uma forma de octreotida de ação prolongada está disponível para administração IM mensal. A evidência do benefício no manejo do quilotórax deriva de numerosos relatos de casos e pequenos estudos retrospectivos. Nenhum estudo prospectivo confirmou ou padronizou a dosagem, método ou duração da administração do medicamento. Na maioria dos pacientes, ocorreu uma redução significativa no fluxo de quilo durante a primeira semana de tratamento; portanto, sugere-se a administração por 1 a 2 semanas. A octreotida é geralmente bem tolerada, mas os efeitos adversos leves e transitórios incluem cólicas, náuseas, diarreia, fezes gordurosas, flatulência, insuficiência hepática e renal, hiperglicemia leve (relacionada à inibição da secreção de insulina) e hipotireoidismo (provavelmente relacionado à inibição da hipófise). 40,42,45,46 As taxas de sucesso com o uso da terapia conservadora variam de 16% a 75% para vazamento quiloso de baixo débito (<1.000 mL/dia); no entanto, com vazamento de alto débito (>1.000 mL/dia), a taxa de sucesso é baixa. 40,42,45,46



Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico deve ser considerado para pacientes nos quais o tratamento conservador falhou, a fim de evitar desnutrição grave. A cirurgia é indicada quando quilo > 1.500 mL/dia está sendo drenado ou a saída do dreno atinge 1.000 mL/dia por 5 dias; um vazamento persiste por >2 semanas; ou a saída do dreno permanece inalterada por 1 a 2 semanas. Identificar o ducto torácico ou o vazamento é a principal dificuldade da cirurgia. O tratamento cirúrgico é bem-sucedido em cerca de 90% dos casos, embora alguns pacientes (~11%) possam ser submetidos a vários procedimentos. 7,47,48 TABELA 1 resume as opções cirúrgicas disponíveis.

Pleurodese: Uma das opções cirúrgicas aceitas, principalmente em pacientes com tumores malignos, é a pleurodese. Este procedimento pode ser usado como alternativa ou em conjunto com a ligadura do ducto, mas é eficaz apenas em pacientes com pulmões expansíveis. A pleurodese é realizada para eliminar o espaço pleural e prevenir derrames pleurais recorrentes. O procedimento pode ser químico ou mecânico. Na pleurodese química, um tubo é inserido no tórax por meio de uma pequena incisão para remover o líquido do espaço pleural. Uma substância (geralmente talco medicinal, tetraciclina, minociclina, bleomicina ou iodopovidona) é colocada no tubo torácico que faz com que os revestimentos do pulmão e da parede torácica se unam. Na pleurodese mecânica, um toracoscópio é usado para inserir talco médico no espaço ao redor dos pulmões. 9,40,43

Gestão Intervencionista

Métodos de intervenção, como ligadura percutânea do ducto torácico, embolização do ducto torácico ou interrupção da via linfática, devem ser considerados para pacientes nos quais a terapia medicamentosa falhou. Todos os três procedimentos são seguros, eficazes e minimamente invasivos e podem ser usados ​​para quilotórax traumático e não traumático. O sucesso do procedimento dependerá da etiologia do derrame, do volume do derrame e da taxa de redução do volume do derrame. 49-52

DISCUSSÃO

O quilotórax é uma causa rara de derrame pleural que mais comumente resulta da obstrução ou destruição do ducto torácico. Muitas vezes, um paciente apresentará mais de um diagnóstico. A característica considerada típica do quilotórax - aparência leitosa - nem sempre está presente. O diagnóstico é baseado em achados clínicos após a cirurgia, bem como na confirmação radiológica de derrame pleural por meio de radiografia de tórax, tomografia computadorizada ou ultrassonografia. A toracocentese para analisar líquido pleural e quilomícrons confirmará a presença de quilotórax. 1-5





O quilotórax resulta na perda de líquidos, eletrólitos, proteínas, gorduras, vitaminas lipossolúveis e linfócitos. Consequentemente, o vazamento de quilo pode resultar em desnutrição, desequilíbrios metabólicos e infecções devido à imunodeficiência. Além disso, o acúmulo de quilo no espaço pleural pode levar à compressão pulmonar e conseqüente comprometimento cardiopulmonar. 3.4



O manejo do quilotórax não está claramente estabelecido, mas o tratamento conservador é a estratégia terapêutica mais aceita. O manejo pode ser mais bem-sucedido em pacientes com baixo débito de quilo do que naqueles com alto débito. Um passo conservador importante é a drenagem torácica para aliviar os sintomas respiratórios, seguida de modificação nutricional para reduzir a produção de quilo. A octreotida, uma opção conservadora alternativa, pode reduzir o fluxo de quilo e promover o fechamento de vazamentos do ducto torácico, e muitas vezes é usada de forma eficaz em combinação com modificações dietéticas para evitar intervenção cirúrgica. A intervenção cirúrgica pode ser necessária para reparar o ducto torácico na presença de fístula persistente, vazamento significativo ou complicações associadas. A falha cirúrgica é um risco devido à manipulação técnica e cirúrgica do ducto frágil. É geralmente aceito que a cirurgia deve ser reservada para a falha do tratamento conservador. É incerto quanto tempo leva para determinar se o tratamento conservador falhou e não está claro quais pacientes são os melhores candidatos à cirurgia. Não se sabe se o reparo cirúrgico reduz a permanência hospitalar ou possíveis complicações. Finalmente, a embolização do ducto torácico é uma alternativa atraente à exploração cirúrgica, mas acarreta mortalidade significativa e pode não ser uma opção em muitos centros. 6-11

CONCLUSÃO

O quilotórax continua sendo uma complicação rara da cirurgia torácica ou trauma, mas as complicações associadas podem resultar em aumento da morbidade e mortalidade. Os médicos que se deparam com essa condição devem ter uma compreensão clara da fisiopatologia do vazamento do quilo, pois isso informará o diagnóstico preciso e o curso de tratamento apropriado. No geral, o manejo dependerá da situação clínica e da disponibilidade de opções locais de tratamento. A consulta com um nutricionista e a radiologia intervencionista podem contribuir para um resultado positivo. No geral, a gestão conservadora é bastante bem-sucedida.





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