Doença de Lyme neurológica e o papel do farmacêutico
farmácia americana . 2023;48(1):8-12.
RESUMO: A doença de Lyme é uma doença comum transmitida por vetores, mais frequentemente causada por Borrelia burgdorferi em carrapatos infectados. Os carrapatos são pequenos e difíceis de ver. Eles podem passar despercebidos por longos períodos de tempo, permitindo a transmissão da doença de Lyme ao hospedeiro. Uma característica da doença de Lyme é a apresentação com eritema migratório, ou a erupção “olho de boi” no local de uma picada de carrapato. Se não for tratada, a doença de Lyme pode progredir e afetar o coração (cardite de Lyme), as articulações (artrite de Lyme) e os sistemas nervosos periférico e central (doença neurológica de Lyme). Em pacientes que apresentam doença de Lyme neurológica, as opções de tratamento de primeira linha incluem ceftriaxona IV, cefotaxima, penicilina G ou doxiciclina oral. Os farmacêuticos podem recomendar a terapia medicamentosa apropriada para os pacientes e fornecer educação ao paciente para prevenir a doença de Lyme.
De acordo com o CDC, a doença de Lyme é a doença transmitida por vetores mais comum nos Estados Unidos. 1 A doença de Lyme é geralmente causada por Borrelia burgdorferi e raramente por Borrelia mayonii . 1 Embora não haja como rastrear exatamente quantas pessoas contraem a doença de Lyme a cada ano, os departamentos de saúde estaduais e locais relatam casos da doença de Lyme ao CDC por meio do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Notificáveis (NNDSS). 2 A partir dessas informações, o CDC estima que aproximadamente 300.000 pessoas são infectadas a cada ano, apesar de apenas 35.000 casos serem relatados ao NNDSS, que é um sistema passivo que depende de profissionais de saúde para enviar registros. 2 Os 10 principais estados que relataram a doença de Lyme em 2020 incluem Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, Nova Jersey, Nova York, Pensilvânia e Wisconsin. Os estados do meio do Atlântico relataram consistentemente o maior número de casos nos últimos 10 anos. 3
Transmissão
B burgdorferi é transmitida através da picada de carrapatos infectados. Carrapatos de patas negras, também conhecidos como carrapatos de veado ( Ixodes scapularis ), disseminou a doença de Lyme no nordeste, centro-atlântico e centro-norte dos EUA. Na costa do Pacífico, o carrapato de perna preta ocidental ( Ixodes o pacificador ) espalha doenças. Os carrapatos se fixam no corpo em áreas como virilha, axilas e couro cabeludo. Eles são difíceis de ver, pois a maioria dos humanos é infectada por carrapatos imaturos, conhecidos como ninfas, na primavera e no verão. As ninfas têm menos de 2 mm, aproximadamente do tamanho de uma semente de papoula. Os carrapatos adultos também têm a capacidade de espalhar doenças, mas são maiores, do tamanho de uma semente de gergelim e, portanto, são mais facilmente vistos e removidos antes que possam transmitir bactérias. Um carrapato deve permanecer preso por 36 a 48 horas ou mais antes que a doença possa ser transmitida. A doença de Lyme não se espalha de pessoa para pessoa, nem cães e gatos podem transmitir doenças diretamente para seus donos. Os carrapatos não podem voar ou pular. Os carrapatos de pernas pretas vivem cerca de 2 anos. Existem quatro estágios de vida: ovo, larva, ninfa e adulto. Em cada estágio do ciclo de vida, o carrapato deve se alimentar de sangue para sobreviver. Os carrapatos podem se alimentar de uma variedade de hospedeiros, incluindo mamíferos, aves e répteis, e precisam de um novo hospedeiro a cada estágio do ciclo de vida.
Uma vez preso a um hospedeiro, dependendo da espécie e estágio de vida, a preparação para se alimentar leva de 10 minutos a 2 horas. Sua saliva contém propriedades anestésicas, de modo que seu hospedeiro não consegue sentir que o carrapato se prendeu a ele. Os carrapatos sugam o sangue lentamente por vários dias de um hospedeiro e transmitem a doença de Lyme. Se um carrapato for removido dentro de 24 horas, há uma redução significativa na probabilidade de transmissão da doença de Lyme. 4 Os carrapatos podem ser removidos com uma pinça de ponta fina, segurando o carrapato o mais próximo possível da pele. O carrapato deve ser puxado para cima de forma constante e não deve ser torcido ou empurrado, pois partes podem se quebrar e permanecer na pele. É importante tentar remover as peças bucais do carrapato com uma pinça. Após a remoção, a área da picada deve ser limpa com álcool isopropílico ou água e sabão. O carrapato vivo pode ser descartado colocando-o em álcool, colocando-o em um saco ou recipiente lacrado, envolvendo-o em fita adesiva ou jogando-o no vaso sanitário. O carrapato também pode ser enviado para testes de doença de Lyme. 5
Apresentação clínica
Os primeiros sinais e sintomas da doença de Lyme ocorrerão de 3 a 30 dias após a picada do carrapato. Os pacientes podem apresentar febre, calafrios, dor de cabeça, fadiga, dores musculares e articulares e gânglios linfáticos inchados. O sinal mais proeminente é a erupção cutânea do eritema migratório ou erupção “olho de boi”, ocorrendo em 70% a 80% das pessoas infectadas. Começa na mordida, aparecendo em cerca de 7 dias e se expande com o tempo até 12 ou mais polegadas de diâmetro. Raramente causa coceira ou dor e nem sempre aparece como uma erupção clássica de eritema migratório. Pode ser um desafio identificar uma picada de carrapato, pois uma pequena protuberância ou vermelhidão no local ocorre imediatamente, lembrando uma picada de mosquito. Os carrapatos também podem espalhar outras doenças, causando diferentes tipos de erupções cutâneas. Sinais e sintomas posteriores podem ocorrer em dias a meses. 6
O seguinte pode ocorrer como complicações da doença de Lyme se não for tratada: A doença neurológica de Lyme pode afetar os sistemas nervoso periférico ou central; envolvimento do nervo craniano resulta em paralisia facial em um ou ambos os lados da face; o envolvimento do nervo periférico resulta em dormência, formigamento ou dor aguda e fraqueza nas extremidades; e o envolvimento do sistema nervoso central com meningite de Lyme causa febre, dor de cabeça e rigidez de nuca. Em 100 casos relatados de CDC, nove tiveram paralisia facial, quatro tiveram radiculopatia e três tiveram meningite ou encefalite. O teste sorológico em duas etapas é recomendado para a doença de Lyme neurológica. O líquido cefalorraquidiano não é necessário para o diagnóstico, mas pode excluir outras fontes de infecção. 7 A artrite de Lyme é caracterizada por fortes dores nas articulações e inchaço no joelho e outras grandes articulações. A artrite de Lyme é responsável por um em cada quatro casos relatados de doença de Lyme. Se não for tratada, podem ocorrer danos permanentes nas articulações. 8 A cardite de Lyme é marcada por palpitações cardíacas ou batimentos cardíacos irregulares, tontura e falta de ar. A cardite de Lyme ocorre em cerca de um dos 100 casos de doença de Lyme relatados ao CDC. 9
A doença de Lyme pode ser tratada em cerca de 2 a 4 semanas (discutido mais detalhadamente na seção Tratamento); no entanto, alguns pacientes continuam a apresentar sintomas que incluem dor, fadiga ou dificuldade de raciocínio que podem durar mais de 6 meses. Isso é conhecido como síndrome da doença de Lyme pós-tratamento (PTLDS), e a causa é desconhecida apesar do tratamento. Propõe-se que uma resposta autoimune seja desencadeada por B burgdorferi semelhantes às respostas que ocorrem após clamídia ou infecções na garganta. Outros propõem que há uma infecção contínua que não foi detectada ou que os sintomas estão associados a outra doença não relacionada à doença de Lyme. Não há tratamento para PTLDS, e cursos prolongados de antibióticos não provaram ser benéficos. 10
Diagnóstico
O CDC recomenda um processo de duas etapas para o teste por meio de uma amostra de sangue. Se a primeira etapa for negativa, nenhum teste adicional é necessário. Se a primeira etapa for positiva ou indeterminada, a segunda etapa deve ser concluída. Os resultados gerais para a doença de Lyme são considerados positivos se o primeiro teste for positivo e o segundo teste for positivo. Aspectos notáveis sobre o teste de Lyme são que ele detecta anticorpos e, uma vez que pode levar várias semanas para desenvolver anticorpos, um paciente recentemente infectado pode testar negativo. Infecções com outras doenças podem causar falsos positivos. onze
Tratamento
Em 2020, a Sociedade de Doenças Infecciosas da América, a Academia Americana de Neurologia e o Colégio Americano de Reumatologia publicaram diretrizes para a prevenção, diagnóstico e tratamento da doença de Lyme. 12 Dentro dessas diretrizes, podem ser encontradas recomendações para o manejo da doença de Lyme neurológica. Em pacientes com manifestações neurológicas agudas da doença de Lyme, como aqueles que apresentam meningite associada a Lyme, neuropatia craniana, radiculoneuropatia ou outras manifestações do sistema nervoso periférico, ceftriaxona IV, cefotaxima, penicilina G ou doxiciclina oral são recomendados como terapia preferencial. TABELA 1 ). As diretrizes recomendam selecionar entre os antimicrobianos preferidos com base em fatores como via de administração, perfil de efeitos colaterais, capacidade de tolerar medicação oral e probabilidade de adesão, pois a eficácia entre os diferentes regimes demonstrou ser semelhante. 13.14 Em pacientes com envolvimento do parênquima cerebral ou da medula espinhal, como encefalite ou mielite, a terapia IV deve ser usada em vez da terapia oral. A duração recomendada do tratamento para pacientes com doença de Lyme neurológica é de 14 a 21 dias, e a via de administração do tratamento pode ser alterada de IV para oral durante a terapia. 12
Dos agentes antibióticos preferidos para tratamento, a ceftriaxona e a cefotaxima são de espectro mais amplo. Tanto a ceftriaxona IV quanto a cefotaxima são antibióticos cefalosporínicos de terceira geração que inibem a síntese da parede celular bacteriana por ligação a proteínas de ligação à penicilina. Eles têm atividade microbiológica contra bactérias gram-positivas comuns, como susceptíveis à meticilina Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae e contra bactérias gram-negativas, como enterobacteriales . 15.16 A cefotaxima também tem atividade contra bactérias anaeróbicas, como Bacteroides spp . 16 A dosagem recomendada de ceftriaxona na doença neurológica de Lyme é de 2 gramas IV a cada 24 horas. A dosagem de 2 gramas é recomendada em relação à dosagem de 1 grama para atingir concentrações mais altas no sistema nervoso central. Os efeitos adversos comuns associados à administração de ceftriaxona incluem reações dermatológicas, náuseas, vômitos e diarreia. quinze A dosagem recomendada de cefotaxima na doença neurológica de Lyme é de 2 gramas IV a cada 8 horas em pessoas com função renal normal. Ajustes de dosagem são necessários para aqueles com função renal alterada. As reações adversas comuns associadas ao uso de cefotaxima também são de natureza dermatológica e gastrointestinal. 16
A penicilina G IV é o espectro mais estreito dos agentes antibióticos recomendados contra a doença neurológica de Lyme e atua interferindo na síntese da parede celular bacteriana. 17 Seu espectro de atividade é principalmente gram-positivo, mas também tem atividade contra a sífilis e outras infecções por espiroquetas, como a doença de Lyme. Altas doses de penicilina G IV são necessárias para o tratamento, com a dosagem recomendada de 18 milhões a 24 milhões de unidades por dia em doses fracionadas administradas a cada 4 horas. São necessários ajustes de dose para insuficiência renal. As reações adversas podem incluir efeitos dermatológicos, efeitos gastrointestinais e hipersensibilidade. 17
A doxiciclina é um antibiótico tetraciclina que inibe a síntese de proteínas por ligação às subunidades ribossômicas 30S e possivelmente 50S das bactérias. Possui atividade microbiológica contra bactérias gram-positivas, inclusive resistentes à meticilina S. aureus e alguns gram-negativos. A dosagem recomendada de doxiciclina para a doença neurológica de Lyme é de 100 mg por via oral a cada 12 horas ou 200 mg por via oral a cada 24 horas. A absorção da doxiciclina pode ser diminuída pelo ferro e cálcio e, portanto, deve ser tomada com o estômago vazio 1 hora antes ou 2 horas após as refeições. As reações adversas associadas ao uso de doxiciclina são lesão esofágica, fotossensibilidade e efeitos gastrointestinais. 18 Tradicionalmente, a doxiciclina tem sido evitada em crianças com menos de 8 anos de idade e em mulheres grávidas ou lactantes devido a preocupações com manchas nos dentes permanentes; no entanto, esses dados são baseados principalmente em tetraciclinas mais antigas. Dados mais recentes sustentam que a doxiciclina é segura quando usada a curto prazo em crianças pequenas. 19
Função do Farmacêutico
Os farmacêuticos podem desempenhar muitos papéis no tratamento de pacientes com doença neurológica de Lyme. Como especialistas em medicamentos, os farmacêuticos estão posicionados de forma única para ajudar a recomendar o mais apropriado dos agentes preferidos com base em fatores específicos do paciente. Por exemplo, em um paciente hospitalizado com doença neurológica de Lyme, ceftriaxona IV em alta dose pode ser preferida por causa de sua dosagem única diária. No entanto, em uma pessoa com doença de Lyme neurológica leve sendo tratada na comunidade, a doxiciclina pode ser preferida devido à sua disponibilidade oral.
Além de ajudar a selecionar a terapia inicial, a experiência do farmacêutico pode ser utilizada para fornecer educação ao paciente e realizar aconselhamento sobre adesão a antibióticos. Um estudo recente mostrou que o aconselhamento farmacêutico intensivo e os serviços de chamada de retorno levaram a taxas significativamente melhores de adesão a antibióticos e altas taxas de resolução de sintomas. vinte Os farmacêuticos também podem auxiliar na identificação de pacientes que podem passar da terapia intravenosa para oral. Os critérios para a transição da terapia intravenosa para oral são geralmente baseados no estado clínico geral do paciente, na capacidade de tolerar a medicação oral e na presença de um trato gastrointestinal funcional. Os benefícios da transição de IV para terapia oral incluem redução de custos, redução de internações hospitalares e redução de complicações da linha IV. vinte e um Por exemplo, um paciente iniciado em tratamento para doença de Lyme neurológica com ceftriaxona 2 gramas IV diariamente pode ser transferido para terapia oral quando estiver clinicamente estável (por exemplo, afebril, melhora da leucocitose, melhora dos sintomas), capaz de tolerar a terapia oral e tiver um trato gastrointestinal funcional para completar seu curso de 14 a 21 dias.
Outro papel fundamental que os farmacêuticos desempenham no tratamento da doença de Lyme é identificar pacientes com risco de infecção e recomendar métodos de prevenção apropriados. 22 Carrapatos que carregam a doença de Lyme normalmente vivem em ambientes úmidos e úmidos, perto de áreas gramadas ou arborizadas. Portanto, indivíduos que passam tempo ao ar livre em regiões com alta prevalência de carrapatos infectados com Lyme podem estar em maior risco de infecção. 23 Os farmacêuticos podem reconhecer isso e aconselhar os pacientes em risco a realizar verificações diárias de carrapatos e usar medidas de proteção pessoal e repelentes para evitar picadas de carrapatos ( MESA 2 ). As medidas de proteção pessoal incluem evitar habitats de risco, usar roupas de cores claras e usar mangas compridas e calças. Os repelentes recomendados para a prevenção de picadas de carrapatos incluem N,N-dietilmeta-toluamida (DEET), picaridina, aminopropionato de etil-3-(N-n-butil-N-acetil) (IR3535), óleo de eucalipto limão (OLE), p- Mentano-3,8-diol (PMD), 2-undecanona ou permetrina. 12 Cada produto deve ser usado de acordo com as instruções do fabricante.
Conclusão
A doença neurológica de Lyme é uma doença tratável que pode ser evitada com medidas de proteção individual. Farmacêuticos em ambientes hospitalares e ambulatoriais podem ajudar a fornecer serviços para atender os pacientes. Os farmacêuticos hospitalares podem fazer recomendações e ajustes farmacológicos, enquanto os farmacêuticos comunitários podem fornecer aconselhamento sobre a importância da adesão à medicação para prevenir PTLDS e educação para prevenir a doença de Lyme.
REFERÊNCIAS
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