Prevenção e tratamento de infecções nos pés diabéticos
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(4):17-20.
RESUMO: As infecções do pé diabético (IFD) são uma das complicações mais comuns em indivíduos com diabetes. As DFIs envolvem respostas inflamatórias que mimetizam a neuropatia periférica e a doença vascular periférica, o que pode resultar em atraso no diagnóstico e tratamento. Vários microrganismos podem estar envolvidos e o tratamento muitas vezes requer uma abordagem multimodal. As diretrizes de prática clínica recomendam uma equipe interprofissional para gerenciar e tratar IMFs. Os farmacêuticos podem fornecer recomendações de farmacoterapia aos prestadores de cuidados de saúde, tanto em regime de internamento como de ambulatório. Os farmacêuticos também podem fornecer educação aos pacientes sobre o controle do diabetes, cuidados adequados com os pés e técnicas de autoexame, adesão à medicação, cessação do tabagismo e gerenciamento dos efeitos colaterais dos medicamentos.
O diabetes é uma condição crônica prevalente e complicada, afetando cerca de 11% das pessoas que vivem nos Estados Unidos. 1 Devido à progressão da doença e às complicações associadas à diabetes, esta população de pacientes corre o risco de contrair infecções da pele e dos tecidos moles (IPTS), que são frequentemente mais complicadas e difíceis de tratar do que as IPTS em pacientes sem diabetes. Uma IPTM que os pacientes com diabetes comumente apresentam é a infecção do pé diabético (DFI). Uma DFI pode ocorrer quando um paciente com diabetes desenvolve uma ferida no pé que mais tarde infecciona. Estas infecções podem levar a complicações graves, como infecções ósseas e amputações de membros. 23 É imperativo que os pacientes com DFIs recebam terapia farmacológica imediata e apropriada e tratamento cirúrgico ou médico, se indicado.
Etiologia e Epidemiologia
O mau controlo glicémico em pessoas com diabetes pode levar a complicações microvasculares e macrovasculares, tais como neuropatia periférica e doença vascular periférica, que por sua vez podem levar a um maior risco de estes pacientes desenvolverem DFIs. 3 A neuropatia periférica, por exemplo, reduz a sensibilidade das extremidades, o que pode fazer com que lesões ou lesões nessas áreas passem despercebidas. Se a área ferida infeccionar, a falta de sensibilidade nos membros inferiores pode fazer com que os pacientes esperem para procurar tratamento, contribuindo potencialmente para mais complicações e aumento da gravidade da infecção. Aqueles com diabetes também podem apresentar neuropatia autonômica, resultando em redução da secreção de suor e pele seca. Isso faz com que a pele fique mais propensa a rachaduras e lesões, aumentando o risco de infecção. 4,5 A doença vascular periférica pode reduzir a mobilização de células imunológicas para o local da infecção, prolongando o tempo de cura e permitindo ainda mais a proliferação de infecções. 4
As DFIs estão associadas a um aumento da carga de complicações de doenças, incluindo hospitalizações, amputações e mortalidade. Pacientes com diabetes que desenvolvem IMD têm uma taxa de mortalidade duas vezes e meia maior do que pacientes com diabetes que não apresentam IMD. Cerca de 40% dos pacientes com IMD terão uma infecção recorrente no prazo de 1 ano, contribuindo para o peso económico da doença e reduzindo a qualidade de vida, especialmente em pacientes que necessitam de amputação, o que ocorre em aproximadamente 20% dos IMD. 5
Estima-se que cerca de 13% dos pacientes norte-americanos com diabetes experimentarão uma IMD durante a vida, e aproximadamente 40 milhões de pessoas em todo o mundo com diabetes desenvolvem úlceras nos pés anualmente. 6 As IFD ocorrem mais comumente na América do Norte; no entanto, o número de pessoas que vivem com diabetes em África e na América do Sul aumentou, pelo que o número de IFD poderá aumentar posteriormente com esta tendência.
Existem tendências notáveis baseadas no sexo relacionadas com a incidência de IFD. Por exemplo, os homens são mais propensos do que as mulheres a desenvolver IFD e a necessitar de amputações. As mulheres demonstraram maior probabilidade de realizar cuidados com os pés e autoexames do que os homens, o que é uma possível explicação para essa diferença nas taxas de incidência. Os homens também têm maior probabilidade do que as mulheres de apresentar complicações relacionadas ao diabetes, como neuropatia periférica, doença arterial periférica e doença cardiovascular. Ao considerar as tendências relacionadas à idade, os pacientes idosos são mais propensos a apresentar IMFs e complicações vasculares comórbidas, mas os pacientes mais jovens tendem a procurar atendimento médico quando se desenvolvem infecções mais graves. 7 Embora os pacientes idosos sejam mais propensos a sofrer IMDs e complicações, os pacientes mais jovens correm um risco maior de sofrer IMDs recorrentes. Os pacientes mais jovens são geralmente activos e móveis, pelo que existe um risco aumentado de reinjúria no local de uma IMD anterior, o que pode levar ao desenvolvimento de IMD subsequentes. 7,8
As disparidades entre pacientes negros e hispânicos/latinos com diabetes são prevalentes, uma vez que esses grupos demográficos apresentam taxas mais altas de diabetes e IMDs e têm resultados estatisticamente piores relacionados às IMDs, como taxas mais altas de amputações e hospitalizações, em comparação com brancos e não hispânicos. /Pacientes latinos. Outros factores correlacionados com resultados negativos do IFD incluem cobertura limitada de seguros de saúde, níveis de educação mais baixos, recursos limitados em bairros socioeconomicamente desfavorecidos e acesso reduzido a cuidados preventivos e especializados. 9
Apresentação Clínica e Gestão
O tratamento adequado de uma DFI requer uma classificação adequada da infecção, pois o tratamento muda de acordo com a gravidade. De acordo com as diretrizes publicadas pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético/Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IWGDF/IDSA), uma ferida não infectada no pé é tipicamente assintomática em sua apresentação e não deve ser tratada com antibióticos. 10 Contudo, à medida que a infecção se torna mais grave, os sintomas tornam-se mais sistémicos e requerem um tratamento mais agressivo. TABELA 1 classifica DFIs com base na gravidade dos sintomas. 10
A seleção de um regime antibiótico empírico baseia-se tanto na gravidade da DFI como no espectro de atividade contra os patógenos suspeitos. Staphylococcus aureus e Estreptococo são organismos bacterianos comumente implicados em IFD, portanto o regime selecionado deve fornecer cobertura para esses patógenos. onze Infecções leves podem ser tratadas empiricamente, geralmente ambulatorialmente, com cefalexina (ou cefalosporina similar de primeira geração) ou amoxicilina/clavulanato. Esses agentes fornecem atividade contra substâncias sensíveis à meticilina S. aureus (MSSA) e estreptococos. As fluoroquinolonas são uma opção alternativa para pessoas com alergia grave aos betalactâmicos. Se houver suspeita de que o paciente tenha uma doença resistente à meticilina S. aureus (MRSA), ele ou ela pode receber prescrição de doxiciclina ou trimetoprim/sulfametoxazol. 10 O tratamento de IMFs leves inclui antibióticos orais por 2 semanas. Infecções moderadas podem ser tratadas com antibióticos orais ou parenterais, dependendo da gravidade da infecção. Se houver envolvimento adicional de tecidos profundos ou ósseos, são indicados antibióticos parenterais. Infecções graves com manifestações sistêmicas da doença requerem antibióticos parenterais. 10
A antibioticoterapia empírica para infecções moderadas ou graves deve incluir cobertura gram-positiva, gram-negativa e anaeróbica. Os regimes antibióticos empíricos podem incluir ceftriaxona (ou uma cefalosporina semelhante de terceira geração) com metronidazol ou ampicilina/sulbactam. 10 Se o paciente apresentar fatores de risco para MRSA, como história de infecção por MRSA, purulência ou drenagem da ferida, ou infecção grave que não responde à terapia empírica inicial, pode-se adicionar vancomicina ou linezolida. Pseudomonas aeruginosa muitas vezes não é isolado de IFDs, mas a terapia pode ser escalada para um antibiótico, como piperacilina/tazobactam ou cefepima, se os pacientes apresentarem sintomas convincentes. P aeruginosa fatores de risco, como úlceras de decúbito crônicas ou uma infecção grave que não responde à terapia empírica inicial. 10 Ver MESA 2 para obter um resumo das opções empíricas de antibióticos com base na gravidade da infecção. 10 O tratamento de IMFs moderadas a graves inclui inicialmente antibióticos intravenosos, depois frequentemente transita para terapia oral por 2 a 4 semanas. 10,12
Quando a cirurgia é indicada para IMD, ela deve ser realizada idealmente dentro de 24 a 48 horas após a admissão hospitalar. De acordo com as diretrizes de prática clínica do IWGDF/IDSA, a intervenção cirúrgica deve ser considerada no tratamento de pacientes com IMD graves e/ou quando houver risco de que as intervenções não cirúrgicas sejam ineficazes no tratamento da IMD. 10 O tratamento de IFDs com envolvimento ósseo ou articular inclui inicialmente antibióticos intravenosos, depois frequentemente transita para tratamento oral por 2 a 5 dias se a ferida for ressecada. No entanto, a terapia pode durar 1 a 2 semanas se for realizado um desbridamento da ferida, 3 semanas se houver uma cultura positiva após a ressecção ou 6 semanas se houver osso morto e/ou nenhuma cirurgia for realizada. 10,12
A osteomielite, uma infecção tecidual que inclui o osso, é uma possível complicação das IFDs. Os pacientes que desenvolvem osteomielite secundária a IMD devem ser reavaliados dentro de 6 meses após o término da terapia antibiótica para determinar a remissão. 2,10,12 Se a lesão dos tecidos moles no contexto da osteomielite for irreversível e as tentativas de revascularização não forem bem-sucedidas, a amputação deverá ser realizada. A amputação precoce, quando clinicamente indicada, muitas vezes evita a necessidade de grandes amputações dos membros inferiores. Uma vez que a IFD progride para uma amputação, a terapia antibiótica por até 3 semanas é apropriada. A duração da terapia pode variar, sendo indicada de 1 a 4 semanas na maioria das DFIs, mas pode ser estendida se a ferida for grande ou se a cicatrização for prolongada. 10,12 Muitos pacientes que iniciam o tratamento DFI com terapia parenteral podem eventualmente fazer a transição para terapia oral que forneça um espectro de atividade semelhante ou seja guiada por culturas, desde que o paciente demonstre melhora clínica e não tenha diagnóstico de osteomielite. 10
Estratégias de cuidados preventivos
Uma das formas mais eficazes de prevenir IMFs é implementar medidas preventivas de cuidados com os pés. O manejo eficaz do diabetes e a incorporação de estratégias preventivas podem retardar o início da progressão dos sintomas e/ou prevenir complicações relacionadas às IMFs. 3 Existem várias estratégias que os pacientes podem incorporar para ajudar a prevenir IMFs, incluindo verificar diariamente se há feridas ou feridas nos pés, manter os pés hidratados com loção, cortar as unhas dos pés regularmente e usar meias com sapatos confortáveis e protetores. Os pacientes não devem apenas ser incentivados a realizar autoavaliações diárias para cuidados com os pés, mas também a comparecer às consultas anuais para que seus pés sejam avaliados quanto à sensação e função nervosa adequada. Durante essas consultas, os sinais e sintomas de neuropatia podem ser tratados antes que ocorra o agravamento do dano nervoso. Uma forma importante de prevenir a progressão da neuropatia é incentivar os pacientes a implementarem técnicas de cessação do tabagismo, pois fumar aumenta o risco de desenvolvimento de complicações macrovasculares e microvasculares. 3
Manejo Não Farmacológico
Se o pé de um paciente ainda ficar infectado apesar dos melhores esforços, existem algumas intervenções não farmacológicas que podem ser úteis quando combinadas com o tratamento farmacológico. A oxigenoterapia hiperbárica ganhou popularidade no tratamento de diversas condições nos últimos anos. 3 No entanto, de acordo com a diretriz IWGDF/IDSA de 2023, a oxigenoterapia hiperbárica não é recomendada para o tratamento adjuvante de DFIs devido à falta de evidências benéficas convincentes. 10 O mel há muito é considerado um agente antibacteriano comumente usado para ajudar a tratar ou prevenir infecções. No entanto, embora o mel demonstre propriedades antibacterianas, a diretriz IWGDF/IDSA de 2023 não recomenda o uso de mel tópico para o tratamento de IMFs. 10.13 Modificações saudáveis no estilo de vida, como a incorporação diária de estratégias de controle de peso, dieta e exercícios, podem contribuir para manter o controle da glicemia. Como a glicemia não controlada pode levar a danos progressivos nos nervos, os pacientes devem se esforçar para manter o controle da glicemia, incorporando modificações no estilo de vida e tomando seus medicamentos antidiabéticos conforme prescrito para potencialmente atrasar e/ou prevenir IMFs. 3,14,15
Papel do Farmacêutico
Sendo um dos profissionais de saúde mais acessíveis, os farmacêuticos podem desempenhar um papel vital tanto na prevenção como na gestão das IMFs. Os farmacêuticos podem ajudar a aconselhar os pacientes que estão adquirindo medicamentos antidiabéticos sobre a importância da verificação diária dos pés, consultas anuais, técnicas para parar de fumar, modificações no estilo de vida e a importância da adesão aos medicamentos e do monitoramento da glicemia. Outros serviços, como gestão da terapia medicamentosa, testes de glicose no local de atendimento e sincronização de medicamentos, podem ajudar a promover o estado da doença e a adesão à medicação em pacientes com diabetes. 15-17 Além disso, quando os pacientes em tratamento para DFIs preenchem as prescrições de antibióticos, os farmacêuticos podem ajudar a garantir que o antibiótico e a duração da terapia são apropriados para o tratamento da infecção do paciente. Os farmacêuticos podem oferecer aconselhamento aos pacientes para ajudar a mitigar o uso indevido de antibióticos e promover a adesão, bem como para educar os pacientes sobre como gerir os efeitos secundários comuns que podem ocorrer com os seus medicamentos. 10,13,15-17
Conclusão
As complicações potencialmente debilitantes resultantes das ISD destacam a importância de gerir eficazmente os níveis de glicose e monitorizar rotineiramente os pés em busca de novas feridas e/ou feridas. 10h15 Como especialistas em medicamentos, os farmacêuticos podem oferecer aconselhamento e educação farmacológica, não farmacológica e relacionada ao estado da doença aos pacientes que vivem com diabetes, contribuindo para resultados positivos de saúde. quinze Os farmacêuticos comunitários e de cuidados ambulatórios estão bem posicionados para comunicar com os prestadores de cuidados de saúde e fornecer intervenções terapêuticas para garantir que os pacientes estão a ser geridos de forma óptima e adequada para a diabetes e/ou DFIs. O manejo ideal do estado da doença e o uso apropriado de medicamentos podem contribuir para a melhora dos sintomas e da qualidade de vida geral dos pacientes. 10:15-17
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