Gerenciando pacientes pediátricos hospitalizados com gripe

Farmacêutica dos EUA . 2024;49(8):HS12-HS16.

RESUMO: A gripe impacta significativamente a saúde pediátrica, com complicações graves prevalentes em crianças menores de 5 anos, especialmente aquelas com condições crônicas. Anualmente, a gripe resulta em hospitalizações e mortes pediátricas substanciais em todo o mundo. A gestão eficaz é desafiada pela rápida evolução do vírus, que leva a incompatibilidades de vacinas, e pela resistência aos medicamentos antivirais. A prevenção através da vacinação é crucial, mas é complicada por factores como a hesitação em vacinar. Os desafios diagnósticos surgem da sobreposição de sintomas inespecíficos com outras infecções respiratórias. O diagnóstico atempado e preciso, combinado com vacinação e medidas de saúde pública, é essencial para gerir a gripe pediátrica e mitigar o seu impacto.

A gripe é uma doença respiratória aguda que afeta significativamente os sistemas de saúde, causando altas taxas de doença e morte. A gripe pertence à família Orthomyxoviridae, com os tipos A, B e C infectando humanos; os tipos A e B são os mais prevalentes. ¹ A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias, contato direto e partículas transportadas pelo ar. ¹ Nos Estados Unidos, a atividade da gripe atinge o pico entre o final do outono e o início da primavera. Normalmente, indivíduos saudáveis ​​apresentam sintomas leves a moderados que desaparecem em poucos dias; no entanto, a gripe pode causar hospitalizações e mortes, especialmente entre grupos vulneráveis, como crianças, idosos, mulheres grávidas e pessoas com doenças crónicas. ² Crianças com menos de 5 anos são especialmente propensas à hospitalização. ³ Este artigo discutirá o impacto da gripe nas crianças, incluindo seus fatores de risco, sintomas clínicos, diagnóstico e opções de tratamento em hospitais. Para os farmacêuticos, compreender estes factores de risco e gerir os tratamentos de forma eficaz são vitais para prevenir resultados graves em crianças.

Epidemiologia da Gripe Pediátrica

Em média, a gripe é responsável por quase 1 milhão de hospitalizações em todo o mundo em crianças com menos de 5 anos. ⁴ Até 10% das crianças nos EUA sofrem de gripe sintomática anualmente, resultando em 140.000 a 710.000 hospitalizações e 12.000 a 52.000 mortes a cada ano. Na temporada de gripe de 2023–2024, ocorreram 142 mortes pediátricas devido a complicações relacionadas à infecção por influenza. ⁵ As complicações variam em crianças dependendo dos fatores de risco, que incluem idade e condições médicas subjacentes. Crianças com menos de 5 anos – especialmente crianças com menos de 2 anos – correm maior risco de complicações da gripe. ²

Outros fatores de risco de complicações da gripe incluem ^4-7 :
• Doença respiratória crônica (por exemplo, asma)
• Doença cardíaca crônica, instável
• Condições neurológicas/de neurodesenvolvimento
• Imunossupressão
• Obesidade mórbida
• Terapia de longo prazo com aspirina para doença de Kawasaki
• Reparação de doenças cardíacas congênitas
• HIV.

A gripe pode levar a diversas complicações em pacientes pediátricos, variando de condições leves a graves com risco de vida, incluindo a morte. As complicações podem afetar uma variedade de sistemas, incluindo neurológico, respiratório, cardiovascular, HEENT (cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta) e músculo-esquelético. ⁴ Entre as complicações que levam às hospitalizações, os problemas respiratórios ocorrem mais comumente em crianças. ^4.6 Infecções bacterianas secundárias, muitas vezes causadas por Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus , pode ocorrer. A pneumonia é uma preocupação significativa e pode afetar até 22% dos pacientes pediátricos com gripe, podendo levar à hospitalização e insuficiência respiratória. ⁶ A otite média aguda é frequentemente observada em 10% a 50% dos pacientes, manifestando-se dentro de 4 dias após a infecção por influenza. ⁴

Além disso, a gripe pode causar efeitos raros, incluindo complicações não respiratórias (por exemplo, miosite) que podem progredir para condições graves, como rabdomiólise e lesão renal aguda. ⁴ As complicações neurológicas incluem convulsões febris e não febris, encefalopatia e síndrome de Guillain-Barré. Condições cardiovasculares como miosite, síndrome semelhante à sepse, miocardite e pericardite são raras, mas podem ser fatais em crianças. A probabilidade de complicações relacionadas à gripe e a suscetibilidade a novas infecções podem ser influenciadas por comorbidades. ^3.4 Esses fatores servem como indicadores importantes a serem reconhecidos pelos profissionais de saúde, ajudando a mitigar os riscos de morbidade e mortalidade.

Um estudo recente investigou como as comorbidades afetam as hospitalizações por influenza em pacientes pediátricos. O estudo concentrou-se em crianças com doenças cardíacas, doenças malignas (principalmente leucemia e linfoma) e distúrbios endócrinos/metabólicos (por exemplo, obesidade, diabetes e problemas de tiróide), observando que estes podem enfraquecer as respostas imunitárias e aumentar a vulnerabilidade a infecções como como pneumonia ou meningite. ⁷ Os resultados mostraram que 80% das crianças hospitalizadas com influenza apresentavam comorbidades, sendo asma, distúrbios do neurodesenvolvimento e distúrbios gastrointestinais os mais comuns. O estudo constatou maior taxa de internação entre crianças do sexo masculino (65%) em comparação com crianças do sexo feminino (36%). As crianças com comorbilidades tinham quase sete vezes mais probabilidade de serem hospitalizadas, sendo a diabetes a que aumentava mais o risco – até 15 vezes. Além disso, o tipo de comorbidade influenciou o tempo de internação; por exemplo, crianças com doenças cardíacas permaneceram em média 10 dias. A maioria destas hospitalizações ocorreu entre crianças brancas, com uma notável discrepância nas taxas de hospitalização entre crianças hispânicas e afro-americanas, atribuída a diferenças socioeconómicas.

Apresentação Clínica e Diagnóstico em Crianças Hospitalizadas

A apresentação clínica da gripe pediátrica difere frequentemente daquela dos adultos, principalmente nos sintomas e na sua duração. As crianças são particularmente vulneráveis ​​devido ao seu sistema imunitário ainda em desenvolvimento, que não é totalmente capaz de produzir anticorpos até cerca dos 4 anos de idade. ^4.6 Esta falta de imunidade madura torna as crianças alvos frequentes e portadoras do vírus durante surtos comunitários. O diagnóstico depende principalmente da observação dos sintomas, embora as diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendem o uso da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa para detectar antígenos da gripe em pacientes hospitalizados. ^4.8 Os sintomas comuns incluem febre (temperatura >100,3° F), calafrios, tosse, dor de garganta e mal-estar. ^4.6

Manejo Farmacológico da Gripe em Pacientes Pediátricos Internados

O tratamento da gripe é um desafio devido à rápida evolução do vírus, levando a um maior foco na prevenção do que no tratamento. As principais opções farmacológicas incluem inibidores da neuraminidase, como oseltamivir, zanamivir, peramivir e baloxavir. ^3.10 O oseltamivir é o agente mais comumente utilizado. Esses medicamentos geralmente causam efeitos colaterais gastrointestinais, incluindo náuseas, vômitos e diarreia (ver TABELA 1 ).

A segurança e eficácia dos inibidores da neuraminidase em crianças permanecem em debate devido aos dados limitados dos ensaios de fase III. Muitos dos dados existentes concentram-se em adultos, com pouca informação específica para uso pediátrico. A pesquisa descobriu que a administração desses medicamentos dentro de 48 horas após o diagnóstico de gripe em crianças melhora significativamente as taxas de sobrevivência em comparação com o tratamento tardio (razão de chances de 0,36; IC de 95%, 0,16-0,84). ⁹ Além disso, outro estudo mostrou que crianças que receberam oseltamivir dentro de 24 horas após a admissão hospitalar experimentaram uma redução de 18% na duração da internação hospitalar, embora isso não tenha afetado as taxas de readmissão, mortalidade ou tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica. ¹¹ Apesar destas incertezas, os inibidores da neuraminidase são atualmente os tratamentos mais eficazes disponíveis para reduzir as hospitalizações devido à gripe em crianças.

Os cuidados de suporte para crianças com gripe incluem o uso de ibuprofeno e paracetamol para controlar a febre e o desconforto, juntamente com repouso, líquidos e nutrição adequada. ^3,4,6 Embora nem todas as crianças sofram complicações secundárias da gripe, é importante estar preparado para enfrentá-las caso elas ocorram. O tratamento varia dependendo da complicação específica, sendo o ibuprofeno e o paracetamol comumente usados ​​para aliviar os sintomas. ⁴ Ver TABELA 2 para dosagem pediátrica de paracetamol e ibuprofeno.

Controle e prevenção de infecções em ambientes hospitalares

A gestão e prevenção de infecções no ambiente hospitalar centram-se no tratamento adequado e em medidas robustas para controlar a potencial propagação da infecção para além do “paciente zero”. Isto inclui adesão meticulosa aos protocolos de higiene, uso rotineiro de equipamentos de proteção individual e procedimentos de isolamento eficazes. A prevenção também envolve a gestão abrangente das comorbilidades, que podem aumentar a suscetibilidade a infeções, e a promoção de campanhas anuais de vacinação para proteção contra novas estirpes do vírus da gripe. Além disso, educar o pessoal do hospital, os pacientes e os visitantes sobre as práticas preventivas desempenha um papel fundamental na minimização do risco de infecções adquiridas no hospital.

Embora as vacinas contra a gripe possam não prevenir todos os casos de infecção, oferecem benefícios significativos, tais como protecção contra consequências graves da doença e redução da carga sobre os recursos de saúde. ² Atualmente, vacinas trivalentes ou quadrivalentes estão disponíveis e são recomendadas para crianças com 6 meses ou mais, conforme endossado pela Academia Americana de Pediatria e pela Organização Mundial da Saúde. ^3,12,13 A eficácia da vacina na prevenção de qualquer doença respiratória aguda que exija hospitalização foi de 52% a 61% para a época de gripe de 2023–2024 em crianças dos 6 meses aos 17 anos. ¹⁴ Um estudo realizado nos EUA durante quatro temporadas de gripe, de 2010 a 2014, analisou as taxas de vacinação entre mortes pediátricas relacionadas à gripe. Constatou-se que 26% das 291 crianças que morreram foram vacinadas pelo menos 14 dias antes do início da doença. ¹⁵ Além disso, 53% destas mortes ocorreram em crianças com condições médicas de alto risco. ¹⁵ Outro estudo descobriu que a vacina contra a gripe reduziu significativamente as hospitalizações e as visitas aos serviços de urgência entre as crianças, demonstrando 41% de eficácia contra as hospitalizações e 51% de eficácia contra as visitas aos serviços de urgência. ¹⁶ Isto destaca o papel da vacina na mitigação dos resultados graves da gripe e sublinha a importância da vacinação pediátrica durante as épocas de gripe, especialmente dada a prevalência de várias estirpes de gripe.

Desafios e considerações no manejo da gripe pediátrica

O manejo da gripe pediátrica envolve múltiplos desafios e requer uma abordagem coordenada para garantir prevenção e tratamento eficazes. Um grande desafio é a rápida evolução do vírus, levando a uma deriva antigénica que pode causar incompatibilidades entre as estirpes vacinais e as estirpes circulantes, reduzindo assim a eficácia da vacina. ¹ Notavelmente, durante a época de gripe de 2014-2015, a incompatibilidade entre a vacina e a estirpe circulante predominante (vírus H3N2) resultou numa eficácia da vacina de apenas 19%. ¹⁷ Isto torna fundamental a prevenção através da vacinação e o diagnóstico atempado da gripe, especialmente para grupos de alto risco, como crianças com menos de 5 anos, particularmente aquelas com menos de 2 anos, e aqueles com problemas de saúde crónicos, como asma ou diabetes. O diagnóstico é complicado pelos sintomas inespecíficos da gripe, que se sobrepõem a outras infecções respiratórias, necessitando de testes rápidos e precisos para iniciar o tratamento precoce.

Outra preocupação significativa é a resistência aos principais medicamentos antivirais, como oseltamivir e zanamivir, usados ​​para tratar casos graves. A resistência ao oseltamivir foi documentada, especialmente no vírus influenza A H1N1. ¹⁸ A mutação H275Y na proteína neuraminidase reduz significativamente a susceptibilidade do vírus ao oseltamivir, causando uma diminuição de 400 vezes na eficácia em comparação com os vírus do tipo selvagem. Esta mutação tornou-se generalizada durante a temporada de gripe de 2007-2008, levando a altas taxas de resistência em todo o mundo. No entanto, desde o surgimento da cepa A/H1N1pdm09 em 2009, a resistência ao oseltamivir permaneceu relativamente baixa, com menos de 3% dos casos apresentando resistência. ¹⁷ A resistência ao zanamivir é menos comum, mas tem sido observada, particularmente em populações específicas, como indivíduos imunocomprometidos e pacientes gravemente enfermos. Mutações nos vírus A/H3N2 e nos vírus influenza B foram associadas à redução da suscetibilidade ao zanamivir. Estas mutações resultam frequentemente em resistência de alto nível, embora sejam normalmente identificadas em laboratório e não em amostras clínicas. ^18,19 A vigilância e monitorização contínuas são essenciais para detectar e gerir a resistência antiviral.

O monitoramento dos padrões de resistência é essencial para orientar decisões de tratamento eficazes. Além disso, a manutenção de elevadas taxas de vacinação entre as crianças é complicada por factores como a hesitação em vacinar e problemas de acesso. O manejo da gripe pediátrica é ainda mais complicado por possíveis coinfecções com outros patógenos, o que pode complicar o manejo clínico e as estratégias de diagnóstico.

Conclusão

O tratamento eficaz e a identificação imediata de surtos de gripe são fundamentais na gestão da saúde das populações pediátricas. Dada a sua vulnerabilidade, a vacinação e a gestão cuidadosa das comorbilidades são essenciais. A não adopção destas estratégias pode levar a consequências graves à medida que surgem novas estirpes do vírus da gripe. Portanto, é imperativo que os prestadores de cuidados de saúde permaneçam vigilantes e empenhados em prestar os melhores cuidados possíveis a este grupo sensível, adaptando-se aos desafios em evolução com estratégias proactivas de saúde pública.

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