O papel do farmacêutico no tratamento da depressão pós-parto
Farmacêutica dos EUA. 2023;48(9):HS12-HS16.
RESUMO: A depressão pós-parto (DPP) é uma forma debilitante de depressão perinatal diagnosticada após o parto. Os sintomas são mais graves e duradouros do que os do baby blues, que é uma condição comum e de curta duração que envolve sintomas depressivos leves. As diretrizes da prática clínica recomendam que medidas psicoterapêuticas sejam utilizadas como primeira linha, sempre que possível; entretanto, a gravidade dos sintomas deve ser considerada na seleção de um método de tratamento, pois os benefícios da farmacoterapia podem superar os riscos, especialmente em casos mais graves de DPP. Atualmente, dois agentes são aprovados especificamente para o tratamento da DPP. Através de serviços de educação e aconselhamento e de intervenções terapêuticas, os farmacêuticos são essenciais para garantir que os medicamentos são utilizados de forma adequada em pacientes perinatais e pós-parto, tanto em ambiente ambulatorial como hospitalar.
É comum que as novas mães experimentem mudanças emocionais após o parto. 1 Eles também podem apresentar sintomas depressivos transitórios atribuíveis a uma variedade de fatores, incluindo flutuações hormonais, falta de sono e desafios associados à adaptação a um novo estilo de vida e responsabilidades desconhecidas. Esta manifestação de sintomas depressivos leves, muitas vezes referida como “tristeza do bebê”, geralmente começa alguns dias após o parto e desaparece dentro de 2 semanas. 1 A depressão pós-parto (DPP) é uma forma grave e debilitante de depressão perinatal, diagnosticada no primeiro ano após o parto, e seus sintomas são distintos daqueles da tristeza infantil. Condições de saúde mental preexistentes aumentam o risco de aparecimento de depressão após o parto. 1-3 A DPP está associada a resultados negativos tanto para o recém-nascido como para a mãe, incluindo atraso no crescimento e/ou atrasos cognitivos no recém-nascido, perturbação da dinâmica familiar e social, dificuldade de ligação com o bebé e tendência suicida. 3
De acordo com as diretrizes atuais do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e um relatório recente do CDC, as condições de saúde mental evitáveis são a causa mais comum de morte em mulheres grávidas e pós-parto, sendo o suicídio e a overdose de substâncias responsáveis pelo maior número de mortes. . 3.4 O suicídio materno é uma causa mais frequente de mortalidade pós-parto do que a hemorragia pós-parto ou distúrbios hipertensivos. 4 A fim de determinar um plano de tratamento eficaz para a DPP, seja em regime ambulatorial ou hospitalar, devem ser implementados métodos de triagem apropriados baseados em evidências para condições como ideação suicida e depressão. 3
Epidemiologia e Etiologia
A DPP, que se manifesta mais comumente 6 semanas após o parto, ocorre em cerca de 6,5% a 20% das mulheres (mais de uma em cada cinco). 2,5 A prevalência de DPP é maior entre mães adolescentes, mulheres que vivem em áreas urbanas e aquelas que dão à luz prematuramente do que entre outras mulheres no pós-parto. Um estudo relatou que mulheres afro-americanas e hispânicas apresentaram sintomas de DPP 14 dias após o parto, enquanto mulheres brancas desenvolveram sintomas de DPP após 14 dias. 5 Em comparação com outras mulheres no período periparto e pós-parto, descobriu-se que as mulheres afro-americanas apresentam uma taxa aumentada de ideação suicida. As mulheres grávidas têm maior probabilidade do que as mulheres no pós-parto de sentir ansiedade e, como a ansiedade e a depressão comórbidas tendem a ocorrer no período perinatal, as pacientes devem ser monitoradas durante os períodos perinatal e pós-parto. 3
Apresentação Clínica e Critérios de Diagnóstico
Os sintomas da DPP imitam os do transtorno depressivo maior (TDM) - que não está relacionado ao parto - e podem incluir o seguinte: humor deprimido, anedonia, auto-isolamento de outras pessoas, choro frequente, mudanças nos padrões de alimentação e sono ou pensamentos prejudiciais consigo mesmo ou com os outros. Os sintomas adicionais específicos da DPP podem incluir sentimentos de culpa ou inutilidade como mãe, pensamentos prejudiciais em relação ao bebê e apatia ao interagir com o bebê. 1.6
A DPP é diagnosticada através do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais , Quinta Edição, Revisão de Texto, critérios para MDD. 6.7 Para receber um diagnóstico de DPP, a paciente deve estar no período pós-parto mencionado acima e atender a três dos critérios especificados para um episódio depressivo maior ( TABELA 1 ). As novas mães que apresentam sintomas depressivos por 2 semanas ou mais devem relatar esses sintomas a um profissional médico porque uma avaliação para DPP pode ser necessária. Além disso, como algumas novas mães podem desenvolver DPP até 1 ano após o parto, recomenda-se que seja realizada monitorização clínica regular para sintomas depressivos. 1.3
Um aspecto importante do diagnóstico de DPP é a avaliação do risco de automutilação do paciente. Recomenda-se que os pacientes que apresentam pensamentos de automutilação sejam avaliados quanto à probabilidade de uma futura tentativa de suicídio. A triagem completa da gravidade dos sintomas pode esclarecer se o tratamento hospitalar ou ambulatorial é necessário. O tratamento para pacientes com risco leve a moderado de automutilação geralmente pode ser realizado em ambiente ambulatorial, mas pacientes com risco grave de automutilação podem exigir tratamento hospitalar. 3 Alguns indicadores de alto risco de suicídio incluem sentimentos de desesperança, um plano estabelecido, um cronograma para a execução do plano, dormir menos de 2 ou 3 horas por noite e falta de fatores de proteção (por exemplo, filhos, crenças religiosas, família). Dependendo dos resultados de triagem e diagnóstico, pacientes com DPP hospitalizados e ambulatoriais podem receber terapias não farmacológicas e farmacológicas adaptadas aos seus objetivos específicos de tratamento. 23
Gestão clínica
Embora a Associação Americana de Psiquiatria tenha uma diretriz de prática clínica para o manejo da depressão, a diretriz foi atualizada pela última vez em 2010. 8 A diretriz de prática clínica do ACOG, atualizada em 2023, fornece informações mais especializadas sobre tratamento e manejo que são relevantes para mulheres com DPP. 2.8 Recomenda-se que medidas psicoterapêuticas não farmacológicas, como terapia cognitivo-comportamental, sejam utilizadas como primeira linha, quando possível; entretanto, a gravidade dos sintomas deve ser considerada na seleção de um método de tratamento, pois os benefícios da farmacoterapia podem superar os riscos, especialmente nos casos de DPP mais graves. 2,8,9
Como os sintomas de DPP não controlados podem potencialmente resultar em resultados ruins, como suicídio, os pacientes podem necessitar de terapia farmacológica. A diretriz do ACOG recomenda que a farmacoterapia seja usada como terapia de primeira linha em pacientes que provavelmente não responderão apenas à psicoterapia. 2 Por exemplo, uma psicoterapia eficaz pode ser mais difícil de proporcionar a pacientes grávidas e pós-parto que não falam inglês, não têm seguro ou vivem numa zona rural. Além disso, pacientes grávidas e pós-parto que não responderam às sessões de psicoterapia anteriores, não têm acesso à psicoterapia ou têm pouca probabilidade de participar nas opções de psicoterapia disponíveis, podem necessitar de tratamento farmacológico adicional dos seus sintomas; portanto, recomenda-se que a farmacoterapia seja iniciada como tratamento de primeira linha para a depressão nesses pacientes. 2
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são recomendados como terapia farmacológica de primeira linha para depressão perinatal e DPP devido à sua tolerabilidade e eficácia gerais. 2.8 A diretriz do ACOG considera a sertralina e o escitalopram os ISRS preferidos para início em pacientes virgens de tratamento, pois têm sido associados a menos casos de hipertensão pulmonar em neonatos em comparação com outros antidepressivos. 2 No entanto, se um paciente está atualmente tomando ou já demonstrou tolerância e sucesso com um antidepressivo diferente, é recomendado que o paciente continue com esse agente para evitar ter que fazer a redução gradual de um medicamento para outro; isso ocorre porque a redução gradual aumenta o potencial de efeitos adversos no neonato. A dosagem deve ser titulada conforme tolerado antes de tentar uma mudança de medicação. 2
Ao contrário de outros ISRS, a paroxetina é considerada terapia de segunda linha. 2 A síndrome de adaptação neonatal tem sido associada ao uso de paroxetina durante a gravidez; no entanto, a fluoxetina também pode resultar neste efeito adverso. Embora haja um risco aumentado de o bebê desenvolver hipertensão pulmonar, isso também pode ocorrer com outros ISRSs. Portanto, as pacientes que já estão estabilizadas com paroxetina não devem interromper a terapia durante a gravidez ou durante a amamentação, pois é preferível que a paciente continue um regime eficaz e bem tolerado do que mudar para outro antidepressivo, especialmente durante o período perinatal ou pós-parto. 2
Os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) demonstraram eficácia no tratamento da depressão perinatal e da DPP, mas são considerados terapia de segunda linha devido ao risco aumentado de pré-eclâmpsia e aborto espontâneo. Outros antidepressivos, como a mirtazapina e a bupropiona, também podem ser utilizados como terapia de segunda linha. Na seleção de um agente, o potencial de agravamento da ansiedade deve ser considerado porque os antidepressivos estimulantes (isto é, energizantes) podem contribuir para os sintomas de ansiedade. A bupropiona e a fluoxetina são dois exemplos notáveis de antidepressivos estimulantes, mas alguns outros ISRS e IRSN também têm efeitos energizantes. Deve ser empregada uma abordagem específica do paciente para selecionar a farmacoterapia que leve em consideração as respostas e reações individuais aos medicamentos. 2
Brexanolona, um ácido gama-aminobutírico tipo A de programação IV (GABA A ) modulador do receptor que é administrado IV por meio de infusão contínua durante um período de 60 horas, é aprovado pela FDA para o tratamento de PPD moderada a grave. 2.10 A diretriz ACOG recomenda o uso de brexanolona em pacientes que estão no terceiro trimestre de gravidez ou no primeiro mês pós-parto. 2 Brexanolone tem um programa de Avaliação e Estratégias de Mitigação de Risco (REMS) devido ao risco de sedação; portanto, deve ser administrado em ambiente hospitalar para que o monitoramento contínuo da oximetria de pulso possa ser realizado. 2.10 Além disso, as pacientes devem interromper a amamentação durante 4 dias após o final do período de infusão de 60 horas. Uma vantagem do uso de brexanolona é que a melhora dos sintomas pode ocorrer dentro de 48 horas após a administração, em comparação com 1 a 2 meses para os antidepressivos orais. 2
Em agosto de 2023, o FDA aprovou a zuranolona (Zurzuvae), um GABA oral A modulador de receptor, para o tratamento de PPD em mulheres adultas. 11,12 Esta é a primeira terapia oral para PPD que pode ser usada em ambiente ambulatorial. Em ensaios clínicos, foi demonstrada melhoria dos sintomas após 14 dias de utilização. Este agente traz uma advertência em caixa para depressão do sistema nervoso central, por isso é recomendado que os pacientes evitem dirigir ou operar máquinas por pelo menos 12 horas após a administração. Devido ao seu potencial de abuso, a Drug Enforcement Administration está avaliando a zuranolona para o agendamento apropriado de substâncias controladas. 11,12
MESA 2 descreve as terapias farmacológicas recomendadas para PPD.
O papel do farmacêutico
Os farmacêuticos são membros particularmente valiosos da equipa de saúde na gestão dos sintomas da DPP, pois podem melhorar os resultados, fornecendo educação precisa e relevante ao paciente, avaliando a eficácia terapêutica e monitorizando eventos adversos. 13 Como especialistas em farmacologia, os farmacêuticos podem aconselhar eficazmente pacientes ambulatoriais e internados com DPP sobre seus medicamentos. Como os ISRS são terapia de primeira linha, os farmacêuticos devem fornecer aos pacientes educação abrangente sobre esses agentes. Os efeitos adversos notáveis a serem discutidos incluem distúrbios gastrointestinais, xerostomia, distúrbios do sono e efeitos colaterais sexuais. Embora a maioria destes efeitos secundários sejam transitórios, os doentes devem ser informados de que os efeitos secundários sexuais podem continuar durante a terapêutica. Os pacientes que tomam citalopram ou escitalopram devem ser aconselhados sobre o risco aumentado de prolongamento do intervalo QTc, especialmente com o uso prolongado. Como pode levar até 2 meses para que os ISRS demonstrem eficácia, é extremamente importante aconselhar os pacientes sobre quando esperar eficácia terapêutica. 2
É especialmente importante que os farmacêuticos forneçam educação completa aos pacientes sobre a brexanolona, uma vez que o seu programa REMS exige que os pacientes sejam informados sobre os riscos de perda de consciência e sedação excessiva. 13,14 Os farmacêuticos também podem realizar aconselhamento não farmacológico e intervenções educacionais impactantes. Um estudo observacional prospectivo demonstrou a importância de envolver um farmacêutico clínico no manejo da DPP: quando os farmacêuticos clínicos forneceram terapia de suporte às mães com DPP, houve uma redução no número de mães que relataram sintomas depressivos dentro de 1 mês após a intervenção. 13
Os farmacêuticos são responsáveis por garantir que os medicamentos sejam solicitados e dispensados adequadamente em ambientes hospitalares; eles também devem estar envolvidos na previsão e comunicação de interações medicamentosas. 14 Para dispensar brexanolona aos pacientes, os farmacêuticos e farmácias devem estar inscritos no programa REMS. Além disso, os farmacêuticos devem treinar outros profissionais de saúde para monitorar adequadamente os pacientes que recebem brexanolona quanto a sinais e sintomas de sedação excessiva e perda de consciência. Os farmacêuticos também devem garantir que as políticas e procedimentos exigidos pelo programa REMS da brexanolona sejam respeitados. 14 Dado que a brexanolona é uma substância controlada da Tabela IV e a zuranolona está pendente de agendamento, a documentação de remessas e faturas é especialmente importante. 10,12,14
Conclusão
A DPP é uma condição debilitante que requer uma abordagem multimodal para triagem e tratamento. Devido ao potencial de maus resultados resultantes da DPP não tratada, é necessário o envolvimento de uma equipa de gestão interdisciplinar. O tratamento da DPP deve ser individualizado e específico para o paciente. Uma série de intervenções não farmacológicas e farmacológicas estão disponíveis para o manejo da DPP. Os farmacêuticos podem ter um impacto significativo na gestão da DPP no ambiente hospitalar, fornecendo terapêutica ideal e recomendações de monitorização ao resto da equipa interdisciplinar e garantindo que os pacientes são adequadamente aconselhados sobre os medicamentos prescritos para o tratamento da DPP. Os serviços de aconselhamento e intervenções terapêuticas que os farmacêuticos prestam aos pacientes internados e ambulatoriais com DPP, bem como a educação que proporcionam aos profissionais de saúde, são apenas alguns dos exemplos de como os farmacêuticos são um recurso essencial tanto para a profissão de saúde como para a comunidade.
REFERÊNCIAS
1. Escritório de Saúde da Mulher do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Depressão pós-parto. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. Tratamento e gestão de problemas de saúde mental durante a gravidez e pós-parto: Diretriz de Prática Clínica ACOG No. Obsteto Ginecol . 2023;141(6):1262-1288.
3. Triagem e diagnóstico de problemas de saúde mental durante a gravidez e pós-parto: Diretriz de Prática Clínica ACOG No. Obsteto Ginecol . 2023;141(6):1232-1261.
4. Trost S, Beauregard J, Chandra G, et al. Mortes Relacionadas à Gravidez: Dados de Comitês de Revisão de Mortalidade Materna em 36 Estados dos EUA , 2017–2019. Atlanta, GA: CDC; 2022.
5. Mughal S, Azhar Y, Siddiqui W. Depressão pós-parto. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro, FL: StatPearls Publishing; 2023 janeiro-.
6. Burval J, Kerns R, Reed K. Tratamento da depressão pós-parto com brexanolona. Enfermagem . 2020;50(5):48-53.
7. Coryell WH, Praia SR, Leibenluft E, et al. Transtornos depressivos. Em: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais , Quinta Edição, Revisão de Texto (DSM-5-TR). Washington, DC: Publicação da Associação Psiquiátrica Americana; 2022:177-214.
8. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Diretriz prática para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior, 3ª ed. Associação Psiquiátrica Americana. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. Associação Psiquiátrica Americana. Tratamento do transtorno depressivo maior: um guia de referência rápida. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Informações sobre o produto Zulresso (brexanolona). Cambridge, MA: Sage Therapeutics, Inc; Junho de 2022.
11. FDA. FDA aprova primeiro tratamento oral para depressão pós-parto. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Informações sobre o produto Zurzuvae (zuranolona). Cambridge, MA: Biogen Inc e Sage Therapeutics, Inc; Agosto de 2023.
13. Hadia R, Bhavsar K, Patel R, et al. Um estudo observacional prospectivo para descobrir as características da depressão pós-parto (DPP) e avaliar o impacto do aconselhamento liderado por farmacêuticos entre mulheres com DPP. J Young Pharm. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. Estratégias Aprovadas de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS). Zulresso (brexanolona) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.
O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende substituir o aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é por sua conta e risco.
