Terapia ambulatorial de carro revolucionando o tratamento do câncer
US Pharm . 2025; 50 (4): HS-2-HS-6.
Resumo: A terapia de células T do receptor de antígeno quimérico (CAR-T) representa um avanço inovador na imunoterapia personalizada, oferecendo nova esperança a pacientes com câncer refratário. Tradicionalmente, administrado em ambientes de internação devido ao alto risco de eventos adversos graves, como a síndrome da liberação de citocinas e a neurotoxicidade, a terapia com CAR-T é cada vez mais utilizada para atendimento ambulatorial, impulsionado por avanços em protocolos de segurança, estratificação de risco e custo-efetivo. Esses avanços marcam uma mudança fundamental na oncologia, tornando a terapia car-T mais acessível e centrada no paciente, abordando barreiras econômicas e logísticas críticas.
A terapia de células T do receptor de antígeno quimérico (CAR-T) é uma imunoterapia personalizada que envolve a modificação das próprias células de um paciente para atingir células malignas. O processo envolve a coleta de TCELLs de um paciente, modificando -os geneticamente para expressar receptores de antígeno quimérico (carros) e, em seguida, infundir as células T modificadas de volta na corrente sanguínea do paciente. Os carros são receptores recombinantes que modificam a especificidade e a função das células T, direcionando antígenos associados ao tumor. Com a adição de carros às próprias células T de um paciente, a terapia de CAR-T aumenta o sistema imunológico do paciente para atingir e eliminar as células cancerígenas com mais eficiência. 1
Para pacientes com resposta parcial ou nenhuma à quimioterapia prévia, a terapia de CAR-T redefiniu o cenário do tratamento. Atualmente, tratamentos aprovados pela FDA, como Tisagenlecleucel (Kymriah) e Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta), são aprovados para indicações, incluindo linfoma de células B. Além disso, o Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus) foi aprovado para o tratamento de linfoma de células do manto recidivado ou refratário e leucemia linfoblástica aguda de precursor de células B em adultos. Lisocabtagene Maraleucel (Liso-Cel; Breyanzi) oferece outra opção para linfoma de células B grandes recidivadas ou refratárias após duas ou mais linhas de terapia. No reino do mieloma múltiplo, Idecabtagene vicleucel (ABECMA) e Ciltacabtagene Autoleucel (Carvykti) transformaram o tratamento para pacientes submetidos a múltiplas terapias anteriores, demonstrando eficácia notável em populações fortemente pré -tratadas. Essas terapias de CAR-T fornecem uma abordagem altamente personalizada, utilizando células T autólogas geneticamente modificadas para melhorar a atividade antitumoral e melhorar significativamente os resultados para pacientes com neoplasias hematológicas que têm opções de tratamento limitadas.
A terapia de CAR-T revolucionou o cenário do tratamento para várias neoplasias hematológicas, particularmente para pacientes com resposta parcial ou sem quimioterapia prévia. Os tratamentos aprovados pela FDA demonstraram eficácia notável, alcançando remissões duráveis em doenças previamente consideradas incuráveis. Embora historicamente confinados a ambientes de internação devido ao risco de eventos adversos graves, os avanços nos protocolos de segurança permitiram uma transição para cuidados ambulatoriais, ampliando a acessibilidade e melhorando as experiências dos pacientes. 23
Abordagem de internação convencional
A limitação da administração da terapia de CAR-T a um ambiente hospitalar é devido ao risco significativo de eventos adversos graves, principalmente a síndrome da liberação de citocinas (SRC) e neurotoxicidade. O CRS é uma resposta inflamatória sistêmica que é desencadeada pela rápida ativação e proliferação de células CAR-T, levando à liberação de grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias. 4 Os sintomas variam de febre alta e fadiga a complicações graves, como síndrome de vazamento capilar e coagulação intravascular disseminada. 5 A neurotoxicidade, geralmente chamada de síndrome de neurotoxicidade associada à célula imunológica (ICANS), é outro efeito adverso comum e potencialmente grave. 6 Seus mecanismos não são totalmente compreendidos, mas acredita-se que envolvam a ativação endotelial e o aumento da permeabilidade da barreira no sangue, levando à entrada de citocinas e células imunes no sistema nervoso central. Clinicamente, os icanos podem apresentar uma variedade de sintomas neurológicos, incluindo confusão, afasia, convulsões e, em casos graves, edema cerebral (ver Tabela 1 ). 7
O início imprevisível e a gravidade dos CRs e ICANs exigem monitoramento intensivo e intervenção imediata, que estão mais prontamente disponíveis em um ambiente hospitalar. O gerenciamento geralmente requer o uso de agentes imunossupressores, como o tocilizumab, um antagonista do receptor de interleucina-6 eficaz na mitigação de CRs e corticosteróides para gerenciar toxicidades graves. 7 Esses riscos e sua gestão destacam a necessidade de um ambiente de internação controlado para a segurança dos beneficiários da terapia de CAR-T.
Justificativa para terapia de carro ambulatorial
O modelo hospitalar de terapia com CAR-T também foi associado a implicações financeiras substanciais devido ao alto custo das hospitalizações. A movimentação de terapia de carro-T para ambientes ambulatoriais surgiu como uma estratégia viável para aliviar esses desafios financeiros. A pesquisa demonstrou que os cuidados ambulatoriais reduzem significativamente os custos de saúde, evitando admissões na UTI e encurtando estadias hospitalares. Por exemplo, um estudo da Kite Pharma destacou uma redução de 40% nos custos gerais para pacientes elegíveis que foram tratados em ambientes ambulatoriais, ilustrando o potencial econômico dessa abordagem. 8 Ao diminuir a dependência de instalações hospitalares de alto recurso, os cuidados ambulatoriais não apenas diminuem os custos diretos para pacientes e sistemas de saúde, mas também libera leitos hospitalares para indivíduos críticos que exigem cuidados agudos. Esse potencial de economia de custos é particularmente atraente nos sistemas de saúde em que a alocação de recursos é uma preocupação constante.
A terapia ambulatorial do CAR-T oferece vantagens significativas além da redução de custos e utilização de recursos hospitalares. Aumenta o acesso ao tratamento, permitindo que os pacientes recebam atendimento em sua comunidade, em vez de suportar estadias hospitalares prolongadas, aumentando assim a qualidade de vida geral. Além disso, evitar hospitalizações longas ajuda a mitigar estressores como sono interrompido, ambiente desconhecido e interação familiar limitada, o que melhora o bem-estar emocional e psicológico dos pacientes. 9
A terapia ambulatorial, por outro lado, permite que os pacientes se recuperem no conforto de sua casa, promovendo um senso de normalidade e estabilidade psicológica. Os resultados relatados pelo paciente da terapia ambulatorial de CAR-T destacam o impacto positivo de estar cercado pela família e um ambiente familiar. Estudos que medem os resultados relatados pelo paciente validaram ainda mais essas experiências, demonstrando que os tratamentos de quimioterapia ambulatorial aumentam a qualidade de vida sem comprometer a segurança. Por exemplo, os dados de uma revisão sistemática indicam que os pacientes tratados em ambientes ambulatoriais relataram resultados positivos de qualidade de vida ao serem tratados com terapia ambulatorial de CAR-T (consulte Tabela 2 ). 8
A evolução dos protocolos de terapia CAR-T e os avanços tecnológicos desempenharam um papel fundamental para permitir a mudança em direção aos cuidados ambulatoriais. Historicamente, a imprevisibilidade e a gravidade de eventos adversos, como SRC e neurotoxicidade, exigiram monitoramento contínuo e intervenção rápida, que eram viáveis apenas em ambientes hospitalares controlados. As inovações recentes em estratificação de risco e gerenciamento de sintomas, no entanto, reformularam as práticas clínicas, permitindo cuidados mais seguros e eficientes em ambientes ambulatoriais.
Estratégias proativas, como modelos de presidência de risco, agora permitem que os médicos identifiquem pacientes com menos probabilidade de experimentar toxicidades graves, tornando-os candidatos adequados à terapia ambulatorial. Tecnologias de monitoramento em tempo real, incluindo dispositivos vestíveis e plataformas de telemedicina, aprimoraram a capacidade de rastrear remotamente os sintomas dos pacientes. Por exemplo, um estudo apresentado na Sociedade Americana de Hematologia destacou a implementação bem-sucedida de tecnologia vestível e modelos de enfermagem descentralizados para monitorar pacientes ambulatoriais de CAR-T, demonstrando a viabilidade e a segurança dessa abordagem. 10
Além disso, os programas ambulatoriais estão adotando cada vez mais protocolos padronizados para lidar com as complicações com eficiência. Essas inovações mudaram coletivamente o paradigma clínico, transformando a terapia com carros de uma intervenção centrada no hospital para uma modalidade versátil de tratamento que é adaptável a ambientes ambulatoriais. Um subconjunto de pacientes com linfoma recidivado/refratário de grandes células B não-Hodgkin foi tratado com sucesso com Liso-Cel e monitorado quanto à toxicidade relacionada ao CAR-T no ambiente ambulatorial, incluindo pacientes idosos e pacientes com alta carga de tumor. 1
Incidências de SRC grave, eventos neurológicos (NE) e hospitalização foram baixos. Entre 37 pacientes tratados, 16 experientes com SRC e 12 experimentaram NE, com um total de 19 pacientes experimentando um ou ambos. No entanto, apenas dois pacientes apresentaram SRC grave (grau ≥3) ou NE, e ambos os casos foram reversíveis. Além disso, 41% dos pacientes (15 em 37) não exigiram hospitalização nos primeiros 29 dias após a infusão de Liso-Cel, demonstrando a viabilidade do tratamento ambulatorial. A terapia também mostrou eficácia promissora, com 65% dos pacientes (aproximadamente 24 em 37) alcançando uma resposta objetiva, reforçando o potencial de Liso-Cel em um ambiente ambulatorial. 11
A justificativa para a terapia ambulatorial de CAR-T é multifacetada, enraizada em sua capacidade de reduzir os custos de saúde, aumentar a qualidade de vida do paciente e alavancar os avanços nos cuidados clínicos. Ao diminuir a dependência de recursos caros de hospital, a terapia ambulatorial aborda desafios econômicos críticos ao melhorar a experiência de tratamento para os pacientes. Simultaneamente, as inovações em gerenciamento e monitoramento de riscos garantiram que essa mudança não comprometa a segurança. À medida que a terapia com o CAR-T continua a evoluir, o modelo ambulatorial representa um passo significativo para tornar esse tratamento que salva a vida mais acessível e centrado no paciente.
Estratégias para gerenciamento ambulatorial bem -sucedido
O planejamento de pré-tratamento é um componente crítico da terapia ambulatorial de carros-T. Educar pacientes e cuidadores sobre os sintomas do CRS, como febre e fadiga, e os icanos, incluindo confusão e convulsões, é essencial para capacitar o reconhecimento e a resposta oportunos. A administração proativa de medicamentos preventivos, como medicamentos anti-inflamatórios, demonstrou atenuar as toxicidades precoces. Por exemplo, na Clínica Mayo, uma lista de verificação de pré -tratamento garante que todos os critérios logísticos e clínicos sejam atendidos antes da terapia, reduzindo a probabilidade de eventos adversos e hospitalizações de emergência. 12
As tecnologias de monitoramento desempenham um papel fundamental para garantir o sucesso da terapia ambulatorial de CAR-T. Dispositivos vestíveis que rastreiam sinais vitais, como temperatura, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, permitem o monitoramento dos sintomas em tempo real. Eles geralmente são combinados com aplicativos móveis para fornecer atualizações perfeitas para os prestadores de serviços de saúde. Os acompanhamentos frequentes da telemedicina aumentam ainda mais a segurança, permitindo avaliações e intervenções oportunas. A integração de dispositivos de monitoramento remoto demonstrou sucesso na detecção precoce de eventos adversos, garantindo a segurança do paciente em ambientes ambulatoriais. 7
A capacidade de gerenciar as toxicidades de maneira eficaz é a pedra angular da terapia ambulatorial de CAR-T. A administração rápida do tocilizumab para CRS ou dexametasona para ICANS em centros de infusão ambulatorial é um exemplo de como as complicações podem ser abordadas imediatamente. Protocolos claros de escalada para a transição dos pacientes para cuidados de internação quando necessário são críticos. Os relatórios de casos indicam que o grau 1-2 CRs geralmente pode ser gerenciado efetivamente em ambientes ambulatoriais sem admissão hospitalar, desde que estejam em vigor o monitoramento adequado e os protocolos de resposta rápida. 12
Papel de equipes multidisciplinares, intervenções lideradas por farmacêuticos
Uma abordagem multidisciplinar garante atendimento abrangente ao paciente, com comunicação eficaz entre os membros da equipe essenciais para ajustes oportunos aos planos de tratamento e respostas coordenadas a complicações. Revisões semanais de casos envolvendo oncologistas, farmacêuticos e enfermeiros facilitam a adaptação dos planos de tratamento para abordar preocupações emergentes. Por exemplo, os enfermeiros podem liderar os esforços de gerenciamento de sintomas, enquanto os farmacêuticos otimizam os medicamentos de apoio para melhorar a prestação de cuidados.
Os cuidados ambulatoriais abrangentes se estendem além do gerenciamento médico, atendendo às necessidades holísticas dos pacientes com CAR-T. O acesso a nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais enriquece a experiência geral de tratamento, enquanto grupos de apoio a pacientes e cuidadores fornecem o apoio emocional e social necessário durante a recuperação. 2
Os farmacêuticos desempenham um papel importante nos cuidados de pré -tratamento e pós -infusão, ajustando as dosagens de premedicações, como corticosteróides e antieméticos, para minimizar os efeitos colaterais, garantindo eficácia terapêutica. Sua experiência no monitoramento dos resultados do laboratório permite ajustes proativos para terapias de apoio, aumentando ainda mais a segurança e os resultados do paciente.
Conclusão
A evolução da terapia de CAR-T de uma intervenção exclusivamente hospitalar para uma potencial modalidade de tratamento ambulatorial significa uma mudança transformadora no cenário de oncologia. A transição para os cuidados ambulatoriais é impulsionada por avanços nos protocolos de segurança, estratificação de risco e tecnologias de monitoramento remoto, que permitem o gerenciamento eficaz de eventos adversos, como CRS e ICANS. Essa mudança não apenas aborda o ônus econômico dos cuidados hospitalares, mas também aprimora a qualidade de vida dos pacientes, permitindo que eles se recuperem em um ambiente familiar, cercado por entes queridos. A terapia ambulatorial do CAR-T requer planejamento meticuloso, monitoramento em tempo real e intervenção imediata, enfatizando o papel crítico das equipes multidisciplinares em seu sucesso. Oncologistas, farmacêuticos, enfermeiros e profissionais de saúde aliados devem colaborar para garantir a segurança do paciente e alcançar os melhores resultados terapêuticos.
À medida que a abordagem clínica evolui, a terapia ambulatorial do CAR-T oferece o potencial de aumentar a acessibilidade, reduzir os custos de saúde e aumentar a experiência geral do paciente. Com os avanços e os esforços contínuos para refinar os protocolos, esse modelo ambulatorial representa um passo significativo para maximizar o potencial da terapia de CAR-T como um tratamento personalizado e centrado no paciente. Mais pesquisas devem se concentrar no refinamento dos critérios de seleção de pacientes, integrando plataformas avançadas de telemedicina e avaliando os resultados a longo prazo para estabelecer segurança e eficácia.
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