Combate à Obesidade Pediátrica

farmácia americana . 2023;48(8):17-32.

RESUMO: O crescimento vertiginoso da obesidade infantil em todo o mundo está tendo efeitos deletérios. Uma mudança no cenário das atividades diárias, principalmente nutrição e atividade física, tem a correlação mais forte com um IMC não saudável. A educação precoce sobre vida saudável para jovens e cuidadores pode auxiliar na prevenção e tratamento da obesidade pediátrica. Atualmente, os agentes farmacológicos devem ser reservados para jovens com 12 anos ou mais com diagnóstico de obesidade e adaptados com base em comorbidades. Dada a pequena quantidade de evidências e os períodos limitados de acompanhamento, são necessárias mais pesquisas para orientar a seleção e a duração do uso da medicação.

O lançamento em fevereiro de 2023 das diretrizes práticas muito necessárias para lidar com a obesidade pediátrica deve servir como um alerta para a comunidade de saúde e para os pacientes. ¹ Movendo-se como uma pandemia silenciosa em todas as nações, a prevalência de sobrepeso e obesidade infantil em todo o mundo aumentou de 4% em 1975 para pouco mais de 18% em 2016 (para indivíduos de 5 a 19 anos). ² Nos Estados Unidos, relatórios do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde mostraram que cerca de 14,4 milhões de crianças e adolescentes de 2 a 19 anos eram obesos, afetando desproporcionalmente as minorias raciais/étnicas e os deficientes socioeconômicos. ³ Globalmente, mais mortes estão ligadas a problemas decorrentes de sobrepeso e obesidade do que baixo peso.

Embora todas as estimativas mostrem um aumento no sobrepeso e na obesidade na população pediátrica, a definição de quem atende a esses critérios difere com base na referência ( TABELA 1 ). ^2,4,5 Preocupações foram levantadas na literatura em relação à especificidade e sensibilidade dos pontos de corte do IMC na determinação de sobrepeso e obesidade na população pediátrica que são semelhantes aos critérios de IMC para adultos. ⁶ Métodos adicionais de avaliação no ambiente clínico incluem circunferência da cintura e dobras cutâneas, sendo a circunferência da cintura uma avaliação mais precisa da obesidade central. As consequências de curto e longo prazo do sobrepeso e obesidade pediátrica incluem hipertensão, dislipidemia, resistência à insulina, diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa não alcoólica. ¹ Esses pacientes também correm maior risco de problemas de saúde psicológica e emocional, apresentando aumento do estresse, sintomas depressivos e baixa autoestima.

CAUSAS E FATORES DE RISCO

O aumento da incidência de sobrepeso e obesidade pediátrica é resultado de variáveis ​​ambientais e específicas do paciente. ^1.6 O papel da genética e da taxa metabólica basal e endócrina no desenvolvimento da obesidade pediátrica ainda está sob investigação, mas provavelmente não explica o aumento acentuado de crianças que atendem ao diagnóstico. Mudanças nas normas sociais, consumo de alimentos e gasto de energia foram consideradas as principais causas da atual pandemia ( FIGURA 1 ). A paisagem em torno da alimentação afastou-se da alimentação saudável, com aumento da acessibilidade e disponibilidade de alimentos com baixo teor de nutrientes. Jantar fora, restaurantes fast-food, altos custos de alimentos frescos, porções de alimentos maiores do que o necessário e bebidas doces são apenas alguns dos contribuintes negativos. Dietas altamente calóricas também estão sendo atendidas com gasto energético limitado devido a um aumento no comportamento sedentário; as calorias não utilizadas transformam-se em tecido adiposo.

AVALIAÇÃO COMPLETA

Visitas anuais a um pediatra ou médico de família devem ser realizadas para todas as crianças. ¹ Os profissionais de saúde devem ser sensíveis para evitar a propagação do estigma social, pois isso pode afetar negativamente as crianças que participam dos cuidados de saúde. Para uma criança com diagnóstico de sobrepeso ou obesidade, deve-se realizar uma história completa, revisão dos sistemas e exame físico. Considerações importantes a serem observadas seriam indicadores de uma causa genética ou de saúde, padrões alimentares e de exercícios e histórico de medicamentos. Exemplos de medicamentos associados ao ganho de peso incluem antipsicóticos atípicos, antidepressivos, esteróides, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, agentes anticoncepcionais, incluindo formas injetáveis ​​e medicamentos usados ​​no diabetes mellitus. Foi demonstrado que o sobrepeso e a obesidade se correlacionam com o desenvolvimento ou coexistência de uma infinidade de doenças crônicas, como hipertensão, dislipidemia, pré-diabetes e diabetes e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Com exceção da pressão arterial, a triagem para essas condições deve ser realizada em crianças com mais de 10 anos.

TRATAMENTO

Entrevista motivacional

A entrevista motivacional (EM) é uma forma de aconselhamento que identifica a motivação do paciente para a mudança e auxilia na resolução da ambivalência. ¹ No contexto da obesidade, pode ser utilizado para orientar as famílias na identificação de um comportamento a ser mudado com base no que o(s) pai(s) ou filho(s) considera importante e que pode ser realizado. O processo de entrevista motivacional foi cunhado pela primeira vez no início dos anos 1980 por William R. Miller, PhD, e descreve um processo de quatro etapas que inclui envolvimento, foco, evocação e planejamento.

Para iniciar o processo de IM, o pediatra deve estabelecer um forte relacionamento com o paciente e sua família. Se houver alguma desconexão na relação paciente-profissional, o tratamento da obesidade pode ser mais propenso a falhar, pois o envolvimento é a base do MI. Portanto, pediatras e prestadores de cuidados primários de saúde (PHCPs) devem estar prontamente acessíveis aos pacientes e estar cientes de outros desafios que a família pode apresentar, como restrições financeiras e outros problemas de saúde. ¹ Dada a natureza longitudinal desse processo, o estágio de focalização do IM torna-se mais relevante à medida que o paciente envelhece. À medida que os pacientes amadurecem, eles começam a identificar comportamentos para mudar de forma mais independente; no entanto, a colaboração deve continuar a ocorrer entre o provedor, o paciente e a família do paciente.

A fase de evocação aumenta ainda mais a autonomia do paciente, pois ele é agora um adolescente capaz de avaliar seus próprios objetivos e avaliar sua prontidão para mudanças. Finalmente, na fase de planejamento, os pacientes devem estar cientes de todos os recursos e apoio disponíveis para eles. Durante esta fase, os pediatras e os profissionais de saúde devem ser diligentes em acompanhar o progresso de seus pacientes e oferecer orientações, pois contratempos e recaídas podem ocorrer com mais frequência.

Tratamento Intensivo de Comportamento de Saúde e Estilo de Vida

O tratamento intensivo de comportamento de saúde e estilo de vida (IHBLT) é agora um componente vital no tratamento da obesidade pediátrica para crianças de 6 anos ou mais e aquelas de 2 a 5 anos com sobrepeso ou obesidade. Os programas do IHBLT fornecem e apoiam as famílias com atividades educacionais focadas em nutrição e atividades físicas por 3 a 12 meses. ¹ Esses programas são projetados para promover mudanças saudáveis ​​que melhoram o status de peso, comorbidades e saúde a longo prazo. No mínimo, as famílias devem receber 26 horas de tratamento multicomponente face a face para resultados clinicamente significativos a serem observados no final do curso de 3 a 12 meses. Esse mínimo de 26 horas é o fator impulsionador, pois a intensidade (ou dose) do IHBLT é medida em horas de contato face a face com o paciente, e o número de horas é diretamente proporcional à redução do IMC.

Embora não esteja disponível universalmente, existem alguns programas IHBLT prontamente disponíveis para uso por pediatras e consultórios de PHCP. No entanto, quando um programa não estiver disponível, os pediatras e consultórios de PHCP devem trabalhar em conjunto com nutricionistas registrados, outros sistemas médicos ou de saúde e organizações comunitárias para fornecer e/ou estabelecer um programa intensivo. Em particular, as parcerias clínica-comunitária mostraram fácil implementação e bom envolvimento em populações de baixa renda e racialmente diversas. Independentemente da origem, todos os programas IHBLT devem oferecer aos pacientes pelo menos 26 horas de aulas multicomponentes presenciais com base na família por um curso de 3 a 12 meses. Em todos os estudos eficazes, ter a unidade familiar ou pelo menos um dos pais envolvido no tratamento foi associado a taxas de sucesso mais altas com uma redução sustentada no IMC do que aquelas intervenções sem envolvimento da família. No geral, esses programas devem ser multifatoriais para cobrir todos os aspectos do combate à obesidade.

Farmacoterapia

As diretrizes de obesidade pediátrica de 2023 recomendam o início da farmacoterapia para perda de peso em conjunto com IHBLT em crianças de 8 a 11 anos que requerem um controle mais intenso de sua obesidade. ¹ As recomendações de tratamento devem ser baseadas em fatores de risco, indicação de medicamentos, efeitos colaterais e benefícios, com atenção especial para crianças classificadas como obesas graves, com comorbidades e crianças em idade avançada. Embora o uso da farmacoterapia como ferramenta para perda de peso seja um campo emergente, ainda não há evidências suficientes para o uso de medicamentos em crianças menores de 12 anos nas quais a obesidade é a única indicação. A farmacoterapia para obesidade pediátrica é mostrada em MESA 2 . ⁷

Um dos agentes antidiabéticos mais notáveis, a metformina, classificada como biguanida, é aprovada para uso em pacientes com diabetes tipo 2 com 10 anos ou mais e tem vários usos off-label, incluindo síndrome dos ovários policísticos, prevenção do diabetes tipo 2, ganho de peso induzido por antipsicóticos e tratamento do diabetes gestacional. ⁷ Existem duas formulações de dosagem para metformina: liberação imediata e prolongada, começando com 500 mg com uma dose diária total de 2.500 mg. Embora seu uso não seja atualmente aprovado pela FDA para perda de peso, existem vários estudos sobre a eficácia da metformina como agente de perda de peso, mas eles apresentam dados conflitantes. Os estudos mais eficazes resultaram quando a metformina foi usada em doses mais altas em conjunto com estilo de vida marcado e terapia comportamental em crianças classificadas como gravemente obesas e quando outras indicações para o uso de metformina estavam presentes. No entanto, com o aumento da dosagem de metformina, mais efeitos adversos estavam presentes, incluindo flatulência, diarréia, náusea e inchaço. Notavelmente, tomar metformina com uma refeição pode reduzir esses efeitos adversos. Devido à lacuna atual nos dados de eficácia, a metformina pode ser considerada como um agente adicional ao IHBLT quando outras indicações pré-existentes estão presentes. ¹

Atualmente aprovado para o controle da obesidade em crianças de 12 anos ou mais, o orlistat está disponível como um produto OTC ou prescrito e atua através da inibição das lipases gástricas e pancreáticas, bloqueando a absorção de gorduras alimentares. ⁷ Para o controle da obesidade, o orlistat deve ser administrado na dose de 120 mg três vezes ao dia com uma refeição gordurosa. No entanto, os efeitos colaterais associados ao orlistat não são bem tolerados e incluem flatulência, urgência fecal e esteatorréia, restringindo seu uso na população pediátrica. ¹

Medicamentos como liraglutida, semaglutida, exenatida e dulaglutida são classificados como agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) que atuam aumentando a secreção de insulina dependente de glicose, retardando o esvaziamento gástrico e diminuindo a secreção inapropriada de glucagon. Além de seu mecanismo de ação no intestino, essas drogas têm como alvo as áreas do cérebro que regulam o controle do apetite. ⁷ Esta classe de medicamentos é indicada para tratamento de diabetes tipo 2 e controle de peso crônico. Atualmente, a semaglutida e a liraglutida são aprovadas pela FDA para o tratamento da obesidade em crianças de 12 anos ou mais. ^7.8 Os agonistas de GLP-1 estão disponíveis como formulações orais ou de injeção SC e podem ser administrados diariamente ou semanalmente. Para o tratamento da obesidade, a liraglutida e a semaglutida devem ser administradas por injeção SC na dose máxima diária de 3 mg e na dose máxima semanal de 2,4 mg, respectivamente. ⁷

Setmelanotida, um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4), é aprovado para uso em crianças com 6 anos ou mais com diagnóstico de obesidade devido à síndrome de Bardet-Biedl, deficiência de proopiomelanocortina, proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 1 ou deficiência de receptor de leptina. ^1.7 Os receptores MC4 são encontrados no cérebro e controlam a saciedade, a fome e o gasto de energia. Em crianças com as condições mencionadas anteriormente, a ativação insuficiente de MC4 leva à desregulação da saciedade e da fome. A setmelanotida reduz a fome, aumenta a saciedade e aumenta o gasto de energia, retornando a via do receptor MC4 ao seu estado normal. Setmelanotida está disponível como uma injeção SC em uma dose diária máxima de 3 mg. Os efeitos adversos comuns incluem, mas não estão limitados a, hiperpigmentação, desconforto gastrointestinal, artralgia, dor de cabeça, tontura e dificuldade para dormir.

Como um dos medicamentos para perda de peso mais comumente prescritos entre a população adulta, a fentermina é uma amina simpaticomimética que funciona como um supressor do apetite secundário a seus efeitos no SNC e é aprovada para tratamento de curto prazo (12 semanas) de controle de peso em adolescentes 16 anos ou mais com IMC ≥30 kg/m ² ou um IMC ≥27 kg/m ² e ≥1 comorbidade associada ao peso. ^1.7 Existem múltiplas doses e formas de dosagem e devem ser adaptadas ao paciente na menor dose eficaz. Os efeitos adversos da fentermina são dependentes da dose e incluem aumento da pressão arterial, tontura, dor de cabeça, tremor e boca seca.

O topiramato, indicado para prevenção de enxaqueca e convulsões com vários usos off-label, como transtorno de compulsão alimentar em adultos, pode causar supressão do apetite por meio de um mecanismo desconhecido. ¹ Um estudo randomizado e controlado comparou a eficácia de topiramato 75 mg com placebo no tratamento de adolescentes de 12 a 18 anos com obesidade grave. O estudo concluiu que não houve redução significativa no IMC no grupo placebo versus tratamento. ⁹ Atualmente, o topiramato é aprovado em crianças a partir de 2 anos de idade para distúrbios convulsivos e prevenção de enxaqueca. ⁷

Como um produto combinado, fentermina com topiramato é aprovado para controle de peso em crianças de 12 anos ou mais com IMC ≥ percentil 95 ou IMC ≥ 27 kg/m ² e ≥1 comorbidade associada ao peso, além de modificações no estilo de vida. ¹⁰ A fentermina com topiramato está disponível como uma cápsula oral e deve ser ajustada à dose com base na redução do IMC após 12 semanas na dose de manutenção (7,5 mg de fentermina/46 mg de topiramato). ⁷

A lisdexanfetamina (Vyvanse) está atualmente aprovada para o transtorno da compulsão alimentar periódica em adultos com 18 anos ou mais e em crianças com 6 anos ou mais com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, embora seu mecanismo de ação no tratamento de ambas as indicações ainda não esteja claro. ⁷ O efeito adverso mais comum da lisdexanfetamina entre adultos e crianças continua sendo a diminuição do apetite. Embora haja potencial no uso desta droga no tratamento de crianças com obesidade, mais estudos são necessários para fornecer dados de eficácia e segurança. ¹

Cirurgia Metabólica e Bariátrica

Nas últimas 2 a 3 décadas, vários estudos observacionais foram conduzidos para determinar a segurança e eficácia da cirurgia bariátrica versus outros métodos de tratamento tradicionais no tratamento de adolescentes com obesidade. ¹ Os dados correspondem em grande parte a estudos conduzidos na população adulta em que os adolescentes tiveram uma redução sustentada no IMC e melhorias em suas comorbidades relacionadas à obesidade. Atualmente, o bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical estão entre as cirurgias bariátricas mais comuns realizadas em adolescentes, com altas taxas de redução sustentada do IMC. As complicações da cirurgia normalmente se apresentam no início da fase pós-operatória e incluem eventos menores, como náuseas e diarreia. Os critérios atuais para cirurgia bariátrica em adolescentes são os seguintes: obesidade grau 2, definida como IMC ≥35 kg/m ² ou 120% do percentil 95 para idade e sexo, mais doença clinicamente significativa ou obesidade classe 3, definida como IMC ≥40 kg/m ² ou 140% do percentil 95 para idade e sexo. Os dados atuais relativos à segurança e eficácia da cirurgia bariátrica em crianças menores de 12 anos ainda são mínimos; assim, mais estudos são necessários antes de fazer recomendações para cirurgia bariátrica nessa faixa etária.

CONCLUSÃO

Atualmente, a obesidade pediátrica, uma crise de saúde mundial, tem recebido assistência ou resistência limitada. O combate a essa epidemia é multifatorial, mas a educação para uma vida saudável deve começar desde a concepção. A maior ferramenta no combate à pandemia é a prevenção. Se malsucedido, opções de tratamento multimodal estão disponíveis dependendo da idade. MI e IHBLT são a pedra angular do tratamento, e ambos demonstraram ter resultados positivos sem qualquer risco de efeitos adversos. Além de ajudar o paciente, essas opções terapêuticas também podem impactar positivamente outros membros da família. Os agentes farmacológicos podem desempenhar um papel na terapia; no entanto, a maioria desses agentes não é aprovada pela FDA para perda de peso, com uso baseado em um número limitado de estudos que não tiveram acompanhamento de longo prazo. O uso de medicamentos deve ser reservado para pacientes com idade igual ou superior a 12 anos, classificados como obesos e com comorbidades relacionadas à obesidade.

O papel do farmacêutico no combate à obesidade pediátrica está atualmente indefinido, mas existe uma oportunidade de impacto positivo. Dado que a principal causa de sobrepeso e obesidade pediátrica é uma vida pouco saudável, os farmacêuticos podem alavancar sua posição na comunidade para fornecer educação sobre nutrição e atividade física. As conversas com crianças e familiares podem ser iniciadas em qualquer ponto da experiência de atendimento, inclusive durante a aquisição de medicamentos e aconselhamento. Também deve-se ter cuidado com os medicamentos que podem contribuir para o ganho de peso e sugerir alternativas aos provedores, quando disponíveis.

REFERÊNCIAS

1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Diretriz de prática clínica para avaliação e tratamento de crianças e adolescentes com obesidade. Pediatria . 2023;151(2):e2022060640.
2. Organização Mundial da Saúde. Obesidade e sobrepeso. 9 de junho de 2021. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Accessed May 17, 2023.
3. CDC. Fatos da obesidade infantil. 17 de maio de 2022. www.cdc.gov/obesity/data/childhood.html. Accessed May 17, 2023.
4. Harvard T.H. Escola Chan de Saúde Pública. Definição de obesidade infantil. www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-definition/defining-childhood-obesity/. Accessed June 1, 2023.
5. CDC. Sobrepeso e obesidade: definindo categorias de IMC infantil. Atualizado em 21 de março de 2023. www.cdc.gov/obesity/basics/childhood-defining.html. Accessed June 1, 2023.
6. Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, et al. Obesidade infantil: causas e consequências. J Family Med Prim Care . 2015;4(2):187-192.
7. Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 15 de maio de 2023. https://online.lexi.com. Accessed May 21, 2023.
8. Collins L, Costella RA. Agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 janeiro www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/.
9. Fox CK, Kaizer AM, Rudser KD, et al. Substitutos de refeição seguidos de topiramato para o tratamento da obesidade grave em adolescentes: um estudo piloto randomizado controlado. Obesidade (Primavera de Prata). 2016;24:2553-2561.
10. FDA. FDA aprova tratamento para controle de peso crônico em pacientes pediátricos com idade igual ou superior a 12 anos. 27 de junho de 2022. www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-treatment-chronic-weight-management-pediatric-patients-aged-12-years-and-older. 

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