Gerenciando a Dor Pediátrica

farmácia americana . 2023;48(8):8-12.

RESUMO: Uma vez que a dor varia em sua etiologia, grau de gravidade e duração, seu manejo garante uma abordagem individualizada para o tratamento. A pesquisa indicou que o manejo da dor na população de pacientes pediátricos geralmente apresenta vários desafios aos médicos. Além disso, nem sempre é adequadamente avaliada e tratada, podendo resultar em efeitos adversos de longo e curto prazo, incluindo exacerbação da dor, ansiedade e medo. A avaliação precisa da dor é um componente integral do tratamento da dor, e os médicos devem estar familiarizados com as ferramentas recomendadas de avaliação da dor comumente empregadas e serem capazes de identificar e abordar as barreiras para o tratamento eficaz da dor. Os planos de tratamento geralmente justificam uma abordagem multimodal que pode incluir medidas farmacológicas e não farmacológicas adaptadas às necessidades do paciente. Como membros da equipe multidisciplinar de médicos envolvidos no tratamento da dor, os farmacêuticos podem ser fundamentais no atendimento ao paciente, fazendo recomendações clínicas com base em diretrizes para fornecer tratamento seguro e eficaz da dor, melhorar os resultados clínicos e diminuir ou prevenir eventos adversos em pacientes pediátricos.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável que surge de um dano tecidual real ou potencial”. ^1-3 A dor é considerada um dos sintomas mais comuns pelos quais indivíduos de todas as faixas etárias procuram atendimento médico; no entanto, vários estudos indicaram que a dor é frequentemente subestimada e não tratada adequadamente entre a população de pacientes pediátricos. ^2-4 De acordo com as Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o Manejo da Dor Crônica em Crianças, o manejo da dor em pacientes pediátricos pode ser desafiador e multifacetado, e há uma falta de estudos de pesquisa de alta qualidade com relação às intervenções de tratamento ideais e abordagens de manejo nesta população de pacientes. ⁵ O manejo da dor envolve uma abordagem centrada no paciente envolvendo medidas farmacológicas e não farmacológicas adaptadas às necessidades do paciente. ⁵

Incidência de Dor Pediátrica

Várias publicações demonstraram que a dor pediátrica muitas vezes não é detectada e nem sempre tratada adequadamente. Além disso, a dor pode ser complexa e afetar cada pessoa de maneira diferente; no entanto, pode ser desafiador avaliar e controlar a dor em pacientes pediátricos, especialmente em pacientes muito jovens, uma vez que eles são incapazes de verbalizar/articular sua dor.

A incidência exata de dor em pacientes pediátricos é desconhecida; no entanto, de acordo com a Associação de Residentes de Medicina de Emergência, entre os pacientes pediátricos, a dor é responsável por cerca de 78% das visitas ao departamento de emergência (DE), incluindo crises episódicas, agudas ou exacerbações de dor crônica. ⁶ A IASP indica que, globalmente, a dor crônica afeta aproximadamente 20% a 35% dos pacientes pediátricos. ⁷

Uma publicação recente em Manejo prático da dor indicaram que cerca de 33% a 82% dos pacientes pediátricos hospitalizados experimentam dor moderada a intensa, especialmente após a cirurgia, e cerca de 20% desses pacientes não obtêm alívio adequado da dor, o que pode resultar em dor crônica. ⁸ Os autores também indicaram que a incidência de dor não relatada permanece desconhecida, mas isso pode ser resultado de vários fatores do paciente e/ou pais/responsáveis, incluindo falta de conscientização sobre estratégias de controle da dor, apreensão em relação a medicamentos desnecessários e efeitos adversos (EAs ) e medo de analgésicos injetáveis. ⁸

Exemplos de algumas das razões mais comumente citadas para visitas ao pronto-socorro atribuídas à dor pediátrica incluem lesões musculoesqueléticas, dor abdominal, dor de garganta, otalgia e dores de cabeça. ⁶ A dor em pacientes pediátricos também ocorre naqueles que foram submetidos a cirurgia, naqueles com dor neuropática e naqueles com doenças crônicas, como doença falciforme (DF), câncer, artrite juvenil, fibromialgia e doença inflamatória intestinal. ^6.7

Em um relatório recente no Jornal do Colégio Americano de Médicos de Emergência Aberto , os autores observaram que a dor não tratada pode ter inúmeras consequências, incluindo problemas físicos, emocionais e psicológicos. ⁴ A dor não controlada pode afetar a produtividade do paciente, o desempenho acadêmico, as atividades do dia-a-dia e as atividades sociais com outras pessoas, podendo causar distúrbios do sono, dependendo da idade. ⁴

Múltiplas barreiras para o manejo eficaz da dor na população de pacientes pediátricos, especialmente no ambiente hospitalar, foram documentadas na literatura, incluindo dificuldade em avaliar a dor em pacientes pediátricos, prescrições de medicamentos inadequados ou insuficientes para atender às necessidades de pacientes pediátricos, falta de tempo administrar analgésicos antes dos procedimentos, desconhecimento e/ou subnotificação da dor pelos pais/cuidadores e falta de conhecimento sobre o manejo da dor em pacientes pediátricos. ⁹

A Academia Americana de Pediatria (AAP) observa que exemplos de barreiras para fornecer controle adequado da dor para pacientes pediátricos incluem desafios na avaliação precisa da dor, particularmente em pacientes incapazes de verbalizar informações sobre sua dor, falta de conscientização sobre ferramentas de avaliação de dor para dor pediátrica , e medo de EAs, incluindo depressão respiratória ou dependência. ²³

Avaliação da Dor em Pacientes Pediátricos

De acordo com uma Força-Tarefa Interinstitucional de Melhores Práticas de Manejo da Dor relatório , existem questões e desafios únicos no manejo da dor na população de pacientes pediátricos. ¹⁰ Além disso, o controle inadequado da dor pode se correlacionar com uma incidência expandida de dor crônica e aumentar o risco de dor persistente e aumento do comprometimento na idade adulta. ¹⁰ A força-tarefa também observou que a integração de uma abordagem centrada no paciente envolvendo os pais e a família no manejo da dor é crítica, pois tanto a família quanto os fatores parentais podem influenciar a dor em pacientes pediátricos, e o manejo adequado da dor na infância é imperativo porque as experiências de dor durante infância pode afetar a forma como eles percebem e lidam com a dor na idade adulta. ¹⁰

De acordo com a AAP, a subutilização de instrumentos de avaliação da dor em pacientes pediátricos com base no estágio de desenvolvimento do paciente muitas vezes resulta em avaliação inadequada da dor. ^onze Além disso, estabelecer a natureza da dor fornece aos médicos informações valiosas que lhes permitem implementar uma abordagem ideal de controle da dor adaptada às necessidades do paciente, e as intervenções clínicas devem ser centradas na idade e no estágio de desenvolvimento do paciente. ⁴

A AAP observa que, em geral, os objetivos da avaliação da dor em pacientes pediátricos incluem identificar a etiologia da dor; determinação do grau de gravidade, duração e fatores agravantes e atenuantes da dor; e avaliar a resposta à terapia uma vez iniciada. Os médicos devem entender que é fundamental empregar ferramentas de avaliação da dor apropriadas para a idade do paciente para obter as informações necessárias para estabelecer o plano ideal de controle da dor. A AAP especifica dois tipos de ferramentas frequentemente empregadas para avaliar a dor em pacientes pediátricos: escalas de autorrelato e escalas observacionais-comportamentais em pacientes que não conseguem autorreferir sua dor. ²³ Os médicos também podem avaliar a dor monitorando certas respostas biológicas, como frequência cardíaca, pressão arterial, oxigênio transcutâneo, sudorese e resposta ao estresse. ¹² É importante observar que a confiabilidade da avaliação da dor aumenta com a idade e a capacidade cognitiva da criança. ²³

A AAP também observa que as medidas de autorrelato dependem da capacidade do paciente de medir e descrever verbalmente a localização e o grau de dor. ²³ A literatura indica que pacientes pediátricos a partir dos 3 anos podem ser proficientes em quantificar e interpretar a dor usando uma representação visual. ^2,3,13 Globalmente, o Wong-Baker FACES e a Faces Pain Scale–Revised (FPS-R) são métodos comumente empregados para avaliar a dor em pacientes pediátricos que envolvem o uso de um análogo visual de escalas de dor centradas em uma sequência de faces exibindo um aumento na angústia ou dor com uma classificação de 0 a 10, indicando dor zero a dor intensa, respectivamente. ^2,3,13-15 De acordo com a IASP, o FPS-R é uma ferramenta de fácil administração para pacientes pediátricos e não requer nenhum equipamento especial além de uma cópia da escala. ^quinze A IASP também observa que escalas numéricas de autoavaliação (0-10) podem ser empregadas em pacientes pediátricos com mais de 8 anos de idade, e escalas de observação comportamental são necessárias para aqueles incapazes de fornecer um autorrelato. ^14.15 Uma representação do FPS-R pode ser encontrada no site da IASP: www.iasp-pain.org/resources/faces-pain-scale-revised.

De acordo com uma publicação recente da AAP, exemplos de escalas observacionais de dor frequentemente empregadas e validadas incluem o FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability; ou FLACC revisado [FLACC-R]), Neonatal Infant Pain Scale e CRIES ( C-choro, R-requer aumento de oxigênio, I-aumento dos sinais vitais, E-expressão, S-insônia); ver TABELA 1 . ^2,3,16-19

Além das informações obtidas com o uso de uma das ferramentas mencionadas acima, os médicos também devem obter informações dos pais/cuidadores, e a dor deve ser avaliada rotineiramente. ¹⁹

Diretrizes para o Tratamento da Dor Pediátrica

A AAP indica que as práticas para o manejo da dor pediátrica podem não ser baseadas em evidências, uma vez que a maioria dos agentes farmacológicos é utilizada off-label e depende da extrapolação de dados de estudos envolvendo adultos. ²³ Um resumo das recomendações da AAP em relação ao manejo da dor pediátrica inclui o seguinte:

• A AAP recomenda que os prescritores empreguem métodos baseados em evidências específicos para pediatria sempre que possível.

• Consultar especialistas em controle da dor logo no início, especialmente se o uso de opioides for justificado.

• Para pacientes pediátricos, medidas não farmacológicas, incluindo relaxamento e exercícios respiratórios, imaginação guiada, biofeedback, massagem ou distração (por exemplo, arte, animais de estimação, brincadeiras ou musicoterapia) podem diminuir significativamente a necessidade de tratamento farmacológico da dor.

• Sempre que possível, empregue as vias de administração menos dolorosas (por exemplo, via oral, transdérmica, tópica e intranasal), evitando medicamentos IM e retais.

• Ao elaborar um plano de tratamento, empregue uma abordagem gradual e, quando não houver contraindicações, inicie a terapia com agentes não opioides e aumente para opioides conforme indicado com base na gravidade da dor. Além disso, a AAP afirma: “É necessária menos medicação para prevenir a dor do que para eliminá-la. Portanto, inicialmente, use a quantidade de medicação necessária para obter o controle da dor, depois dose com a frequência necessária para manter a analgesia adequada.”

• Realizar avaliações de dor de rotina para avaliar a dor do paciente e os efeitos terapêuticos do tratamento selecionado.

• Lembre-se que em pacientes previamente tratados para dor, como aqueles com câncer avançado ou SCD, pode haver necessidade de ajustes de dose e terapias adjuvantes para controlar a dor.

• Sempre que possível, prescreva medicamentos programados ou de ação prolongada para controlar a dor de longo prazo e formulações analgésicas de liberação imediata para controlar episódios de dor incidental ou irruptiva. ²³

Diretrizes da OMS

Em dezembro de 2020, a OMS emitiu diretrizes para o manejo da dor crônica em pacientes pediátricos. ⁶ As diretrizes atualizadas enfatizam a importância das intervenções físicas, psicológicas e farmacológicas para o manejo da dor crônica primária e secundária em crianças de 0 a 19 anos. ⁶ Essas diretrizes reconhecem que a dor é um problema multifacetado que é uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e sociais; portanto, o manejo da dor, por sua vez, necessita de uma abordagem multimodal e interdisciplinar. As diretrizes abordam a questão do abuso de opioides e fornecem dicas que os prescritores podem empregar para encorajar a administração adequada de opioides para pacientes pediátricos com dor crônica, que não foi incluída na orientação anterior. ⁶ Mais informações podem ser encontradas em www.who.int/publications/i/item/9789240017870.

Gestão da Dor

Um artigo recente no Jornal do Colégio Americano de Médicos de Emergência Aberto indicaram que, devido à atual crise de opioides, os prescritores devem estar familiarizados com as abordagens farmacológicas e não farmacológicas para o controle da dor e com a identificação e abordagem do medo e da ansiedade em pacientes pediátricos que podem melhorar os resultados clínicos. ⁴

O manejo ideal da dor garante uma avaliação precisa da dor, revisões devem ser realizadas rotineiramente e mudanças na terapia devem ser implementadas quando necessário. Está bem estabelecido que o manejo eficaz da dor garante uma abordagem individualizada que pode envolver a implementação de medidas farmacológicas e não farmacológicas, dependendo da etiologia, duração e gravidade da dor. O manejo da dor na população de pacientes pediátricos geralmente inclui reduzir, controlar e prevenir os episódios de dor, minimizando os EAs.

Medidas não farmacológicas

Exemplos de medidas não farmacológicas para o controle da dor incluem:

• Medidas físicas: terapia de calor e frio, acupuntura, massagem, exercícios e fisioterapia

• Medidas comportamentais: biofeedback, técnicas de relaxamento e arte e ludoterapia adaptadas à idade e estágio de desenvolvimento do paciente

• Medidas cognitivas: usando videogames, realidade virtual e imagens apropriados para a idade

• Exemplos de outras medidas não farmacológicas recomendadas incluem chupetas e cueiros para bebês, proporcionando um ambiente calmo e relaxante e apoio emocional de entes queridos. ^2,3,12,19-21

Medidas Farmacológicas

No que diz respeito às medidas farmacológicas, a seleção da terapia deve ser individualizada e baseada na idade do paciente, história de alergia, médica e medicamentosa. Fatores adicionais que podem ser considerados incluem a resposta do paciente a analgésicos anteriores, se aplicável, via de administração, frequência, tipo e grau de dor. É fundamental avaliar a dor rotineiramente e modificar os planos de tratamento quando necessário. Quando não há contraindicações, a dor é frequentemente tratada com acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os dados clínicos mostram que ambos demonstraram eficácia e segurança e são analgésicos de baixo custo. ^12.19 A literatura indica que o ibuprofeno é um dos AINEs mais comumente usados ​​em lactentes e crianças para alívio da dor. ^12.19 Tanto os AINEs quanto o acetaminofeno demonstraram ter efeitos analgésicos não inferiores quando comparados aos opioides para dor aguda. ^18,22,23 Achados comparáveis ​​foram demonstrados quando os AINEs foram comparados com opioides para controlar a dor pós-fratura em crianças. ²⁴ Uma revisão demonstrou que os efeitos analgésicos dos AINEs tiveram eficácia equivalente aos opioides no tratamento da dor musculoesquelética. ²⁵ Além disso, estudos demonstraram que os AINEs têm efeitos analgésicos não inferiores e resultam em melhores resultados funcionais e menos EAs do que os analgésicos opioides. ^4,25,26 Além disso, opioides como morfina e oxicodona, bem como analgésicos tópicos, são frequentemente prescritos quando apropriado, e medicamentos adjuvantes, como antidepressivos e agentes anticonvulsivantes, são prescritos para dor nervosa persistente.

Quando não há contraindicações, a dor leve geralmente pode ser tratada adequadamente com acetaminofeno e AINEs, e a dor moderada a intensa geralmente é tratada com agentes opioides, muitas vezes em combinação com analgésicos não opioides. ²⁷ A literatura indica que os AINEs podem oferecer inúmeras vantagens, uma vez que essa classe de medicamentos é eficaz na diminuição da incidência de dor e inflamação e tem o potencial de gerar alívio adequado da dor, reduzindo a necessidade geral de opioides e EAs associados. ^27.28 Os médicos devem monitorar os pacientes quanto às reações adversas comumente associadas ao uso de AINEs, incluindo diarreia, dor de cabeça, náusea, constipação, erupção cutânea, tontura e dor abdominal.

Analgesia controlada pelo paciente

A AAP observa que a analgesia controlada pelo paciente (PCA) é a técnica mais segura para administrar opioides IV, como morfina, fentanil ou hidromorfona. ²³ Exemplos de quando o PCA com infusão contínua é prescrito para o controle da dor incluem episódios vaso-oclusivos em um paciente com SCD, dor pós-operatória intensa, dor relacionada ao câncer ou quando os objetivos do cuidado mudaram para principalmente cuidados paliativos e o monitoramento rigoroso de rotina dos pacientes é recomendado. ²³

Estudos Clínicos Recentes

Em recente publicação em Medicamentos pediátricos, os autores resumiram os dados clínicos disponíveis sobre a eficácia e segurança dos AINEs usados ​​para tratar a dor em lactentes (crianças com menos de 2 anos). Os autores afirmaram que a terapia inicial deve envolver o uso da dose mais baixa apropriada para a idade ou baseada no peso para aumentar a segurança dos AINEs em lactentes. ²⁹ A extensão do tratamento e a dosagem devem ser avaliadas rotineiramente, e a dosagem e o uso adequados devem estar alinhados com as recomendações do fabricante. Eles também afirmaram que a terapia para dor não crônica deve ser a mais breve possível, e os pacientes tratados para dor crônica devem ser avaliados rotineiramente quanto a EAs associados aos AINEs. ²⁹

Um estudo transversal publicado na BMC Pediatria indicaram que ainda há necessidade de avançar no manejo da dor em pacientes pediátricos, e os pacientes devem ser avaliados quanto à dor em repouso e durante o movimento para obter uma representação completa da dor sentida. ³⁰ Eles também observaram que a resposta ao tratamento deve ser monitorada rotineiramente para impedir o subtratamento da dor, e os métodos não farmacológicos são um componente valioso de uma estratégia de controle da dor. ³⁰

Em uma publicação em Sangue e câncer pediátrico, os pesquisadores avaliaram a eficácia de medidas não farmacológicas na diminuição da dor relacionada à MSC. Eles descobriram que medidas não farmacológicas podem ser eficazes na diminuição da dor. A terapia cognitivo-comportamental e o biofeedback diminuíram significativamente a incidência e/ou intensidade da dor relacionada à SCD em ambientes ambulatoriais, enquanto a realidade virtual e a ioga reduziram significativamente a dor em ambientes hospitalares. O biofeedback também diminuiu drasticamente a necessidade de analgésicos. ³¹

Conclusão

Várias estratégias são recomendadas para o manejo da dor na população de pacientes pediátricos, dependendo do tipo de dor, gravidade e duração. Avaliar e controlar eficazmente a dor em pacientes pediátricos requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo medidas não farmacológicas e farmacológicas. Os farmacêuticos estão bem preparados para fazer recomendações clínicas que atendam às necessidades do paciente pediátrico, garantindo o uso adequado de medicamentos, incluindo analgésicos sem receita, individualizando planos de controle da dor e realizando revisões periódicas de medicamentos que têm o potencial de otimizar o alívio da dor, melhorar os resultados clínicos e minimizar e/ou prevenir EAs. Os farmacêuticos podem ajudar pacientes e pais/cuidadores por meio da educação sobre dor e medicação, colaborando com outros profissionais de saúde, triagem de possíveis interações medicamentosas e contraindicações, avaliando rotineiramente a resposta do paciente e recomendando modificações na terapia quando necessário. Os farmacêuticos também podem orientar os pais/responsáveis ​​a procurar atendimento médico de seus pediatras se o alívio da dor não for obtido após o uso de analgésicos sem receita.

REFERÊNCIAS

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. A definição revisada de dor da Associação Internacional para o Estudo da Dor: conceitos, desafios e compromissos. Dor . 2020;161(9):1976-1982. 2. Kaufman D, Villacreas S. Tratamento da dor. In: Gershel JC, Rauch DA, eds. Cuidando da Criança Hospitalizada: Um Manual de Pediatria para Pacientes Internados . 2ª ed. Seção de Medicina Hospitalar da Academia Americana de Pediatria; Janeiro de 2018.
[ PubMed ] 3. Dadwani A, Shanley LA. Gestão da dor. In: Gershel JC, Rauch DA, eds. Cuidando da Criança Hospitalizada: Um Manual de Pediatria para Pacientes Internados . 3ª ed. Seção de Medicina Hospitalar da Academia Americana de Pediatria; Maio de 2023. 4. Chumpitazi CE, Chang C, Atanelov Z, et al. Manejo da dor aguda em crianças que se apresentam ao pronto-socorro sem opioides. J Am Coll Emerg Physicians Open . 2022;3(2):e12664.
5. Organização Mundial da Saúde. Diretrizes para o manejo da dor crônica em crianças. 22 de dezembro de 2020. www.who.int/publications/i/item/9789240017870. Accessed July 10, 2023. 6. Webb T, Sanders J. Dor pediátrica. In: Cisewski DH, Motov SM, eds. Guia de Manejo da Dor . 1ª ed. Associação dos Residentes de Medicina de Urgência; 2020.
7. Associação Internacional para o Estudo da Dor. Dor em crianças: manejo. 9 de julho de 2021. www.iasp-pain.org/resources/factsheets/pain-in-children-management/. Accessed July 10, 2023. 8. Abiezze C, Ranaraja A, Kilano R, et al. Manejo da dor pediátrica: uma revisão do diagnóstico e manejo clínico. Prática de controle da dor . 2020;20(3).
9. Czarnecki ML, Guastello A, Turner HN, et al. Barreiras ao manejo da dor pediátrica: um breve relato dos resultados de um estudo multicêntrico. Enfermeiras de gerenciamento de dor . 2019;20(4):305-308. 10. Cheng J, Rutherford M, Singh VM. O relatório da Força-Tarefa Interinstitucional de Melhores Práticas de Gerenciamento da Dor do HHS exige cuidados individualizados e centrados no paciente. Medicamento para dor . 2020;21(1):1-3.
11. Fein JA, Zempsky WT, Cravero JP. Alívio da dor e ansiedade em pacientes pediátricos em sistemas médicos de emergência. Pediatria . 2012;130(5):e1391-e1405. 12. Academia Americana de Odontopediatria. Manejo da dor em lactentes, crianças, adolescentes e indivíduos com necessidades especiais de saúde. Em: O Manual de Referência de Odontopediatria. Chicago, IL: Academia Americana de Odontopediatria. 2022:392-400.
13. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, et al. The Faces Pain Scale—Revised: em direção a uma métrica comum na medição da dor pediátrica. Dor . 2001;93:173-183. 14. Associação Internacional para o Estudo da Dor. Faces Pain Scale-Revisada. www.iasp-pain.org/resources/faces-pain-scalerevised/#references. Accessed July 10, 2023.
15. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Avaliação da dor. Br J Anaesth . 2008;101(1):17-24. 16. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, et al. A ferramenta observacional de dor revisada FLACC: confiabilidade e validade aprimoradas para avaliação da dor em crianças com comprometimento cognitivo. Pediatra Anestesia . 2006;16(3):258-265.
17. Stevens BJ, Gibbins S, Yamada J, et al. O Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R): validação inicial e viabilidade. Clin J Pain . 2014;30(3):238-243. 18. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, et al. The Faces Pain Scale-Revised: em direção a uma métrica comum na medição da dor pediátrica. Dor . 2001;93(2):173-183.
19. Gai N, Naser B, Hanley J, et al. Um guia prático para o manejo da dor aguda em crianças. J Anesth . 2020;34(3):421-433. 20. Drugs. com. Terapias não farmacológicas de controle da dor para crianças. 3 de julho de 2023. www.drugs.com/cg/non-pharmacological-pain-management-therapies-for-children.html. Accessed July 10, 2023.
21. Thrane SE, Wanless S, Cohen SM, Danford CA. A avaliação e tratamento não farmacológico da dor processual desde a infância até a idade escolar através de uma lente de desenvolvimento: uma síntese de evidências com recomendações. Enfermeiras Pediátricas J . 2016;31(1):e23-e32. 22. Kelley-Quon LI, Kirkpatrick MG, Ricca RL, et al. Diretrizes para prescrição de opioides em crianças e adolescentes após cirurgia: opinião de um painel de especialistas. JAMA Surg . 2021;156(1):76-90.
23. Koh SWC, Li CF, Loh JSP, et al. Gerenciando a dor de dente na prática geral. Singapura Com J . 2019;60(5):413. 24. Stovitz SD, Johnson RJ. AINEs e tratamento musculoesquelético: qual é a evidência clínica? Phys Sportsmed . 2003;31(1):35-52.
25. Chang AK, Bijur PE, Esses D, et al. Efeito de uma dose única de analgésicos opióides e não opióides orais na dor aguda nas extremidades no departamento de emergência: um ensaio clínico randomizado. PESSOAS . 2017;318(17):1661-1667. 26. Le May S, Ali S, Khadra C, et al. Manejo da dor de lesões musculoesqueléticas pediátricas no departamento de emergência: uma revisão sistemática. Gerenciamento de dor . 2016;2016:4809394.
27. Cooney MF. Manejo da dor em crianças: uso de AINEs no perioperatório e no pronto-socorro. Medicamentos Pediátricos . 2021;23(4):361-372. 28. Wong I, St. John-Green C, Walker SM. Efeitos poupadores de opioides do paracetamol perioperatório e dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) em crianças. Pediatra Anaesth . 2013;23(6):475-495.
29. Ziesenitz VC, Welzel T, van Dyk M, et al. Eficácia e segurança dos AINEs em lactentes: uma revisão abrangente da literatura dos últimos 20 anos. Medicamentos Pediátricos . 2022;24(6):603-655. 30. Andersson V, Bergman S, Henoch I, et al. Dor e manejo da dor em crianças e adolescentes em atendimento hospitalar: um estudo transversal da Suécia. BMC Pediatr . 2022;22(1):252.
31. van Veelen S, Vuong C, Gerritsma JJ, et al. Eficácia de intervenções não farmacológicas para reduzir a dor em crianças com doença falciforme: uma revisão sistemática. P câncer de sangue ediatr . 2023;70(6):e30315.

O conteúdo contido neste artigo é apenas para fins informativos. O conteúdo não pretende ser um substituto para aconselhamento profissional. A confiança em qualquer informação fornecida neste artigo é exclusivamente por sua conta e risco.