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Orientando o tratamento da osteoartrite

farmácia americana . 2023;48(3):17-21.





RESUMO: A osteoartrite (OA) é uma doença progressiva na qual a cartilagem é destruída, resultando em articulações dolorosas e inchadas. É a forma mais comum de artrite, afetando milhões de americanos. O American College of Rheumatology (ACR), em colaboração com a Arthritis Foundation, atualizou as diretrizes de tratamento de OA de mão, quadril e joelho ACR 2012 em 2019. Com base nas evidências disponíveis, o painel de consenso atualizou as recomendações para anti-inflamatórios não esteróides orais medicamentos (AINEs), AINEs tópicos, duloxetina, opioides, glucosamina e condroitina. Ao compreender as novas diretrizes de tratamento, os farmacêuticos podem ajudar os pacientes a encontrar opções de tratamento individualizadas, seguras e eficazes.



A artrite é uma das principais causas de incapacidade, afetando quase 23,7% dos adultos que vivem nos Estados Unidos.¹ A osteoartrite (OA), a forma mais comum de artrite, afeta cerca de 32,5 milhões de adultos nos EUA. Os fatores de risco para o desenvolvimento de OA incluem idade (mais de 50 anos), obesidade, lesões nas articulações (danos nos ossos, cartilagens e ligamentos), uso excessivo das articulações e sexo (feminino). 2

A OA é caracterizada pela destruição progressiva da cartilagem, principalmente nas articulações da mão, quadril e joelho. Historicamente considerada uma doença não inflamatória, novas pesquisas sugerem que sinovite e inflamação articular são encontradas em uma proporção significativa de pacientes com OA.³ Os pacientes com OA geralmente apresentam articulações doloridas, rígidas e inchadas, acompanhadas por uma diminuição da amplitude de movimento. A dor profunda e dolorida geralmente se apresenta com o movimento, enquanto a rigidez e a diminuição da amplitude de movimento melhoram com o movimento. Na OA de joelho e quadril, articulações inchadas e músculos fracos ao redor da articulação afetada contribuem para a instabilidade, afetando o equilíbrio geral e aumentando o risco de queda.² O diagnóstico é baseado nos sintomas, em conjunto com radiografias, ressonâncias magnéticas e exames de sangue (para descartar artrite reumatoide).²

Recomendações da Diretriz ACR/AF 2019

O American College of Rheumatology (ACR), em colaboração com a Arthritis Foundation (AF), atualizou as diretrizes do ACR de 2012 para o tratamento da OA de mão, quadril e joelho em 2019. 4.5 Esta diretriz existe para ajudar os médicos e pacientes a desenvolver um plano de tratamento abrangente baseado não apenas nas evidências disponíveis, mas também nas comorbidades, preferências e valores do paciente. Atualmente, não há medicamentos aprovados para prevenir ou alterar a progressão da OA. Os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos concentram-se no controle da dor e na manutenção ou melhoria da qualidade de vida e mobilidade articular. Os sintomas geralmente são controlados com medicamentos analgésicos ou antiinflamatórios sem receita médica ou prescritos, além de tratamentos não farmacológicos, como exercícios, fisioterapia e perda de peso.







TABELA 1 fornece uma visão geral das recomendações farmacológicas selecionadas do painel de consenso de diretrizes ACR/AF 2019. O painel recomenda fortemente anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) tópicos e orais para OA de joelho e recomenda fortemente AINEs orais para OA de mão, quadril e joelho, que anteriormente eram recomendações condicionais na diretriz ACR de 2012. 4.5 Acetaminofeno oral, duloxetina, tramadol e capsaicina tópica são drogas alternativas condicionalmente recomendadas para pacientes incapazes de usar AINEs. Além disso, o painel recomenda fortemente contra o uso de glucosamina e condroitina para OA de joelho e quadril. 4 As injeções intra-articulares de corticosteroides são fortemente recomendadas para pacientes com OA de joelho ou quadril que falharam com a terapia oral ou tópica. 6



Terapias não farmacológicas

Exercício (por exemplo, caminhada, hidroginástica, treinamento de força), programas de perda de peso, autoeficácia e autogerenciamento são considerados benéficos em todas as formas de OA. Os pacientes são encorajados a participar de exercícios que considerem confortáveis, como o tai chi, que foi considerado particularmente benéfico para OA de joelho e quadril. 4 A perda de peso também ajuda a reduzir o estresse colocado nas articulações do joelho e do quadril, potencialmente retardando a progressão da doença. 4.7 Dispositivos auxiliares, como bengala, joelheira ou órtese de mão, também podem ser úteis para alguns pacientes para reduzir os sintomas, melhorar a função articular e aumentar a qualidade de vida. 4,8,9 Os programas de autoeficácia e autogerenciamento são benéficos para fornecer educação ao paciente sobre OA, uso de medicamentos e efeitos colaterais e abordagens e metas para exercícios e perda de peso. 4



AINEs

A diretriz ACR de 2019 recomenda fortemente AINEs tópicos e orais para o tratamento da OA. Os AINEs atuam inibindo as enzimas ciclo-oxigenase, diminuindo a produção de prostaglandinas e prostaciclinas, resultando em efeitos antiinflamatórios, antipiréticos e analgésicos. Metanálises recentes mostraram que os AINEs orais fornecem alívio superior da dor em comparação com o acetaminofeno, com resultados mais pronunciados em pacientes com dor moderada a intensa. 10.11 Estudos comparativos mostraram eficácia semelhante entre AINEs orais e tópicos para OA de joelho e mão. 12-14 Embora os AINEs tópicos sejam eficazes para a OA das mãos, o uso frequente das mãos (por exemplo, lavar as mãos, digitar) limita seu uso. Atualmente, não há recomendação para o uso de AINEs tópicos para OA de quadril devido à penetração articular questionável e dados insuficientes. 4 Uma vantagem notável dos AINEs tópicos é o alívio localizado da dor com absorção sistêmica mínima, o que resulta em risco reduzido de efeitos colaterais sistêmicos. 12-14 Devido à eficácia comparável e à tolerabilidade melhorada, os AINEs tópicos são recomendados como tratamento de primeira linha em relação aos AINEs orais para OA de joelho. 4

Os AINEs orais estão disponíveis OTC (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno) e por prescrição (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam, celecoxibe). Atualmente, o diclofenaco é o único AINE tópico disponível comercialmente. O diclofenaco é aplicado topicamente duas a quatro vezes por dia e está disponível sem receita médica como uma formulação de gel a 1% e por prescrição como creme (2,5%) e solução (1,5%, 2%). Ao usar a formulação em gel, os pacientes devem ser aconselhados a usar o cartão de dosagem. É importante observar que os AINEs tópicos não proporcionam alívio imediato da dor; esses produtos levam no mínimo 1 a 2 semanas para começar a funcionar. 12.14

Embora os AINEs orais tenham se mostrado eficazes no tratamento da OA, eles são acompanhados por efeitos colaterais e contraindicações significativos, limitando seu uso em certas populações de pacientes. Efeitos colaterais graves incluem aumento do risco de eventos cardiovasculares (CV) importantes (por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral), redução da função renal, sangramento gastrointestinal (GI) e retenção de líquidos. Deve-se ter muito cuidado ao recomendar AINEs orais para pacientes idosos e aqueles com histórico significativo de função renal reduzida, função hepática prejudicada, condições cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, etc.), ou úlceras gastrointestinais, ou aqueles que tomam medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários. 15-17 Pacientes com OA com alto risco CV ou GI podem ser tratados com um AINE oral após seleção cuidadosa do agente específico e monitoramento rigoroso. quinze Para pacientes com alto risco CV e GI, pode ser melhor evitar AINEs orais. quinze É importante observar que os AINEs orais devem ser usados ​​na menor dose efetiva pelo menor tempo possível para limitar os efeitos colaterais. Por outro lado, os AINEs tópicos, quando usados ​​nas doses recomendadas, apresentam efeitos colaterais sistêmicos mínimos e são considerados seguros para a maioria dos pacientes. Os profissionais de saúde devem levar em consideração o histórico médico do paciente, os medicamentos atuais e as comorbidades ao determinar a adequação dos AINEs orais.



Paracetamol

O acetaminofeno há muito é considerado o medicamento de escolha para OA não inflamatória de quadril e joelho e continua a ser recomendado condicionalmente no ACR/AF de 2019 para pacientes incapazes de tomar AINEs. 4.5 Embora se acredite que o acetaminofeno beneficie os sintomas da OA por meio de seus efeitos analgésicos e anti-inflamatórios fracos, metanálises determinaram um nível baixo a mínimo de eficácia na dor e no estado funcional. 11.18 Uma revisão sistemática de Leopoldino et al comparando os efeitos do paracetamol versus placebo para OA de joelho e quadril concluiu que há um alto nível de evidência de que o paracetamol resulta em alívio mínimo da dor. 18 O acetaminofeno está disponível sem receita médica nas dosagens de 325 mg, 500 mg e 650 mg, com uma dose diária máxima de 3 a 4 g. 4.17 Embora seja geralmente bem tolerado e seguro quando usado nas doses recomendadas, os pacientes com doença hepática aguda ou crônica devem evitar o acetaminofeno.

Duloxetina

A duloxetina é condicionalmente recomendada para OA de mão, joelho e quadril e pode ser considerada uma alternativa à terapia com AINEs. 4 A duloxetina inibe principalmente a recaptação de serotonina e norepinefrina enquanto inibe fracamente a recaptação de dopamina, diminuindo os sinais periféricos de dor para proporcionar alívio da dor. 17.19 A duloxetina demonstrou ter um benefício estatisticamente significativo na função e na dor em pacientes com OA de joelho, comparável a pacientes que tomam AINEs prescritos. vinte A duloxetina deve ser iniciada com 30 mg uma vez ao dia durante a primeira semana, depois aumentada para a dose máxima de 60 mg uma vez ao dia. 17 Os efeitos colaterais comuns incluem dor de cabeça, constipação e boca seca. 17

Tramadol e outros opioides

Tramadol é recomendado condicionalmente em pacientes com OA que são incapazes de tomar AINEs orais ou continuam apresentando sintomas durante o uso de AINEs. Embora os efeitos analgésicos do tramadol tenham mostrado uma leve redução nos sintomas da artrite quando comparados com um placebo, eles são frequentemente acompanhados por vários efeitos colaterais intoleráveis, como constipação, tontura e dores de cabeça. 17.21 Os opioides não tramadol não são recomendados devido ao risco aumentado de efeitos colaterais e potencial de abuso, mas podem ser considerados se o tramadol não for suficiente para o alívio da dor. 4 A dosagem de tramadol para dor crônica é de 25 a 50 mg a cada 6 horas, conforme necessário, até um máximo de 400 mg por dia. 17 Ao aconselhar, os farmacêuticos devem educar os pacientes sobre os efeitos colaterais importantes e o potencial de abuso associado aos opioides tramadol e não tramadol.

capsaicina

A capsaicina tópica é recomendada condicionalmente para a OA do joelho e deve ser considerada uma alternativa aos AINEs tópicos antes de tentar terapias orais. 14 Acredita-se que a capsaicina, um derivado da pimenta malagueta, forneça efeitos analgésicos ao estimular o receptor vanilóide 1 do potencial receptor transitório (TRPV1), inicialmente causando uma sensação de queimação seguida de alívio da dor. 17 Quando comparada com o placebo, a capsaicina foi considerada superior em relação ao alívio da dor para OA de joelho e mão. 22 Semelhante aos AINEs tópicos, a capsaicina é aplicada topicamente três a quatro vezes por dia e pode levar 2 ou mais semanas para atingir a eficácia máxima. 17 O efeito colateral predominante é a queimação na aplicação e a irritação da pele, podendo levar à descontinuação. Não é recomendado rotineiramente para a OA das mãos devido ao dano potencial que o produto pode causar se entrar em contato com os olhos ou a boca do paciente.

Glucosamina e Condroitina

Embora a glucosamina e a condroitina tenham sido usadas como um medicamento natural para tratar os sintomas da OA por muitos anos, a pesquisa sugere um benefício mínimo ou nenhum. 22.23 As diretrizes ACR/AF de 2019 recomendam fortemente contra o uso de condroitina e glucosamina para OA de quadril e joelho, enquanto a condroitina é condicionalmente recomendada para OA de mão. 4 Esses suplementos trabalham para promover a produção e prevenir a degradação da cartilagem. 25 Uma meta-análise de Wandel et al demonstrou que nenhum desses produtos isoladamente ou em combinação resulta em melhora da dor quando comparado ao placebo. 23 Em relação à mão OA, um estudo de Gabay et al mostrou que condroitina 800 mg em comparação com placebo reduziu significativamente a dor usando a Escala Visual Analógica e melhorou a duração da rigidez matinal e funcionalidade; no entanto, nenhum estudo adicional reproduziu esses resultados. 24 Nota-se que há variação significativa quanto à formulação e concentração a ser utilizada, o que pode contribuir para a eficácia conflitante encontrada na literatura para esses produtos. Ambos os agentes são bem tolerados, mas os efeitos colaterais comuns incluem dor abdominal e outros eventos relacionados ao GI. 25

Injeções intra-articulares

As injeções intra-articulares, especificamente glicocorticóide e ácido hialurônico, são geralmente reservadas como opções de terapia de última linha devido à natureza invasiva e aos efeitos colaterais associados à terapia. 4 Um estudo do início dos anos 2000 indicou que as injeções intra-articulares de glicocorticóides exibem eficácia e segurança a longo prazo quando comparadas com placebo para o tratamento da OA sintomática do joelho. 26 Em contraste, um estudo mais recente encontrou uma redução na cartilagem articular, potencialmente piorando a dor e a progressão da OA quando usado a longo prazo. 27 Neste momento, devido a evidências limitadas e conflitantes que apóiam seu uso para o tratamento da OA, as injeções intra-articulares com ácido hialurônico são recomendadas condicionalmente contra a OA de mão e joelho e recomendadas contra OA de quadril. 4.28

Função do Farmacêutico

Ao ajudar os pacientes a gerenciar sua OA, é importante individualizar as recomendações com base na progressão da doença, comorbidades, preferências e valores. Terapias não farmacológicas são encorajadas em conjunto com terapias farmacológicas. Embora a capsaicina e os AINEs tópicos possam ser úteis no início do tratamento da doença, a frequência de aplicação e o potencial de irritação da pele podem ser limitantes. O paracetamol é bem tolerado, com poucos efeitos colaterais; no entanto, é minimamente eficaz para o alívio da dor. AINEs orais são uma opção eficaz, mas devido à carga significativa de efeitos colaterais, o uso a longo prazo pode ser limitado. É pertinente que os farmacêuticos coletem um histórico médico e medicamentoso completo e preciso ao auxiliar os pacientes na seleção de produtos OTC para determinar a terapia mais apropriada.





Conclusão

A OA, a forma mais comum de artrite, é uma doença articular progressiva que afeta principalmente as articulações das mãos, quadris e joelhos. Pesquisas recentes sugerem que a sinovite e a inflamação articular acompanham a destruição da cartilagem articular, resultando em OA. Esta nova informação em torno da fisiopatologia da OA, além de maior eficácia, pode apoiar ainda mais por que os AINEs orais são recomendados em vez de acetaminofeno para pacientes sem contra-indicações à terapia. A diretriz atualizada de 2019 não recomenda uma abordagem de tratamento gradual. Em vez disso, recomenda uma abordagem centrada no paciente que leva em consideração as preferências, valores e comorbidades do paciente.







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