Visão geral do diagnóstico e tratamento das exacerbações da DPOC

Farmacêutica dos EUA. 2024;49(8):34-40.

RESUMO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa um fardo significativo para a saúde global. A DPOC é caracterizada por uma diminuição acentuada do fluxo de ar nos pulmões que resulta em dispneia e tosse. Os pacientes podem desenvolver exacerbação aguda da DPOC (AECOPD), uma complicação caracterizada pelo aumento da gravidade dos sintomas. O diagnóstico de EADPOC envolve descartar outras causas potenciais dos sintomas. O tratamento da EADPOC inclui antibióticos, corticosteróides e broncodilatadores. Os tratamentos não farmacológicos não só podem ajudar a aliviar os sintomas da EADPOC dos pacientes, mas também podem prevenir futuras exacerbações. Os farmacêuticos são fundamentais no cuidado de pacientes com EADPOC.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que envolve inflamação nas pequenas vias aéreas e alvéolos dos pulmões, leva ao estreitamento das vias aéreas, redução da elasticidade e aumento do escarro. ^1.2 Essas alterações resultam em sintomas como dispneia, tosse e exacerbações. A DPOC é atribuível a vários fatores, incluindo genética e exposições ambientais. ^1.2 De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a DPOC foi a terceira maior causa de morte em todo o mundo em 2019 e é a sétima principal causa de anos de vida ajustados por incapacidade. ³ Em 2010, o custo médio anual direto dos cuidados de saúde para a DPOC nos Estados Unidos ultrapassou os 6.000 dólares por paciente. ⁴ Além disso, em 2018, os pacientes com DPOC nos EUA perderam em média 5 dias de trabalho por ano. ⁴

A exacerbação aguda da DPOC (AECOPD) é uma complicação onerosa responsável pela maior parte da pressão financeira da DPOC sobre o sistema de saúde. ^1,4,5 Uma exacerbação é definida como um aumento agudo da dispneia e/ou tosse e produção de expectoração. ^1.6 AECOPD é caracterizada por aumento da inflamação, aprisionamento de gases e produção de expectoração, o que leva ao aumento acentuado da dispneia. ^1.6 Taquipneia e taquicardia também podem ocorrer durante uma exacerbação. ^1.6

Diagnóstico

Para diagnosticar a EADPOC, outras causas dos sintomas do paciente devem ser descartadas. Pneumonia, embolia pulmonar e exacerbação da insuficiência cardíaca são as condições mais comuns que podem mimetizar a EADPOC. ¹ Os testes que são úteis para restringir o diagnóstico incluem radiografia de tórax, níveis de dímero d e níveis de peptídeo natriurético tipo pró-B. ^1,7,8 A frase “exacerbação dos sintomas respiratórios em pacientes com DPOC” foi sugerida para destacar aos médicos a importância de identificar a causa dos sintomas da EADPOC e buscar opções de tratamento mais adequadas com base nos fatores contribuintes. ⁷

Depois de descartadas outras causas, a gravidade dos sintomas deve ser avaliada. ¹ A gravidade da EADPOC é determinada pela avaliação dos tratamentos utilizados após o episódio. Se os broncodilatadores de curta ação (SABDs) forem os únicos medicamentos utilizados, a EADPOC é classificada como leve; EADPOC moderada é tratada com SABDs e corticosteróides com ou sem antibióticos; e a EADPOC grave requer tratamento no hospital ou no pronto-socorro. ¹ Estas classificações são limitantes porque os médicos estão a utilizar o tratamento para definir a gravidade da EADPOC em vez de utilizar a gravidade para definir o tratamento. O tratamento da AECOPD poderia ser mais preciso com um novo sistema de classificação de gravidade, como a proposta de Roma. ⁶

A proposta de Roma utiliza sinais vitais e testes laboratoriais para estratificar a gravidade das exacerbações da DPOC tanto em ambientes hospitalares como de cuidados primários. ^1.6 Esta estratégia emprega uma escala visual analógica para dispneia, além da frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação de oxigênio como elementos cruciais para diferenciar entre exacerbações leves e moderadas. TABELA 1 ). ^1.6

TRATAMENTO

Antibióticos

Embora os antibióticos possam ser benéficos em alguns casos de EADPOC, nem sempre são necessários, uma vez que os vírus são responsáveis ​​pela maioria das ocorrências de EADPOC. ¹ Biomarcadores como procalcitonina e proteína C reativa (PCR) foram estudados para considerar seu papel na determinação da prescrição de antibióticos para EADPOC. A terapia guiada por PCR pode reduzir o uso de antibióticos na EADPOC sem comprometer a qualidade de vida específica da doença; no entanto, sua aplicação rotineira é desencorajada devido a dados conflitantes sobre sua utilidade clínica. ^1,9 Um estudo de pacientes com EADPOC e nível de procalcitonina <0,1 ng/mL que receberam antibióticos de amplo espectro ou placebo não encontrou diferenças significativas na taxa de sucesso do tratamento no dia 10, tempo de internação hospitalar, recorrência de EADPOC em 30 dias, intubação , readmissão hospitalar ou mortalidade. ¹⁰ No entanto, numa meta-análise de 2020 de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (a maioria deles envolvendo pacientes internados), a procalcitonina não teve efeito estatisticamente significativo na duração do tratamento antibiótico na EADPOC e não alterou os resultados clínicos, como o tempo de internamento hospitalar ou a mortalidade. ; na verdade, o uso de terapia guiada por procalcitonina levou a piores resultados em pacientes de UTI. ¹¹ Com base nestes resultados conflitantes, atualmente não é recomendado o uso de procalcitonina para orientar o tratamento antibiótico na EADPOC. ¹

Atualmente, as diretrizes recomendam antibióticos para EADPOC nos três cenários a seguir: pacientes que apresentam os três sintomas principais de aumento do volume do escarro, purulência do escarro e dispneia; pacientes que apresentam dois dos três sintomas cardinais, sendo um deles aumento da purulência do escarro; e pacientes que estão em ventilação mecânica. ¹

Num estudo de coorte retrospectivo da maioria dos pacientes hospitalizados com EADPOC, aqueles que receberam antibióticos nos primeiros 2 dias de admissão tiveram taxas significativamente mais baixas de readmissão, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade hospitalar. ¹² Em outro estudo, a administração de antibióticos em pacientes de UTI resultou em redução da mortalidade e diminuição da falha do tratamento, tempo de internação na UTI, necessidade de antibióticos adicionais e duração da ventilação mecânica. ¹³

As bactérias com maior probabilidade de causar EADPOC são Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae , e Pseudomonas aeruginosa . ¹⁴ Fatores de risco para P aeruginosa incluem isolamento prévio de P aeruginosa , hospitalização recente, uso sistêmico de corticosteroides, bronquiectasias graves e exposições prévias a antibióticos. ^15,16 Os antibióticos geralmente usados ​​para EADPOC são aminopenicilina com ácido clavulânico, macrolídeos, tetraciclinas ou fluoroquinolonas. ¹ Embora as diretrizes não forneçam recomendações específicas sobre qual desses antibióticos é o medicamento de escolha, uma análise agrupada não mostrou diferença clínica significativa em pacientes com infecções do trato respiratório inferior (incluindo EADPOC) tratados com amoxicilina/amoxicilina-clavulanato versus azitromicina; entretanto, a azitromicina foi melhor tolerada. ¹⁷ A duração recomendada do uso de antibióticos é ≤5 dias. ¹ Em duas metanálises, não houve diferença clínica em pacientes com EADPOC que receberam 5 dias versus 7 a 10 dias de antibióticos, e os pacientes do grupo de maior duração tiveram mais efeitos adversos. ^18,19

Corticosteroides

Os glicocorticóides beneficiam pacientes hospitalizados com EADPOC, melhorando a oxigenação, melhorando o tempo de recuperação, reduzindo o risco de recaída e encurtando o tempo de internação hospitalar. Embora a maioria dos pacientes hospitalizados com EADPOC devam receber glicocorticóides, evidências emergentes indicam que os eosinófilos podem prever a resposta aos glicocorticóides, orientando assim seu uso em pacientes com EADPOC. ²⁰

Os corticosteróides podem ser administrados por inalação, oral ou intravenosa. Não foram demonstradas diferenças entre as vias oral e intravenosa em termos de falha do tratamento, recidiva ou mortalidade, mas pode haver mais reações adversas ao medicamento com administração parenteral. ^21,22 Os corticosteróides parenterais podem ser considerados em pacientes que não responderam inicialmente aos corticosteróides orais ou que não conseguem engolir. A budesonida inalada em altas doses não foi inferior aos corticosteróides sistêmicos em relação às alterações no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF ₁ ); entretanto, foi inferior em termos de oxigenação. A budesonida inalada em altas doses pode causar menos hiperglicemia. ²³

O tratamento recomendado com corticosteroides orais para EADPOC é prednisona 40 mg por dia (ou equivalente). ¹ A diretriz da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica recomenda uma duração de 5 dias, enquanto a diretriz da European Respiratory Society/American Thoracic Society recomenda uma duração de até 14 dias. ^1,24 O estudo REDUCE não demonstrou nenhuma diferença no tempo até a próxima exacerbação ou no tempo de recuperação em pacientes que receberam 5 dias versus 14 dias de prednisona 40 mg por dia, mas o curso de tratamento mais curto teve a vantagem de reduzir significativamente a exposição aos glicocorticóides. ²⁵

Broncodilatadores

Beta de curta ação ₂ agonistas (SABAs) são a base da terapia na EADPOC. ¹ A adição de um antagonista muscarínico de curta ação (SAMA) ao SABA pode ser considerada. Embora a combinação SAMA/SABA tenha demonstrado benefícios na DPOC estável em comparação com qualquer um dos agentes isoladamente, os dados sobre a sua utilização na EADPOC são limitados. ²⁶ Com base nos seus resultados na DPOC estável, no entanto, a combinação é comumente utilizada na prática.

Esses medicamentos estão disponíveis como inaladores dosimetrados, inaladores de névoa suave e nebulizadores. Uma revisão sistemática não encontrou diferença no VEF ₁ mudanças em pacientes que usam inaladores versus nebulizadores. ²⁷ Na prática, os médicos podem preferir prescrever o nebulizador devido à sua facilidade de uso, especialmente em pacientes que têm dificuldade em usar o inalador.

A orientação atual é continuar com os inaladores domiciliares do paciente – que podem incluir antagonistas muscarínicos de ação prolongada e beta de ação prolongada. ₂ agonistas – naqueles que sofrem de EADPOC. ¹ Esses medicamentos se ligam aos mesmos receptores que seus equivalentes de ação curta e podem ser considerados uma duplicação da terapia. Continuar com os inaladores domiciliares de um paciente pode proporcionar pouco ou nenhum benefício adicional, ao mesmo tempo que aumenta o risco de possíveis efeitos adversos dos medicamentos e custos desnecessários dos medicamentos. ²⁸ Mais pesquisas são necessárias para determinar se há benefício ou dano em continuar com os broncodilatadores domiciliares de um paciente durante a EADPOC.

Terapia Respiratória

A terapia respiratória é uma parte essencial do tratamento da EADPOC. A saturação de oxigênio deve ser mantida entre 88% e 92%, pois esta é a faixa mais segura para EADPOC. ^1,29 Os gases sanguíneos devem ser monitorados frequentemente durante a administração de oxigenoterapia. ¹

Na EADPOC grave, pode ser necessário suporte ventilatório. A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é preferida à ventilação mecânica invasiva (VMI) para suporte ventilatório inicial. ¹ A VNI é indicada em pacientes com acidose respiratória, hipóxia persistente ou dispneia grave. ^13h30 A VMI é indicada para falha ou intolerabilidade da VNI, diminuição da consciência, agitação psicomotora descontrolada, aspiração/vômito persistente, instabilidade hemodinâmica ou arritmia ventricular ou supraventricular grave. ¹

Considerações adicionais sobre terapia

Os tratamentos não farmacológicos não só podem ajudar a aliviar os sintomas da EADPOC dos pacientes, mas também podem prevenir futuras exacerbações. A cessação do tabagismo, as vacinas e os planos de reabilitação pulmonar devem ser discutidos com o paciente antes da alta. Os dados sugerem que a cessação do tabagismo deve ser discutida em todos os momentos da terapia da DPOC, inclusive após uma EADPOC e na alta. ^1,31,32

As vacinas contra influenza, pneumocócica, COVID-19, vírus sincicial respiratório (RSV), Tdap (tétano, difteria, coqueluche) e herpes zoster são recomendadas para pacientes elegíveis porque reduzem o risco de EADPOC. ^1,33 A PCV20 (vacina pneumocócica conjugada) isoladamente pode ser administrada na alta a qualquer paciente com DPOC com 19 anos ou mais que não tenha recebido anteriormente uma vacina pneumocócica. ^1,31,34 Pacientes que receberam anteriormente PPSV23 (vacina pneumocócica polissacarídica) podem receber PCV15 ou PCV20 se tiver passado 1 ano ou mais desde a vacinação contra PPSV23. Os pacientes que receberam PCV15 devem receber PPSV23 se tiver passado 1 ano ou mais desde a vacinação contra PCV15. ^1,34 A vacina contra o VSR é recomendada em pacientes com DPOC com 60 anos ou mais. ^1,34 É importante verificar regularmente as diretrizes de vacinação do CDC para quaisquer atualizações no calendário de imunização.

A reabilitação pulmonar consiste em educação, exercícios e mudanças comportamentais que visam melhorar a condição fisiológica e psicológica do paciente. ¹ Como a reabilitação pulmonar reduz o risco de hospitalização após exacerbações recentes (≤4 semanas anteriores), este programa deve ser discutido com o paciente antes da alta. ^1,31,32 Os programas de reabilitação pulmonar podem ser iniciados 1 mês após a EADPOC. ³⁵ No entanto, é crucial ter em conta a redução da capacidade ventilatória nestes pacientes para evitar precipitar outra exacerbação. ³⁶

O PAPEL DO FARMACÊUTICO

Os farmacêuticos são fundamentais no cuidado de pacientes com EADPOC. Aconselhar estes pacientes sobre técnicas de inalação adequadas para prevenir exacerbações é vital para o sucesso do controle da doença. A colaboração do farmacêutico com a equipe médica permite a otimização dos medicamentos utilizados para tratar a EADPOC de um paciente, incluindo a indicação, via e dosagem adequadas. Na era da gestão antimicrobiana, os farmacêuticos podem garantir o uso criterioso de antibióticos em pacientes com EADPOC. Os farmacêuticos também podem recomendar a implementação de terapias não farmacológicas, incluindo vacinas.

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