Opções de farmacoterapia para Alopecia Areata
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(5):39-44.
RESUMO: A alopecia areata (AA), uma doença capilar de base autoimune não cicatricial, tem uma taxa de incidência ao longo da vida de até cerca de 2% e pode afetar os domínios psicológico, emocional e social. A forma como a AA ocorre ainda não foi totalmente elucidada e atualmente não existe cura para esta condição. As opções de tratamento farmacológico incluem inibidores orais da Janus quinase, corticosteróides intralesionais ou tópicos, minoxidil tópico, antralina e imunoterapia de contato. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel na gestão de AA, participando na otimização e seleção de medicamentos, avaliando regimes para potenciais interações medicamentosas ou medicamentosas, monitorizando valores laboratoriais e auxiliando nos parâmetros de dosagem; eles também podem aconselhar os pacientes sobre o uso adequado de medicamentos.
Os distúrbios capilares vão além da alopecia androgenética comumente identificada. A alopecia é categorizada como cicatricial (cicatricial), não cicatricial e estrutural. Alopecia cicatricial , uma doença inflamatória do couro cabeludo, leva à perda permanente de cabelo devido ao dano folicular que causa. Cabelos frágeis ou quebradiços que quebram facilmente ou dão a impressão de que não crescem são alopecia estrutural . A alopecia areata (AA) é uma forma de doença autoimune alopecia não cicatricial isso não resulta na destruição do folículo capilar. AA tem uma incidência ao longo da vida de 1,7% a 2,1%, parece aumentar linearmente com a idade e afecta homens e mulheres numa taxa semelhante. 1.2 Nos Estados Unidos, a prevalência de AA varia de 0,199% a 0,22% no geral e 0,09% para doença moderada a grave. 3-6
O impacto da AA na qualidade de vida (QV) relacionada à saúde pode ser significativo, afetando os domínios psicológico, emocional ou social. Foram validadas ferramentas de avaliação específicas para AA. 7 Os factores que afectam o impacto da AA na QV incluem o stress, o stress que precede o início da AA, a idade de início, as mudanças no estatuto social (stress familiar e mudanças de emprego), as mudanças na aparência física e o sexo feminino. 2,8,9 A prevalência de depressão e ansiedade varia de 25% a 60%. 2.8 Num estudo que investigou os estigmas que cercam os indivíduos com alopecia, uma avaliação de 2.017 inquéritos concluídos revelou que 45,8% dos inquiridos nunca tinham ouvido falar de AA. 10 Os entrevistados identificaram pessoas com queda de cabelo grave como doentes (29,8%), pouco atraentes (27,2%), contagiosas (9,9%), pouco inteligentes (3,9%) e sujas (3,9%). 10
CICLO DO CABELO
O cabelo passa por uma regeneração constante através de um processo trifásico que consiste no seguinte ( TABELA 1 ): anágeno (crescimento), catágeno (regressão) e telógeno (repouso). 11,12 Até 85% a 90% dos 80.000 a 150.000 folículos capilares localizados no couro cabeludo estão na fase anágena. Os demais folículos podem estar em fase catágena (<1%) ou em fase telógena (≤10%). onze Vários moduladores imunológicos estão envolvidos na pigmentação e no ciclo capilar. Estes incluem fator de crescimento transformador (TGF) -beta, hormônio estimulador de alfa-melanócitos (alfa-MSH), neurotrofinas, melanocortinas, fator de crescimento nervoso e fator de hepatócitos. Outros fatores envolvidos incluem hormônios sexuais (estrogênios e andrógenos), mediadores de estresse (cortisol, substância P, prolactina e hormônio adrenocorticotrófico) e hormônios tireoidianos. onze
Devido à inflamação, a fase telógena torna-se mais proeminente na AA. 13 A forma como a AA ocorre ainda não foi totalmente elucidada. Um mecanismo proposto é a desregulação da função imunológica no folículo piloso. A inibição de TGF-beta e alfa-MSH pode levar à secreção de interferon (IFN)-gama e interleucina (IL)-15, que afetam a função reguladora das células T e promovem a proliferação de células assassinas naturais e de células T, afetando o bulbo capilar . 14
AVALIAÇÃO DE PERDA DE CABELO
Dada a multiplicidade de causas da queda de cabelo, a entrevista do paciente é importante na avaliação e diagnóstico. As informações pertinentes incluem duração, taxa, progressão, localização e padrão de queda de cabelo. Muitos tipos de alopecia são assintomáticos, sem coceira, queimação, dor ou sensibilidade. A frequência de lavagem, as aplicações químicas no cabelo (por exemplo, descoloração ou tintura de cabelo) e a tração (rabos de cavalo, tranças apertadas) podem afetar a haste do cabelo. 12
O histórico médico e familiar também pode desempenhar um papel na queda de cabelo. Um componente genético foi postulado com base nos resultados de uma taxa de concordância de 10% em gêmeos dizigóticos e 42% em gêmeos idênticos. quinze Distúrbios médicos que causam estresse excessivo, como doenças graves ou cirurgias, podem causar queda de cabelo. Medicamentos e restrições alimentares significativas podem afetar a queda ou o crescimento do cabelo. Os fatores ambientais propostos incluem estressores psicológicos e fisiológicos, infecções, vacinações, flutuações hormonais e nutrição. 16
Uma inspeção visual deve ser realizada para determinar se a alopecia é cicatricial ou não cicatricial e para determinar a distribuição e densidade do cabelo no couro cabeludo. A avaliação da haste do cabelo irá diferenciar entre perda de cabelo androgenética e estrutural. Uma lupa portátil usada para avaliar o couro cabeludo e o cabelo (tricoscopia) pode auxiliar na determinação do tipo de alopecia. Se a alopecia cicatricial ou alopecia estrutural for uma preocupação, uma biópsia confirmatória do couro cabeludo pode ser realizada. 12
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA ALOPECIA AREATA
A queda de cabelo assintomática que se apresenta como uma ou mais manchas ovais ou redondas da cor da pele, bem demarcadas e lisas, é típica de AA. 13,14,16,17 Pêlos em ponto de exclamação são frequentemente encontrados na borda periférica da placa e ocorrem principalmente na AA aguda versus crônica. Os pêlos do ponto de exclamação são mais curtos (3-4 mm) do que os pêlos normais e sua extremidade proximal é mais estreita que a extremidade distal. A tricoscopia pode identificar pontos amarelos, pontos pretos e cabelos quebrados. 16 Os subtipos de AA incluem alopecia totalis, na qual a perda de cabelo afeta todo o couro cabeludo, e alopecia universalis, que descreve a perda de todos os pelos do corpo. A AA pode envolver uma única ocorrência de perda de cabelo limitada e irregular ou pode ser recorrente por longos períodos de tempo e progredir através de estágios agudos, subagudos e crônicos. 13,14,16,17 O envolvimento ungueal está presente em 7% a 66% dos pacientes com AA. A corrosão ungueal é mais comum e o grau de envolvimento é maior na AA grave. 13,14,18
As biópsias do couro cabeludo geralmente não são necessárias para o diagnóstico, mas podem ser realizadas para confirmação diagnóstica. As diretrizes não recomendam especificamente quaisquer testes laboratoriais; no entanto, os níveis de hormônio estimulador da tireoide, 25-hidroxivitamina D e ferritina podem ser úteis em combinação com um hemograma completo para orientar avaliações adicionais e descartar outros distúrbios de queda de cabelo. 13
PROGNÓSTICO
A remissão espontânea pode ocorrer dentro de 1 ano em até 34% a 50% dos pacientes, embora muitos apresentem ocorrências múltiplas. A progressão para alopecia total ou universal ocorre em 14% a 25% dos indivíduos e <10% se recuperam. 13.19 Os fatores que afetam o prognóstico e aumentam o risco de mau prognóstico incluem idade mais jovem de início, gravidade e duração, envolvimento ungueal, história familiar, ofíase (perda de cabelo posterior e lateral do couro cabeludo), atopia e doenças autoimunes concomitantes. 13,14,16 As comorbidades observadas com AA incluem atopia (rinite alérgica, asma, eczema), dermatite de contato, distúrbios de saúde mental (ansiedade e depressão mais comuns), hiperlipidemia, hipertensão, anemia, doença do refluxo gastroesofágico, doença da tireoide, diabetes mellitus, doença do intestino irritável, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, psoríase/artrite psoriática e vitiligo. 8h20
Tratamento
Atualmente, não existe cura para AA. As decisões sobre tratar ou não e o tipo de tratamento são muitas vezes orientadas pela gravidade, idade, risco versus benefício e preferência do paciente. Embora atualmente não haja definição de gravidade da doença, os parâmetros >50% (grave) ou <50% (limitada, irregular) de perda de cabelo no couro cabeludo são frequentemente usados. 21,22 As opções não farmacológicas incluem camuflagem com postiços, como perucas, perucas, meias-perucas e cascatas. Extensões de cabelo, tranças, acréscimos de cabelo, pós corretivos, fibras para engrossar o cabelo e produtos de modelagem também podem ser usados. As opções semipermanentes incluem micropigmentação do couro cabeludo e a tatuagem é uma opção permanente. 23
Este artigo se concentrará nas opções de farmacoterapia para AA do couro cabeludo. As opções farmacológicas incluem terapias tópicas e sistêmicas. Corticosteroides, imunoterapia de contato, minoxidil, antralina, ciclosporina, metotrexato, azatioprina e sulfassalazina foram estudados para AA e, mais recentemente, inibidores da Janus quinase (JAK) foram aprovados. Há uma escassez de literatura robusta que apoie o uso de intervenções farmacológicas para o tratamento da AA. No entanto, uma meta-análise de 2023 descobriu que os inibidores de JAK, como o baricitinib, foram eficazes em alcançar ≥75% de crescimento capilar a curto e longo prazo em comparação com o placebo, mas a eficácia de outros tratamentos não era clara. 24
Corticosteróides
Os corticosteróides agem suprimindo os ataques mediados por células T aos folículos capilares. 25 As opções de terapia incluem corticosteróides intralesionais, tópicos e sistêmicos, que são discutidos abaixo.
Corticosteroides intralesionais: Esta opção é a base da terapia para AA limitada. Acetonido de triancinolona 2,5 mg/mL a 10 mg/mL em um volume de 0,1 mL pode ser injetado na derme e/ou subcutâneo de cada área de couro cabeludo AA, com dosagem total máxima de 10 mg a 20 mg por sessão. As injeções devem ser separadas por 1 cm. Prevê-se que ocorra crescimento de tufos de cabelo de cerca de 0,5 cm de diâmetro e melhora clínica dentro de 2 a 6 semanas. 21,26,27 As sessões não devem ocorrer mais do que a cada 4 a 6 semanas e o tratamento deve ser interrompido assim que o crescimento estiver completo (ou após 6 meses se não houver resposta). Os possíveis efeitos colaterais incluem pequeno desconforto, atrofia do couro cabeludo e hipopigmentação. 21,22,26,27 Estudos que avaliam a eficácia da corticoterapia intralesional indicam que até 62% dos pacientes atingirão o crescimento do cabelo; no entanto, muitos estudos foram pequenos e de curta duração. 16,21,22,25,26,28
Corticosteróides tópicos: A terapia tópica do couro cabeludo com corticosteróides potentes ou ultrapotentes uma vez ao dia pode alcançar o crescimento do cabelo em 6 semanas a 3 meses em 30% a 57% dos pacientes. 16.21 Os corticosteróides tópicos devem ser considerados em pacientes que não toleram corticosteróides intralesionais e são considerados terapia de primeira linha em crianças com idade ≤12 anos. 22.27 As áreas de barba e cílios devem ser evitadas devido a preocupações com a atrofia da pele. 22.27 Os efeitos colaterais incluem foliculite, telangiectasia, atrofia local e rara supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 21,22
Um estudo de superioridade unicêntrico, randomizado, cego, de dois braços e de grupos paralelos foi conduzido em 42 crianças de 2 a 16 anos com AA afetando ≥10% da área de superfície do couro cabeludo que foram tratadas com propionato de clobetasol 0,05% creme ou hidrocortisona 1 % creme. 29 Comparado com o creme de hidrocortisona, o propionato de clobetasol demonstrou uma diminuição estatisticamente significativa na área de perda de cabelo ( P <0,001) às 12, 18 e 24 semanas, quando aplicado duas vezes ao dia durante dois ciclos de 6 semanas com/6 semanas sem. Às 24 semanas, 85% do grupo do clobetasol versus 33,3% do grupo da hidrocortisona alcançaram pelo menos 50% de redução na área superficial da perda de cabelo. 29 Em um pequeno estudo de grupos paralelos, cego para o investigador, com 61 adultos com perda de cabelo <26%, foi avaliada a taxa de crescimento capilar com espuma de valerato de betametasona versus loção de dipropionato de betametasona aplicada duas vezes ao dia durante 12 semanas. 30 A taxa de crescimento do cabelo foi baseada na pontuação de novo crescimento, com um intervalo de 0 (<10% de novo crescimento) a 4 (>75% de novo crescimento). A taxa de crescimento foi de 3,1 ± 1,5 e 1,8 ± 1,6 para espuma e loção, respectivamente ( P <0,01). 30
Corticosteroides Sistêmicos: Os corticosteróides sistêmicos são normalmente reservados para AA grave com base em preocupações relacionadas aos efeitos colaterais de longo prazo e às altas taxas de recidiva após a interrupção da terapia. 21,22,27 A administração diária é ideal, sendo preferida prednisona ou prednisolona. 27 A maioria dos estudos que investigam a eficácia e segurança dos corticosteróides orais no tratamento da AA são pequenos e fornecem dados insuficientes. Estudos conduzidos para examinar o uso de corticoterapia oral ou intravenosa pulsada com prednisolona, metilprednisolona e dexametasona demonstraram crescimento capilar novo, mas o tamanho das amostras foi pequeno. 21,22,31-35
Inibidores AS
Os inibidores de JAK estão entre as mais novas terapias para AA. Os agentes orais baricitinibe (Olumiant) e ritlecitinibe (Litfulo), que foram aprovados para tratamento de AA em 2022 e 2023, respectivamente, estão resumidos em MESA 2. 36,37 Os inibidores de JAK modulam a resposta imunomediada que causa queda de cabelo. Os inibidores de JAK bloqueiam a via de sinalização regulatória induzida por citocinas, ativando transdutores de sinal e ativadores de transcrição ao inibir a fosforilação de JAK. Esta inibição bloqueia o IFN-gama e múltiplas citocinas (IL-2, -4, -7, -9, -15, -21 e -23) e inibe a produção de células T auxiliares inflamatórias, estimulando o crescimento do cabelo. Além disso, as células-tronco do folículo capilar são ativadas, restaurando o estado anágeno. 36-38
Baricitinibe: Os efeitos inibitórios do baricitinibe são específicos para JAK1, JAK2, JAK 3 e tirosina quinase (TYK) 2, com menor efeito inibitório para JAK3. 36 A porção de fase II do BRAVE-AA1, um estudo randomizado e controlado por placebo de baricitinibe em pacientes com perda de cabelo ≥50% no couro cabeludo (N = 110), descobriu que doses de baricitinibe de 2 mg e 4 mg foram eficazes em atingir uma gravidade de Pontuação do Alopecia Tool (SALT) ≤20 em comparação com placebo. 39 As pontuações SALT compreendem uma faixa de 0 (sem perda de cabelo no couro cabeludo) a 100 (perda completa de cabelo no couro cabeludo). 39 Os ensaios subseqüentes BRAVE-AA1 (porção de fase III) e fase III BRAVE-AA2 randomizados e controlados por placebo avaliaram a eficácia do baricitinibe no tratamento de AA grave em pacientes adultos (N = 654 e N = 546, respectivamente) com pontuações SALT ≥50 e um episódio atual de AA com duração de 6 meses a 8 anos, sem melhora espontânea nos 6 meses anteriores. 40 Na semana 36, a proporção de pacientes com pontuação SALT ≤20 foi de 35,9% a 38,8% com baricitinibe 4 mg, 19,4% a 22,8% com baricitinibe 2 mg e 2,2% a 6,2% com placebo. A mudança em pontos percentuais entre cada dose e o placebo foi estatisticamente significativa ( P <0,001). 40
Ritlecitinibe: Este medicamento inibe o JAK3 e o TYK expresso na família das quinases do carcinoma hepatocelular. 37 A eficácia do ritlecitinibe no tratamento da AA foi avaliada no ALLEGRO, um ensaio multicêntrico de fase IIb/III, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de 48 semanas, envolvendo 718 pacientes com idade ≥12 anos com perda de cabelo no couro cabeludo ≥50%. . 41,42 Foram utilizados sete regimes de tratamento. Verificou-se que todos os grupos de dosagem de ritlecitinib tinham uma probabilidade mais elevada (14%-31%) de atingir pontuações SALT ≤20 versus placebo (2%). 41,42 Uma análise post hoc do ensaio ALLEGRO revelou que o ritlecitinib foi eficaz independentemente do perfil de perda de cabelo (apresentação e localização). 43
Efeitos adversos: Os efeitos adversos mais comuns relatados em ensaios clínicos de baricitinibe e ritlecitinibe incluem infecção respiratória superior, dor de cabeça, acne e nasofaringite. Foram identificados casos de creatinina fosfoquinase elevada, tipicamente com doses mais elevadas. 36,37,39-42 Uma análise de segurança de longo prazo de 1.303 indivíduos (mediana de 532 dias de exposição) nos ensaios BRAVE-AA1 (ambas as fases) e BRAVE-AA2 revelou que infecções como herpes zoster (n = 34), nasofaringite (n = 85) e infecção do trato respiratório superior (n = 129) foram mais comuns, e os investigadores concluíram que o perfil de segurança do baricitinibe na AA era consistente com seu perfil de segurança geral. 44
Minoxidil tópico
O minoxidil atua promovendo o crescimento do cabelo, em vez de mediar uma resposta imunológica ou inflamatória. Os estudos que avaliaram o minoxidil tópico na AA foram limitados em tamanho, com muitos tendo ≤60 pacientes e resultados conflitantes em relação à eficácia. O minoxidil tópico pode ser aplicado em conjunto com outros agentes ou usado como monoterapia e pode exercer uma resposta dose-dependente na AA limitada. 22,26,27,45,46
Antralina
A antralina, um irritante do couro cabeludo que cria dermatite de contato irritante no couro cabeludo, tem sido usada há várias décadas para tratar AA. A antralina demonstrou ser eficaz na produção de novo crescimento do cabelo, mas os estudos foram limitados e de tamanho pequeno. 21.26 Nenhum consenso sobre o uso de antralina foi alcançado pelo Consenso de Especialistas em Alopecia Areata (estudo ACE). 27 Antralina 0,5% a 2% pode ser aplicada no couro cabeludo por 10 a 30 minutos diariamente, depois enxaguada com água morna e o couro cabeludo lavado com shampoo. O tempo de contato pode ser aumentado em 10 minutos a cada 2 semanas até que a dermatite seja atingida ou 1 hora seja atingida. 21,22 Os efeitos colaterais incluem irritação do couro cabeludo, eritema e descamação (reação desejada). A antralina pode manchar tecidos, cabelos e pele. 21,22,26
Imunoterapia de contato
O mecanismo de ação pelo qual o éster dibutílico do ácido esquárico (SADBE) e a difenilciclopropenona (DPCP) afetam o crescimento do cabelo é desconhecido. Postula-se que estes compostos modulam a resposta imune, afetando o infiltrado inflamatório do folículo piloso. Outras teorias são que induz a apoptose de linfócitos e/ou exerce um efeito no tipo e função dos linfócitos no infiltrado inflamatório. 16,21,22,26 O estudo ACE não abordou o uso de imunoterapia de contato. 27 As taxas de resposta relatadas variam amplamente (9%-87%). 16,21,26
A imunoterapia de contato pode ser usada em pacientes com perda de cabelo ≥50% no couro cabeludo ou AA refratária. A imunoterapia de contato cria uma dermatite alérgica ou irritante leve que dura de 36 a 48 horas. A sensibilização com DPCP ou SABDE começa com a aplicação de uma solução a 2% numa pequena área. Duas semanas depois, aplica-se uma dose de 0,001% nas áreas afetadas do couro cabeludo que podem ser enxaguadas em 24 a 48 horas (DPCP) ou 24 horas (SABDE). A dose é então titulada de acordo com a resposta em incrementos semanais. 21h27
Imunossupressores orais
Metotrexato, ciclosporina, azatioprina e sulfassalazina podem ter um papel na AA refratária. No entanto, devido à possibilidade de efeitos secundários significativos, potenciais toxicidades e dados limitados sobre a eficácia, o uso destes medicamentos é limitado e é necessária uma monitorização rigorosa. 21,26,27
CONCLUSÃO
Existem muitas opções de farmacoterapia para AA. No entanto, a maioria dos estudos que demonstram eficácia são limitados e de pequena dimensão, com resultados variáveis. Os inibidores de JAK recentemente aprovados, baricitinib e ritlecitinib, mostram-se promissores para o tratamento. A seleção de medicamentos deve ser baseada na preferência do paciente, na gravidade e localização da AA, no risco versus benefício do uso do medicamento e na eficácia potencial. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel no manejo da AA, participando na otimização e seleção de medicamentos, avaliando regimes para possíveis interações medicamentosas ou medicamentosas, monitorando valores laboratoriais e auxiliando nos parâmetros de dosagem. Os farmacêuticos também podem recomendar opções não farmacológicas e aconselhar os pacientes sobre o uso adequado de medicamentos.
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