O que significa 'fora da rede'?

Saúde da empresa definida

Você vai para uma consulta de rotina em um novo médico e - BAM! Você é atingido com uma conta maior do que o esperado, mesmo com sua cobertura de seguro saúde. Você descobre que esse preço alto é porque o provedor de saúde que você usou está fora da rede. Mas o que isso significa? Vamos descobrir!

O que significa fora da rede?

Fora da rede descreve um médico, hospital ou estabelecimento de saúde que não faz parte da rede de prestadores de sua seguradora de saúde. Isso significa que o seu seguro não negociou previamente uma taxa de rede com esse médico, hospital ou instalação, e será cobrado de você uma porcentagem maior da conta médica total ou da conta inteira, dependendo do seu plano de saúde específico.

Todos os planos de saúde administrados possuem uma rede, incluindo Medicaid e Medicare .

Outro golpe de usar um provedor fora da rede é que normalmente esses custos não são aplicados à sua franquia se o seu plano não cobrir os custos fora da rede. Eles também não contarão para o seu máximo out-of-pocket.

Vamos decompô-lo ao comparar fora da rede com dentro da rede.

Dentro da rede vs. fora da rede

Quando você se inscreve em um plano de saúde, a seguradora fornece uma lista de médicos, hospitais e unidades de saúde que são Na rede . Visitar prestadores de serviços de saúde dentro da rede significará taxas mais baixas, conforme a seguradora e o provedor negociaram as taxas. A menos que sua seguradora ofereça um benefício generoso fora da rede, visitar provedores fora da rede significará que suas despesas médicas aumentarão, pois sua seguradora cobrirá menos ou nada.

Por exemplo, você vai ao médico porque seus seios da face doem. Ela dá uma olhada e recomenda que você consulte um especialista. O custo total dessa ida ao médico é de $ 100. Como ela está na rede, um desconto é aplicado à conta total, já que seu seguro pré-negociou uma taxa com esse médico. Digamos que o total com desconto agora seja US $ 80. Você pode ser responsável pelo restante da conta, dependendo do seu cosseguro e copagamento.

No entanto, depois de fazer algumas pesquisas, você percebe que o especialista convenientemente localizado que você precisa consultar está fora da rede. Você decide correr o risco e marcar uma consulta. Algumas semanas após a visita, você recebe uma conta de $ 250. Uma vez que esse especialista não estava dentro da rede, nenhum desconto é aplicado à conta médica total e sua seguradora cobre menos ou, pior, nada, já que o provedor estava fora da rede e co-pagamentos e cosseguro não Aplique.

Para ver comparações de custos dentro e fora da rede em sua área, esta calculadora pode ajudar. Freqüentemente, é melhor usar um provedor de serviços de saúde dentro da rede, se possível, pois os custos serão mais baixos.

Também é importante notar que normalmente existem diferenças de custo entre planos de seguro saúde ao lidar com taxas dentro e fora da rede.

• PPO significa Organização de Provedor Preferencial. Esses tipos de planos geralmente oferecem benefícios fora da rede, embora não sejam tão bons quanto os benefícios dentro da rede. A seguradora ajudará a pagar uma parte da conta e você provavelmente pagará uma parte maior do cosseguro.
• HMO é a abreviação de Health Maintenance Organization. Esses tipos de planos normalmente não oferecem quaisquer benefícios fora da rede - o que significa que você terá que cobrir todos os custos fora da rede fora do bolso.
• EPO (ou Organização de provedor exclusivo) é um tipo de plano de saúde que cobre apenas serviços dentro da rede (exceto em uma emergência).
• POS (também conhecido como Ponto de Serviço) é um plano que exige que os segurados obtenham uma referência de seu médico de atenção primária para ver um especialista. Você economizará dinheiro usando provedores dentro da rede, mas ao contrário de um HMO, você pode receber atendimento de um provedor fora da rede.

Outra exceção aos custos dentro da rede vs. fora da rede são os serviços de emergência. As seguradoras não podem penalizá-lo com copagamentos e cosseguro maiores se você precisar de atendimento de emergência de um hospital fora da rede. Você também não é obrigado a obter pré-aprovação para serviços de pronto-socorro para médicos e hospitais fora da rede. No entanto, se a sala de emergência fora da rede não tiver um contrato com a seguradora, ela não é obrigada a aceitar seu pagamento como pagamento integral. Se eles pagarem um valor menor do que as contas do pronto-socorro fora da rede, o pronto-socorro pode enviar ao consumidor uma conta de saldo referente ao valor não pago.

O que eu faço se meu médico estiver fora da rede?

Digamos que você tenha visitado a mesma ginecologista por 10 anos, mas depois de começar um novo emprego e mudar seu seguro, ela se torna uma prestadora fora da rede. Você pode não conseguir mais visitá-la porque não pode arcar com os custos extras de saúde.

É mais provável que seja mais barato mudar para um médico que esteja na rede. No entanto, se você não quiser deixar seu médico atual, converse com ele para ver se há alguma opção. Alguns médicos permitem que os pacientes paguem o preço à vista, que pode ser mais barato do que o que as seguradoras oferecem em comparação com os preços fora da rede, mas não conta para a franquia máxima ou desembolso direto.

Você também pode pedir à sua seguradora de saúde uma extensão da lacuna da rede, onde o seu seguro cobrirá o médico como se ele estivesse na rede. No entanto, normalmente só são concedidos em circunstâncias especiais, como nenhum outro médico dessa especialidade nessa área, pois isso perde o dinheiro das seguradoras de saúde.

Alternativas fora da rede

Os benefícios de cuidados fora da rede são caros. Em alguns casos, pode ser melhor procurar um novo plano de seguro com melhor cobertura na rede durante inscrições abertas ou um período de inscrição especial para eventos importantes da vida.

Uma das maneiras mais fáceis de reduzir as despesas de saúde é usar o SingleCare para subsidiar os custos da medicação enquanto você estiver com seguro insuficiente. Basta pesquisar o seu medicamento e encontrar o preços mais baratos disponíveis , com ou sem seguro.